Abstrakti
esittelemme tapauksen 16-vuotiaasta tytöstä, joka kärsi toistuvista pyörtymisistä ja tajunnan menetyksistä, jotka saattoivat aiheutua venytysoperaatiosta, johon kuului hengityksen pidättäminen ja niskan vääntyminen. Kirjallisuuskatsauksessa käsitellään muita tapauksia, joissa esiintyy niin sanottua” venyvää pyörtymistä”, joka näyttää olevan harvinainen refleksi-pyörtymisen muoto, joka vaikuttaa nuoruusiässä oleviin potilaisiin.
1. Tapaushistoria
16-vuotias naisopiskelija, jolla oli seitsemän edellisen viikon aikana äkillistä romahdusta, johon liittyi kolmesta kahdeksaan sekuntia kestänyt lyhyt tajunnan menetys. Iskut tapahtuivat pian aamulla heräämisen jälkeen ja aina seisaaltaan. Perheenjäsenet kuvailivat hänen ulkonäköään kauttaaltaan kalpeaksi. Hänen ei kuitenkaan nähty tekevän ylimääräisiä rytmisiä liikkeitä, muuttavan hengitystapojaan, hikoilevan huomattavasti, purevan kieltään tai muuttuvan pidätyskyvyttömäksi. Hän suunnisti sen jälkeen nopeasti, mutta ei muistanut itse romahduskautta. Hänellä ei ollut merkittävää aiempaa sairaushistoriaa, mukaan lukien hypermobiliteettisyndrooma, hänellä ei ollut säännöllisiä lääkkeitä, eikä kukaan hänen sukulaisistaan ollut sairastunut. Sydän-ja verisuoni -, hengitys-ja vatsajärjestelmien yleinen tutkimus oli normaali: säännöllinen pulssi oli 80 lyöntiä minuutissa, selällään oleva verenpaine 110/70 mmHg eikä asentoa pudonnut 3 minuutin seisomisen jälkeen. Rutiiniverikokeet olivat normaalit, mukaan lukien verensokerin paastoarvot 5 mmol/l. Sydänsähkökäyrä osoitti normaalin sinusrytmin, virtsanäyte ei ollut havaittavissa, ja rutiininomainen rintakehän röntgenkuvaus osoitti selvät keuhkokentät ja normaalin sydämen ääriviivat. Tarkemmissa kuulusteluissa kävi ilmi, että jokaista episodia edelsi haukotus-venytysyritys, jossa haukotukseen liittyi samanaikaisesti molempien käsivarsien koukistus, sieppaus ja ulkoinen pyöritys, kaulan ojennus sivusuuntaisella pyörimisellä ja takaruumiin kaartuminen taaksepäin hyperlordoosissa. Tajunnan menetys seuraisi sitten kolmesta neljään sekuntia ja episodi etenisi kuten edellä. Ilmiö saattoi siten toistua vapaaehtoisesti, joskin haukotus ilman venyttelyä ei riittänyt aiheuttamaan hänen romahduksiaan.
2. Keskustelu
venytyksen aiheuttama pyörtyminen on nuorilla tunnustettu, mutta harvoin raportoitu ilmiö. Kirjailijoiden tietojen mukaan kirjallisuudessa on kuvattu vain kolmetoista muuta tapausta, ja näistä suurin osa on ollut nuoria miehiä . Tarkka patofysiologia on kuitenkin epäselvä, ja on ehdotettu sekä suoraa (nikama) valtimoiden puristusta että refleksimekanismeja.
tyypillisen” venytyksen”, joka käsittää selän ylijännityksen, hartiakaappauksen ja niskan ojennuksen, on pitkään katsottu sisältävän jännitysvaiheen suljettua glottista (tai Valsalva-liikettä) vastaan. Sharpey-Schafer tunnusti jo vuonna 1965, että tällainen poseeraus ”nuorissa miehissä, jotka nousevat sängystä, seisovat varpaillaan ja pitkittävät haukotusta” voi aiheuttaa tajunnan menetyksen . On kuitenkin syytä huomata ehdotus, että haukotus-venytys-manööveri ei välttämättä sisällä tyypillistä Valsalva-kantaa, koska haukotuksen hidas maksimaalinen viritys ja vanhentuminen ovat suhteellisen hallitsevia . Kuitenkin potilaat, joilla on puhtaasti venyttelyn aiheuttama pyörtyminen, ns .venytys-pyörtyminen nuoruusiässä (SSA), ovat kuvailleet pyörryttävyyden tunteita, näön hämärtymistä, takaraivon päänsärkyä, depersonalisaatiota ja jopa déjà vu-tunnetta, jonka venytys aiheutti sekunneissa jopa ilman haukottelua ja edeltäen suoraa tajunnan menetystä. Joissakin tapauksissa, nämä” presyncopal ” oireet on lopetettu ja romahdus vältetään, palauttamalla eteenpäin kaulan koukistus . Lisäksi useilla potilailla on havaittu satunnaisia pään ja yläraajojen lihasnykäyksiä joko ennen maahan putoamista tai sen aikana, ja yksi potilas on kärsinyt vain lyhyitä jaksoja tietoisuuden muutoksesta eikä suorasta tajunnan menetyksestä, joka on johtanut pitkään, mutta tuloksettomaan, epilepsialääkitykseen . Pelekanosin ja kollegoiden laatimassa tapaussarjassa todettiin, että pelkkä Valsalva-toimenpide ei riittänyt aiheuttamaan potilaiden pyörtymistä , mikä on vahvistettu myöhemmissä tapauksissa, ja että vaadittiin samanaikaista pään liikakasvua . Itse asiassa ensin oletettiin, että tämä poseeraus aiheutti kohdunkaulan takaosan vääntymistä ja sen jälkeen nikamavaltimoiden verenkierron tukkeutumista, mikä aiheutti nikamasilaarista iskemiaa.
Sturzenegger ja kollegat raportoivat kahdesta UROSTAPAUKSESTA SSA ja käyttivät ohimoluun ”ikkunan” ylittävää Doppler-ultraääntä seuratakseen veren virtausta heidän takimmaisissa aivovaltimoissaan (PCAS), kun he valitsivat pään liikkeitä samanaikaisesti käsivarsien koukistumisen ja olkapään hyperabduktion kanssa. Vain kaulan ojentamisen ja käsivarren ojentamisen yhdistelmän havaittiin nopeuttavan merkittävästi vähentynyttä verenvirtausta, ja presyncopal-oireita raportoitiin noin 4 sekuntia myöhemmin . Ohimenevä reaktiivinen hyperemia havaittiin sitten noin 15 sekunnin kuluttua pään palauttamisesta neutraaliin etuasentoon. Näiden potilaiden lähtötilanteen kuvantamistestit, mukaan lukien aivojen ja kaularangan magneettikuvaus, kohdunkaulan röntgenkuvat, ekstrasraniaalinen Doppler-ultraääni ja neljän verisuonikatetrin angiografia, olivat normaalit. Venyttelyaskelten uusintayritykset varjoainekuvauksessa olivat teknisesti vaikeita ja niistä luovuttiin. Mazzuca ja Thomas kuvasivat myöhemmin miehen, joka valitti joko visuaalisista välähdyksistä tai luhistumisista, joita edelsi venyminen, ja jolle he altistivat samat edellä mainitut pään ja käsivarren yhdistelmät. Hän kertoi näkyneensä välähdyksiä viiden sekunnin sisällä niskan ylijännityksestä ja käsivarren sieppauksesta / ojennuksesta. Transkraniaalisella dopplerilla todettiin myös alentunut veren virtaus PCAs: n sisällä sekä reaktiivinen hyperemia ja takykardia 15 sekunnin kuluttua neutraalin pään asennon palauttamisesta. Näiden jaksojen aikana tehtiin myös elektroenkefalografiaa ja elektrokardiografiaa: venytyksen aikana havaittiin alhaista amplitudia QRS-komplekseja, jotka sopivat Valsalvan toimenpiteeseen, ja EEG-rytmien hidastuminen theta-alueelle tapahtui samaan aikaan hänen oireidensa kanssa 5 sekuntia myöhemmin. Jos tajunnan menetys seurasi, niin aiemmin ja selvemmin hidastuminen EEG osaksi delta-alue nähtiin vain kaksi sekuntia venytyksen jälkeen, ja nämä kuviot ovat yhdenmukaisia epäspesifinen delta/theta hidastuminen kirjataan muualla aikana kallistus taulukon aiheuttama pyörtyminen jaksot, jotka todennäköisesti heijastavat laajaa aivojen toimintahäiriö. Sykettä ei tänä aikana kommentoida, eikä valtimonsisäistä verenpaineanalyysiä tehty. Aivojen magneettikuvaus, ekstrasraniaalinen Doppler-ultraääni, EKG, aivosähkökäyrä (herääminen ja uni) ja kallistuspöytätestit olivat kaikki normaalit. Normaali oli myös heidän reaktionsa kaulavaltimon poskiontelohierontaan, mikä viittaisi siihen, että pään kääntö ei itsessään stimuloinut mekaanisesti yliherkkää kaulavaltimon baroreseptoria. Joka tapauksessa vähentynyt verenkierto selkärankaisten verenkierrossa yksin nuorilla potilailla, joilla on normaalit kallonsisäiset alukset, muuten ei välttämättä saosteta tajunnan menetystä ja merkitsee maailmanlaajuisempaa aivojen hypoperfuusiota.
väite, jonka mukaan SSA johtui pelkästään posteriorisen verenkierron toimintahäiriöstä, kyseenalaistettiin sen jälkeen, kun julkaistiin uusia tapauksia, joissa kolmelle potilaalle kirjattiin EEG-videomittaus, valtimonsisäinen verenpaineen mittaus ja keskimmäisen aivovaltimon transkraniaalinen Doppler (MCA) – virtaus . Venytyksen loppupuolella, mutta ei yksittäistä Valsalvaa, sinustakykardiaa havaittiin toistuvasti, ja siihen liittyi systeeminen hypotensio ja MCA: n diastolinen virtauksen pysähtyminen. Kaksi potilaista menetti täysin tajuntansa ja kolmas menetti tajuntansa, ja EEG osoitti samanaikaisesti kaikilla yleistyneitä hitaita aaltoja. Siksi ehdotettiin, että SSA on ainutlaatuinen reflektisen pyörtymisen muoto, johon liittyy takykardia ja systeeminen hypotensio, toisin kuin vasovagaalinen pyörtyminen ja kaulavaltimon sinusyliherkkyys, jossa hypotensioon liittyy bradykardia.
yhteenvetona voidaan todeta, että venytys-pyörtymisen todellista esiintyvyyttä ei tunneta, mutta ilmoitettujen tapausten esiintyvyys nuorilla saattaa viitata siihen, että kyseessä on vain nuorilla esiintyvä ilmiö. Potilaat voivat siis esittää romahduskohtauksineen yleislääkäreille, ensiapuosastoille ja sekä lasten että aikuisten neurologisille yksiköille. Lukuun ottamatta yhtä tapausta , jossa verenpainevasteet olivat epänormaaleja Valsalva-toimenpiteen aikana (vaikka ne eivät riittäneetkään aiheuttamaan pyörtymistä yksinään), neurologisten ja sydäntutkimusten sarja kohtausten välillä on suurelta osin merkityksetön . Ero ajallisista kohtauksista voi olla hankala, jos syntyy muuntuneita tajunnantiloja, kuten eräässä edellä mainitussa tapauksessa todettiin, mutta ”iktaalisessa” EEG: ssä ei näkynyt epileptistä aktiivisuutta . Avain, kuten aina, on historiassa, jossa jokaista jaksoa edeltää, joskus tahallaan, venyttely. Kun potilasta neuvottiin välttämään provosointia, hänen muistikatkoksensa lakkasivat.
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.
kirjailijoiden osuus
Andrew W. Barritt suoritti kirjallisuuden haun ja katselmuksen ja laati tutkielman. Bridget MacDonald johti kliinisen tapauksen hallintaa ja antoi kriittisen arvion paperista toimitettavaksi.