diffuusi alveolaarinen verenvuoto (DAH) on hengenvaarallinen sairaus, jolle on kliinisesti ominaista hemoptyysi, laskeva hematokriitti, diffuusi keuhkoinfiltraatit ja hypokseeminen hengitysvajaus. DAH olisi pidettävä lääketieteellinen hätätapaus, koska sairastuvuus ja kuolleisuus liittyy epäonnistuminen hoitaa häiriö nopeasti. Dah: n hoito vaihtelee tukihoidosta ja rikkoneiden lääkkeiden lopettamisesta suuriannoksisiin steroideihin, immunosuppressiivisiin lääkkeisiin ja plasmafereeseihin.
luokitus:
DAH voidaan jakaa karkeasti neljään pääryhmään
-
immuuni (vaskuliitti, sidekudossairaus)
-
kongestiivinen sydämen vajaatoiminta (systolinen / diastolinen, läppävika)
-
sekalaiset (infektio, trauma, hyytymishäiriö, syöpä, huumeet)
-
idiopaattinen
DAH liittyy useisiin kliinisiin kokonaisuuksiin. Keuhkojen munuaisoireet, sidekudossairaudet ja lääkkeet muodostavat suurimman osan dah: n tapauksista. Verenvuoto on peräisin keuhkojen mikrovaskulaarisuudesta eikä keuhkoputken verenkierrosta tai parenkyymisistä poikkeavuuksista. DAH on clinico-patologinen oireyhtymä ominaista intra-alveolaarinen kertyminen punasolujen, joka on peräisin interstitiaalinen kapillaareja (prekapillaarinen arteriolit, alveolaarinen kapillaareja, tai post kapillaari venules). Retrospektiivinen tarkastelu 34 tapauksissa DAH paljasti lähes kolmasosa tapauksista johtui granulomatoosi polyangiitti (aiemmin kutsutaan Wegener granulomatoosi).
Oletko varma, että potilaalla on diffuusi alveolaarinen verenvuoto? Mitä sinun pitäisi odottaa löytäväsi?
vaikka hemoptyysiä pidetään dah: n kardinaalimerkkinä, se saattaa puuttua jopa 33 prosentilta kaikista potilaista; siksi hemoptyysin puuttuminen ei sulje pois DAH: ta. Hemoptyysi voi olla dramaattinen tapahtuma tai se voi kehittyä päivien tai viikkojen kuluessa. Oireet DAH, muut kuin hemoptyysi, yleensä ei-spesifinen; ne voivat sisältää, mutta eivät rajoitu kuume, rintakipu, yskä, ja hengenahdistus. Tutkimuksen tulokset voivat sisältää tutkimuksia koskevia sääntöjä ja hengitysvajausta.
on suoritettava yksityiskohtainen historia ja fyysinen tutkimus, joka sisältää kysymykset sidekudossairauksista, HIV-tilasta, lääkealtistuksista, työperäisestä altistuksesta ja sydänhistoriasta.
diagnoosin kulmakivi on monitahoinen lähestymistapa, johon liittyy:
-
historia ja fyysinen
-
laboratoriot
-
kuvantamistutkimukset
-
ei-invasiiviset keuhkodiagnostiset tutkimukset
-
diagnostiset menettelyt
on tärkeää selvittää syy DAH, koska lähes kaikki tapaukset, lukuun ottamatta niitä, jotka liittyvät ylivoimainen diffuusi alveolaarinen vaurioita, ovat mahdollisesti palautuvia. Hoito kohdistuu taustalla olevaan etiologiaan ja sisältää tyypillisesti kortikosteroideja, plasman totaalivaihtoa ja immunosuppressiivista hoitoa.
varokaa: on muitakin sairauksia, jotka voivat jäljitellä diffuusia alveolaarista verenvuotoa:
mikä tahansa häiriö, joka voi johtaa kuvantamisen yhteydessä lasimuutoksiin ja hypoksiaan, voi näyttää samanlaiselta kuin alveolaarinen verenvuoto. Näitä ovat tulehdussairaudet, ILD, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta, keuhkokuume, vaskuliitti, eosinofiiliset oireyhtymät, tartuntataudit.
miten ja / tai miksi potilaalle kehittyi diffuusi alveolaarinen verenvuoto?
yhteistä kaikille DAH: n aiheuttajille on alveolaarisen kapillaarikerroksen kellarikalvon vaurio, joka mahdollistaa punasolujen kertymisen alveolaariseen tilaan. Kuitenkin vahinkoa kellarin kalvo on ainutlaatuinen erityinen systeeminen sairaus, joka taustalla DAH, ja joissakin tapauksissa vamman mekanismi on tuntematon (katso taulukko I).
taulukko I.
vahingon mekanismi DAH: ssa
taulukko II.
Dah: n etiologiaan perustuvat yleiset hoitostrategiat
taulukko III.
steroideja säästävä immunosuppressiivinen hoito dah toissijainen keuhkojen capillaritis
Kuva 1.
rintakehän röntgenkuvaus ja CT-kuvaus, jotka kuvaavat dah: n alveolaarista täyttöprosessia
mitkä yksilöt ovat suurin riski kehittää diffuusi alveolaarinen verenvuoto?
ylivoimaisesti suurin dah: n kehittymisen riskitekijä on vakiintunut diagnoosi systeemisestä vaskuliitista (ANCA: han liittyvä granulomatoottinen vaskuliitti, anti-GBM-tauti, SLE jne.)
alveolaarinen verenvuoto voi olla granulomatoosin ilmentymä polyangiitin (GPA) kanssa noin 8%: lla tautia sairastavista potilaista. Se diagnosoidaan alle 2-4%: lla SLE-potilaista; kuolleisuus on kuitenkin lähes 50%. Dah: ta löytyy jopa 66 prosentilta ruumiinavaussarjan potilaista. Vain 5-10% Goodpasturen oireyhtymästä (anti-GBM-tauti) on esiintynyt pelkällä DAH: lla. Vaikka HIV: tä ja DAH: ta koskeva kirjallisuus on vähäistä, Kaposin sarkoomaa (KS) sairastavien HIV-potilaiden tapaussarjassa todettiin, että 75%: lla näistä potilaista oli alveolaarinen verenvuoto. Vaikutusta 12 kuukauden kuolleisuuteen ei havaittu.
muita tärkeitä dah: n kliinisiä syitä, jotka eivät ole vaskuliittisia, ovat infektio, ARDS, antikoagulanttien käyttö supra-terapeuttiseen vuotoaikaan sekä IIb/IIIA-lääkkeiden käyttö perkutaanisen toimenpiteen jälkeen. DAH hematopoieettisen kantasolusiirron (HSCT) jälkeen on tuhoisa komplikaatio, joka kuljettaa yleistä kuolleisuutta 70-100%. Mediaaniaika elinsiirron jälkeen oli kahden arvion mukaan 21-23, 5 päivää.
ei ole olemassa prospektiivisia tutkimuksia, joissa arvioitaisiin DAH: n suhteellista esiintymistiheyttä. Epidemiologiset tutkimukset osoittavat, että autoimmuunisairauksien esiintyvyys ja esiintyvyys ovat lisääntymässä, primaarisen systeemisen vaskuliitin yleisyys on 90-257 miljoonaa ja esiintyvyyden arvioidaan olevan 10-20 miljoonaa euroa.
mitä laboratoriotutkimuksia sinun tulee tilata diagnoosin tekemiseksi ja miten tulkitset tuloksia?
selittämättömän hemoglobiiniarvon laskun hengitysvajauksen yhteydessä, johon liittyy diffuuseja infiltraatteja, pitäisi herättää epäilys DAH: sta. Dah: n etiologiaan tulisi kiinnittää lisätyötä: autoimmuuniserologiat (esim.Ana, dsDNA, ANCA, anti-GBM), hyytymistutkimukset ja perifeerisen veren preparaatti tulisi lähettää rutiininomaisesti. Mahdollisen keuhko-munuaisoireyhtymän toteamiseksi on tehtävä virtsa-analyysi mikroskooppitutkimuksella. Geenitestejä ei ole saatavilla vahvistamaan dah: n diagnoosia.
mitkä kuvantamistutkimukset auttavat diffuusin alveolaarisen verenvuodon diagnosoinnissa tai poissulkemisessa?
-
rintakehän röntgenkuva on epäspesifinen ja paljastaa alveolaarisen täyttöprosessin, joka voi olla hajanainen, fokaalinen tai hajanainen luonteeltaan. Rintakehän röntgenkuvaa voidaan käyttää myös taudin kliinisen kulun seuraamiseen.
-
rinta CT on tyypillisesti hajanainen ja usein kahdenvälisiä maahan lasi samentumia. CT: tä voidaan käyttää myös taudin laajuuden tarkentamiseen ja sen paikallistamiseen, missä bronkoalveolaarinen huuhtelu (Bal) tulisi suorittaa.
mitä ei-invasiivisia keuhkojen diagnostisia tutkimuksia on hyödyllistä tehdä tai sulkea pois diagnoosi diffuusi alveolaarinen verenvuoto?
Keuhkofunktiotestit (PFT) ovat harvoin indikoituja akuuttiympäristössä. Jos saadaan, lisääntynyt hiilidioksidin hajakapasiteetti (DLCO) pitäisi varoittaa lääkäriä keuhkorakkuloiden verenvuodon mahdollisuudesta. Keuhkojen toimintakokeet tulee tehdä dah: n paranemisen jälkeen, erityisesti potilailla, joilla on dah: n (ts.systeemisen vaskuliitin) uusiutumisriski.
Transthorasinen kaikukardiografia (tte) tulee suorittaa, jotta voidaan sulkea pois läppävian tai sydänlihaksen toimintahäiriön esiintyminen DAH: n aiheuttajana.
mitkä diagnostiset toimenpiteet auttavat diffuusin alveolaarisen verenvuodon diagnosoinnissa tai sen poissulkemisessa?
diagnoosi saadaan bronkoskopian jälkeen, kun bronkoalveolaarinen pesu (Bal) paljastaa asteittain verisempää nestettä tai lisää punasolujen määrää.
-
bronkoskooppi kiilataan osa-segmentaalinen bronkos proksimaalinen alueen osallistumista,ja kolme sarja aliquots 30-60 mL suolaliuosta tiputetaan ja vedetään. Jos BAL muuttuu asteittain enemmän hemorragiseksi, mikä viittaa alveolaariseen tai kapillaariseen alkuperään, dah: n diagnoosi vahvistetaan. Vaihtoehtoisesti, jos palautettu Bal-aspiraatti poistuu jokaisella määräosalla, verenvuoto ei vastaa DAH: ta. Hemosidereenipitoisten makrofagien esiintyminen Balissa (>20%) auttaa myös DAH: n havaitsemisessa. Bronkoalveolaarinen huuhteluneste tulee lähettää bakteeriviljelmille ja virusperäiselle PCR: lle, jotta voidaan sulkea pois diffuusin alveolaarisen vaurion infektiosyyt ja varmistaa, ettei infektiota esiinny tarvittaessa ennen suurta immunosuppressioannosta.
kirurgista keuhkobiopsiaa tulee harkita, jos potilaan kliininen historia tai serologinen tutkimus ei ole paljastunut tai tauti on hoitoresistentti. Transbronchiaaliset koepalat eivät riitä histopatologiseen diagnoosiin.
jos epäillään keuhko-munuaisoireyhtymää, tulee ottaa munuaisbiopsia, johon liittyy suora immunofluoresenssi, koska tällä toimenpiteellä sairastuvuus on vähäistä.
mistä patologisista / sytologisista / geneettisistä tutkimuksista on apua diffuusin alveolaarisen verenvuodon diagnosoinnissa tai poissulkemisessa?
DAH: lla on kolme histopatologista kuviota avoimessa keuhkobiopsiassa:
-
keuhkojen kapillariitti: neutrofiilinen tunkeutuminen alveolaarisen seinämän ja tuhoaminen kapillaari johtaa verenvuotoon alveolaarisiin säkkeihin.
-
mitäänsanomaton verenvuoto: verenvuoto ilman alveolaarista tuhoa tai tulehdusta.
-
diffuusi alveolaarinen vaurio: edematoottinen septa, mutta ei tulehdusta.
yleisin histopatologinen kuvio todettu aiheuttavan DAH on keuhkojen capillaritis, tyypillisesti asettaminen reumatologinen sairaus tai systeeminen vaskuliitti.
munuaisbiopsia keuhko-munuaisoireiden arvioimiseksi, jos se on aiheellista, ja muiden keuhkoverenvuotoon mahdollisesti liittyvien sairauksien poissulkemiseksi:
-
immunofluoresenssi voi osoittaa:
SLE: ”klusterit” immuunikompleksi
Anti-GBM: lineaarinen Laskeuma kellarikalvoissa
ANCA: Hon liittyvä granulomatoottinen vaskuliitti ja mikroskooppinen Polyangiitti: immuunikompleksi laskeuman puuttuminen
jos päätät, että potilaalla on diffuusi alveolaarinen verenvuoto, miten potilasta tulisi hallita?
hoidon tavoitteena on potilaan vakauttaminen, taudin etenemisen pysäyttäminen ja elinvaurioiden rajoittaminen. Hoito tulee kohdistaa perimmäinen syy dah (KS. Taulukko 2), yleisin on systeeminen vaskuliitti. Nopeasti etenevissä tai fulminanteissa empiirinen hoito on tarkoituksenmukaista.
Taulukko 1.
| keuhkojen Kapillariitti | mitäänsanomaton verenvuoto | diffuusi alveolaarinen vaurio |
| Sidekudossairaudet: sekamuotoinen sidekudossairaus Antiglomerulaarinen kellarikalvon vasta-ainetauti (Goodpasture ’ s) polymyosiitti primaarinen fosfolipidivasta – aineoireyhtymä nivelreuma systeeminen lupus erythematoosi (SLE) systeeminen skleroderma |
Sidekudossairaudet: Antiglomerulaarinen kellarikalvon vasta-ainetauti (Goodpasturen tauti) systeeminen lupus erythematoosi |
infektio: mikä tahansa ARDS: ään liittyvä virus |
| systeeminen vaskuliitti: ANCA-hoitoon liittyvä granulomatoottinen vaskuliitti (Wegenerin tauti) mikroskooppinen polyangiitti Behcetin oireyhtymä kryoglobulinemia Pauci-immuunikerästulehdus Henoch-Schoenlein purppura eristetty keuhkojen kapillariitti (Anca-positiivinen tai-negatiivinen) idiopaattinen glomerulonefriitti |
huumeet*: Anticoagulant therapy Platelet glycoprotein IIA/IIIB |
Drugs*: Amiodarone Cytotoxic agents Nitrofurantoin Penicillamine Propylthiouracil Sirolimus |
| Drugs*: Diphenylhydantoin Propylthiouracil Retinoic acid syndrome Other: Hematopoietic Stem Cell Transplant Acute lung transplant rejection Ulcerative Colitis Myasthenia gravis Leptosporosis |
Other: idiopaattinen keuhkoemosideroosi mitraalinen ahtauma Keuhkoveno-okklusiivinen sairaus subakuutti bakteeriendokardiitti Leptosporoosi obstruktiivinen uniapnea |
sidekudossairaus: polymyosiitti systeeminen lupus erthematoosi |
| muuta: Crack cocaine inhalation Hematopoietic stem cell transplant Radiation therapy ARDS (any cause) |
||
| Miscellaneous histologies | ||
| Pulmonary veno-occlusive disease | ||
| Lymphangioleiomyomatosis | ||
| Pulmonary capillary hemangiomatosis | ||
| Fibrillary glomerulonephritis | ||
| Metastatic renal cell karsinooma | ||
| Epitelioidi hemangioepiteliooma | ||
| Angiokarkooma | ||
| koriokarsinooma-oireyhtymä | ||
| * huumeet aiheuttavat usein DAH: ta. pneumotox.com on hakukone, jonka avulla lääkäri voi nopeasti määrittää, onko lääkkeen raportoitu aiheuttavan keuhkosairaus. |
Taulukko 2.
Acute Exacerbation of Interstitial Lung Disease
Diffuse alveolar damage on backdrop of the underlying ILD
Idiopathic pulmonary fibrosis, Connective-tissue-associated ILD
Acute Interstitial Pneumonitis
Organizing diffuse alveolar damage
Idiopathic (Hamman-Rich syndrome), collagen vascular disease, cytotoxic drugs, infections
Acute Eosinophilic Pneumonia
Eosinophilic infiltration and diffuse alveolar damage
Idiopathic, lääkkeet
akuutti Kryptogeenistä Organisoivaa pneumoniaa
Organisoivaa pneumoniaa
idiopaattista, kollageenista johtuvaa verisuonitautia, lääkkeitä, säteilyä, infektioita
akuutti yliherkkyys pneumoniitti
granulomatoottinen ja solu pneumoniitti, johon liittyy diffuusi alveolaarinen keuhkotulehdus vauriot
inhaloitavat antigeenit
glukokortikoidit ovat hoidon tukipilari, jos keuhkojen kapillariitti on dah: n etiologia.
-
annos: metyyliprednisoloni 500 mg-1g päivässä tai jaettuna kolmeen vuorokauteen sitten 0.5 mg / kg / vrk
-
kesto: tyypillisesti pidentynyt kartio yli kuukausien, koska steroideja säästäviä immunosuppressiivisia lääkkeitä aloitetaan ja ne tulevat voimaan.
muut immunosuppressiiviset lääkkeet kohdistuvat taustalla olevaan etiologiaan (KS.Taulukko 3) ja niitä annetaan glukokortikoidipulssin yhteydessä tai sen jälkeen.
Taulukko 3.
| Serologic | Non-serologic |
| Complete blood cell counts, Comprehensive metabolic panel, Coagulation studies, Blood smear | Urinalysis with microscopic evaluation |
| ANA, RF, anti-CCP, P-ANCA, C-ANCA (MPO, PR3), Anti-GBM antibodies, Anti-ds DNA, Antiphospholipid antibodies, Anti-Smith | Transthoracic echocardiogram |
| Complements, Cryoglobulins | CT chest |
| Serial chest X-rays |
syklofosfamidia voidaan antaa helpommin potilaille, joilla on diagnosoitu systeeminen vaskuliitti, ja sen käyttöä tulee harkita sopivilla vaikeaa vaskuliittia sairastavilla potilailla. Sen empiiristä käyttöä on harkittava huolellisesti, koska toksisuus voi pitkittyä ja sen hoitovaikutukset voivat viivästyä jopa kolme viikkoa annostelun jälkeen. Syklofosfamidilla on huomattava sivuvaikutusprofiili, kuten luuydinsuppressio–joka voi kieltää sen käytön teho–osastolla-ja hemorraginen kystiitti. Näistä varauksista huolimatta pulssin kortikosteroidien ja syklofosfamidin yhdistelmä on vähentänyt dramaattisesti systeemistä vaskuliittia sairastavien potilaiden kuolleisuutta.
jos syklofosfamidi päätetään aloittaa, laskimonsisäisellä hoidolla on etuja suun kautta annettavaan annokseen verrattuna, erityisesti kriittisesti sairaalla potilaalla. Laskimonsisäinen ja oraalinen anto indusoi Anca: han liittyvää vaskuliittia yhtä tehokkaasti, ja neutropenian riski on pienempi. Riittävä nesteytys ja mesna: n esikäsittely on käytettävä verenvuodon kystiitin riskin pienentämiseksi. Täydellistä verenkuvaa ja munuaisten toimintaa on seurattava huolellisesti. Annosta tulee muuttaa asianmukaisesti, jos potilaalla on merkkejä neutropeniasta tai munuaisvauriosta.
rituksimabi on anti-CD20-monoklonaalinen vasta-aine, joka kohdistuu B-soluihin. Pulssiannos kortikosteroideja ja IV syklofosfamidia pidetään systeemisestä vaskuliitista johtuvan dah: n nykyisenä hoitostandardina.; haittavaikutusprofiili ja mahdollinen vakava immunosuppressiivinen vaikutus voivat kuitenkin rajoittaa syklofosfamidin käyttöä. Satunnaistetun, kaksoissokkoutetun, kaksoissokkoutetun, non-inferiority-tutkimuksen mukaan rituksimabin käyttö potilailla, joilla oli ANCA: han liittyvä vaskuliitti, indusoi remission yhtä tehokkaasti kuin syklofosfamidi.
muut hoidot
tukihoitoa tulee käyttää sairastuvuuden ehkäisemiseksi. Kriittisesti sairaalla potilaalla tulisi käyttää keuhkoja suojaavaa strategiaa, jolla voidaan tuulettaa ja korjata taustalla oleva koagulopatia. Infektio on tärkeä immunosuppressiopotilaiden kuolleisuuden syy, joten iatrogeenisten infektioiden ehkäisemiseksi on huolehdittava.
Pelastushoitoja käytetään estämään kuolema kriittisesti sairailla potilailla, joille tarvitaan nopeaa vakauttamista, ja antamaan vakiintuneille hoidoille aikaa vaikuttaa:
-
ECMO: Extracorporal membrane oxygenation (ECMO) on hengenpelastushoito vastasyntyneillä ja lapsilla, joilla on vaikea hengitysvajaus. Se vaatii pääsyn ammattitaitoisen perfusionistin ja kolmannen asteen hoitolaitokseen, jossa on kokeneita kirurgeja. ECMO: lla on suhteellinen vasta-aihe potilailla, joilla on systeeminen sairaus; kuitenkin useissa tapausraporteissa kuvataan ECMO: n käyttöä vaikean hengitysvajauksen yhteydessä, joka johtui dah: sta systeemisessä vaskuliitissa. Vaikka nämä raportit viittaavat siihen, että ECMO: ta voidaan käyttää, on huolehdittava sopivan potilaan valitsemisesta tälle hoidolle, jota on pidettävä viimesijaisena hoitona.
-
ihmisen rekombinantti tekijä VIIa: hemostaasi vaatii ehjän hyytymistekijän ja normaalin verisuonten endoteelin. Hyytymäprosessi alkaa hyytymistekijä VII: n vapauttavan verisuonen endoteelin loukkaantumisen jälkeen. kiertävä tekijä VII sitoutuu stroomasoluissa ja fibroblasteissa olevaan kudostekijään luoden VIIa/TF-kompleksin ja aloittaen siten ulkoisen hyytymiskaskadin. Useat tapausselostukset ovat osoittaneet hemostaasin palaavan tehokkaasti DAH: ta sairastavilla potilailla, kun ihmisen RF VIIa annetaan bronkoskooppisena Antona tai sumutettuna hoitona. 1
-
Transeksaamihappo (TXA): Edullinen, synteettinen anti-fibrinolyyttinen aine, joka on ollut hyödyllinen verenvuodon hallitsemisessa suu-ja sydänkirurgiassa. Tutkijat käyttivät onnistuneesti sekä aerosolisoitua että intrapulmonaalista transeksaamihapon injektiota kuuden eri etiologioiden dah-tapauksen hallitsemiseen. Useat lähteet mainitsevat leikkauksen jälkeisten kohtausten lisääntyneen riskin potilailla, jotka saivat TXA: ta. Suuressa tutkimuksessa, jossa TXA: ta annettiin sydänleikkauksen aikana, havaittiin, että TXA: lla oli enemmän kohtauksia, verensiirtojen tarvetta ja kuolleisuutta.
epäillyn lääkkeen tai toksiinin peruuttaminen ja tukihoito ovat ratkaisevia huumeiden tai altistuksen aiheuttamissa dah-tapauksissa.
mikä on potilaan ennuste, jota hoidetaan suositelluilla tavoilla?
luonnonhistoria ja ennuste riippuu dah: n perussyystä. Niillä potilailla, jotka ovat aggressiivisesti käsitelty asianmukainen diagnoosi suunnattu hoito, kuolleisuus on edelleen korkea, vaihtelevat 13 prosenttia 50 prosenttia, riippuen taustalla diagnoosi ja haittavaikutuksia hoidon. Jos DAH jää hoitamatta, potilaat kuolevat etenevään hengitysvajaukseen. Parhaista käytännöistä huolimatta potilaille voi kehittyä toistuvia DAH-jaksoja, joilla voi esiintyä pitkäkestoisia keuhkoseuraamuksia, kuten merkkejä keuhkofibroosista ja keuhkolaajentumasta.
mitä muita näkökohtia on käytössä potilailla, joilla on diffuusi alveolaarinen verenvuoto?
NONE
Copyright © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Kaikki oikeudet pidätetään.
yksikään sponsori tai mainostaja ei ole osallistunut, hyväksynyt tai maksanut Decision Support in Medicine LLC: n tarjoamaan sisältöön. Lisensoitu sisältö on DSM: n omaisuutta ja tekijänoikeuden alaista.