|
|
||
   |
||
| tapauskertomus | ||
|
B12-ja D-vitamiinin puutokset: epätavallinen kuumeen, vaikean hemolyyttisen anemian ja trombosytopenian aiheuttaja
Vikas a Mishra, Rishit Harbada, Akhilesh Sharma
Lääketieteen laitos, Bombay Hospital Institute of Medical Sciences and Research, Mumbai, Maharashtra, Intia
| Verkkojulkaisupäivä | 27-helmi-2015 |
Postiosoite:
Vikas A Mishra
Department of Medicine, Bombay Hospital Institute of Medical Sciences and Research, Mumbai – 400 020, Maharashtra
India
tuen lähde: ei mitään, eturistiriita: Ei mitään
DOI: 10.4103 / 2249-4863.152276
| tiivistelmä |
joukko diagnostinen workup for kuume tuntematon alkuperä (PUO) yleensä pyörii etsivät infektioita, tulehduksellinen/autoimmuunisairaus, ja hormonitoimintaa etiologies. Erotusdiagnoosi kuume, hemolyyttinen anemia, ja trombosytopenia voi olla etiologiat vaihtelevat infektioita, kuten malaria, dengue, sytomegalovirus, Ebstein barr virus, Parvovirus, infective endokardiitti, autoimmuunisairaus (systeeminen lupus erythromatosis), vaskuliitti, hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä, tromboottinen trombosytopeeninen purppura (TTP), autoimmuuni hemolyyttinen anemia/Evan oireyhtymä, paroksysmaalinen yöllinen hemoglobinuri (PNH), tai huumeita. Ravitsemukselliset puutteet (erityisesti B12-vitamiinin puutos) kuumeen, hemolyyttisen anemian ja trombosytopenian aiheuttajana ovat hyvin harvinaisia ja siksi harvoin ajateltu. Vakava B12-vitamiinin puutos voi aiheuttaa kuumetta ja jos siihen liittyy samanaikaisesti hyper-homokysteinemia ja hypofosfatemia, voi joskus johtaa vaikeaan hemolyysiin, joka jäljittelee edellä mainittuja tiloja. Esittelemme tapaus, joka korostaa B12-vitamiinin ja D-vitamiinin puutos kuin helposti hoidettavissa syy PUO, hemolyyttinen anemia, ja trombosytopenia, joka on aktiivisesti etsinyt ja hoitaa ennen kuin jatketaan monimutkaisempia ja kalliita tutkimus tai aloittaa empiirisiä hoitoja.
Asiasanat: kuume, hemolyyttinen anemia, homokysteiini, hypofosfatemia, B12-vitamiini, D-vitamiini
miten lainata tätä artikkelia:
Mishra VA, Harbada R, Sharma A. B12-vitamiinin ja D-vitamiinin puutokset: epätavallinen syy kuumeeseen, vaikeaan hemolyyttiseen anemiaan ja trombosytopeniaan. J Family Med Prim Care 2015;4:145-8
| Johdanto |  |
ravitsemukselliset puutteet ovat yleisin syy anemian trooppisissa maissa. B12-vitamiinin ja folaatin puutteet voivat aiheuttaa vaikeaa anemiaa ja sytopenioita tehottoman hematopoieesin vuoksi ja voivat joskus peilata hemolyyttistä anemiaa. Myös megaloblastinen anemia, joka esiintyy yksinomaan kuume, löytyy vain pieni osa tapauksista ja on huonosti ominaista. Tämä etiologia voi usein jäädä huomaamatta ja viivästyttää diagnoosia, jos ei aktiivisesti etsitä tapauksissa kuume tuntematon alkuperä (PUO).
| tapauskertomus | |
17-vuotias tyttö, jolla on valituksia heikosta jaksottaisesta kuumeesta, väsymyksestä, anoreksiasta ja yleisestä heikkoudesta 1 kuukauden jälkeen. Hänellä ei ollut muita paikallistavia oireita, kuten yskää, vatsakipuja, ripulia, päänsärkyä tai kirvelevää virtsankarkailua. Paikallinen lääkäri oli hoitanut häntä suun kautta annettavilla antibiooteilla kuumeen vuoksi 15 päivää sitten, mutta oireet eivät hellittäneet. Tämän lisäksi hänellä oli normaalit kuukautiset, eikä taustalla ollut riippuvuuksia tai mitään muutakaan lääkkeiden nauttimista. Ruokavalion historia paljasti, että hän oli tiukka kasvissyöjä syntymästään asti. Hänet otettiin keskukseemme jatkotutkimuksiin. Tutkittaessa hänen kuumeensa oli 38,8 0 C, pulssi 104 lyöntiä / min, hengitysnopeus 16 / min, verenpaine 110/70 mm elohopeaa. Hänen painoindeksinsä oli noin 20 kg/m 2 . Yleisessä tutkimuksessa havaittiin vakavaa kalpeutta, lievää ikterusta, rystysten hyperpigmentaatiota. Lymfadenopatiaa, nuijimista tai poljinödeemaa ei ollut. Vatsa -, hengitys-ja neurologiset tutkimukset olivat normaalit. Tutkimukset osoittivat vaikea anemia ja trombosytopenia kuten on esitetty .
 |
Taulukko 1: täydellisen verenkuvan eteneminen B12-vitamiinihoidolla alkoi 23. maaliskuuta ja kuumeen häviäminen 26. maaliskuuta Klikkaa tästä nähdäksesi |
Kuumetutkimus ei paljastanut mitään poikkeavaa. Kahteen otteeseen tehdyissä veritutkimuksissa ei havaittu merkkejä malarialoisuudesta. Jopa malarian ja denguekuumeen (dengue NS1) antigeenitesti oli negatiivinen. Toistuvat veriviljelmät ja Virtsaviljely olivat kaikki negatiivisia. Widalin testi oli negatiivinen. Kilpirauhas – ja kortisolihormonit olivat normaalialueella. Anemian tutkimuksissa todettiin anisosytoosia, lievää poikilosytoosia, polykromasiaa, mikrosytoosia, makrosytoosia, satunnaisia Taksirenkaita ja Howel Jolleyn ruumiita. Skistosyyttien ja hypersegmentoitujen neutrofiilien esiintyminen olivat muut havaitut poikkeavuudet. Erytrosyyttien sedimentaationopeus (ESR) oli 36 mm/h. retikulosyyttien määrä oli 4%, absoluuttisen retikulosyyttien määrä 1, 7% ja retikulosyyttien määrä 0.7 (retikulosyyttaindeksi >2 muodostaa normaalin vasteen). Seerumin rautatutkimukset osoittivat, että seerumin rauta-128 mikro/l, seerumin raudan saturaatio-34, 6%, raudan kokonaissitoutumiskyky 370 mikro/dl ja seerumin ferritiini oli 68, 62 ng/ml. B12-vitamiinitaso (automatisoidulla ELISA-menetelmällä) todettiin hyvin alhaiseksi, 77 pmol/L (normaali-240-900 pmol/L). Punasolujen folaattipitoisuus oli 608 ng/ml ja seerumin folaattipitoisuus 5, 85 ng/ml eli normaalialueella. Anti-intrinsic factor ja anti-parietal cell vasta-aineet puuttuivat. Mitään merkkejä aktiivisesta verenhukasta ei löytynyt yhdeltäkään ruumiinosalta. Toistuvasti tehty ulosteen rutiinitarkastus oli normaali. Virtsakoe oli normaali RBC: llä-0-1/high power field (hpf), pus cells-1-2/hpf. Hemosideriinirakeiden ja hemoglobinurian virtsakoe oli negatiivinen. Ihmisen immuunikatoviruksen (HIV), hepatiitti-B-pinta-antigeenin (HBsAg), anti-hepatiitti C-viruksen vasta-aineiden ja veneral disease research lab (vdrl) testit olivat kaikki negatiivisia. Glukose6-fosfataasin (G6PD) aktiivisuus punasoluissa oli normaali. Seerumin haptoglobiinipitoisuudet (immuuniturbiinimetodilla) olivat hyvin alhaiset annoksella 1 mg/100 ml (normaali 90-200 mg/100 ml), mikä viittasi vaikeaan hemolyysiin. Suora ja epäsuora Coombsin testi olivat negatiiviset. Protrombiiniaika ja aktivoitu protrombiiniaika olivat normaalialueella. Fosfolipidivasta-aineen testaus oli negatiivinen. PNH: n seulontatestit happaman kinkun ja sakkaroosin liukenemistestin kanssa olivat negatiiviset, ja C3-ja C4-pitoisuudet olivat normaalirajoissa. Hemoglobiinielektroforeesi oli normaali HBA-97, 1%: lla, Hbf-0%: lla ja HbA2-2, 9%: lla. Sirppikokeet ja osmoottinen hauraus olivat negatiivisia. Autoimmuunisairaudet poissuljettiin nukulearivasta-aineina (ANA) ja reumatekijä (RA) negatiivisina. Proteiinielektroforeesi oli normaali albumiini / globuliini-suhde, eikä siinä havaittu M-kaistaa tai kryoglobuliineja. Rintakehän röntgenkuvat osoittivat normaalit keuhkokentät ja normaalin mediastinumin. Ultraäänitutkimuksessa (USG) todettiin normaali maksa ja perna ja munuaiset. 2D ekokardiografia sulki pois endokardiitin. Luuytimen aspiraatio ja biopsia tehtiin 3 rd päivänä, jolloin havaittiin huomattava luuytimen hypersellulariteetti, punasolujen hyperplasia ja lisääntynyt normoblastien määrä sekä lisääntynyt punasolujen ja myelooisten solujen suhde. Myös jättimäisillä metamyelosyyteillä ja megakaryosyyteillä nähtiin riittävät luuytimen rautavarastot. Ei granuloomia, hemoparasiitteja, maligniteettia. IgM ELISA kanssa Ebstein Barr virus (EBV), sytomegalovirus (CMV), ja parvo-virus olivat kaikki negatiivisia. Muut biokemialliset parametrit osoittivat seerumin albumiinia 4 g / dl, seerumin kalsium-7, 3 mg/dl, fosfori-2, 5 mg/dl, D-vitamiini-3 ng/ml, kokonaiskolesteroli-137 mg/dl, virtsahappo-5, 1 mg/dl, kreatiniini-0, 6 mg/dl, kreatiinifosfokinaasi (CK)-62mU/ml, kokonaisbilirubiini-2, 2 mg/dl ja epäsuora bilirubiini-1.8 mg/dl, seerumin glutamaattipyruvaattitransaminaasi (SGPT)-46 mu/ml, seerumin glutamaattioksaloasetaattitransaminaasi (SGOT)-181 mu/l ja erittäin korkea laktaattidehydrogenaasipitoisuus (LDH)-8051mu/ml. Seerumin homokysteiinipitoisuudet olivat korkeat 45 mikromoolia/l. kun yleiset infektiot, autoimmuunisairaudet ja muut hemalotogiset tilat oli suljettu pois, alustavasti diagnosoitiin B12-vitamiinin puutoksen aiheuttama kuume, hemolyyttinen anemia ja trombosytopenia, ja hoito aloitettiin ruiskuttamalla syanokobalamiinia 1000 mikrog OD täydennettynä, D-vitamiinia 60 000 IU/viikko ja kalsiumia. Hoidon jälkeen veren parametrit paranivat ja potilas muuttui täysin afebrileksi 4. päivään mennessä hoidon aloittamisesta. Viikon laskimonsisäisen hoidon jälkeen potilas vapautettiin suun kautta valmistamalla B12-vitamiinin ja pyridoksiinin yhdistelmää hyperhomokysteinemiaa varten. Potilas oli kieltäytynyt maha-suolikanavan tähystyksestä B12-vitamiinin puutoksen jatkotutkimusta varten.
2 viikon seurannan jälkeen potilas oli afebrile ja toistuvien B12-vitamiinipitoisuuksien määrä oli 2000 pg/l, LDH oli laskenut arvoon-341 mU/ml, kokonaisbilirubiinipitoisuus oli 0, 5 mg / dl (epäsuora bilirubiini-0).1 mg/dl) ja homoksyteiini oli laskenut arvoon 12 mikromoolia/l.
| Keskustelu | |
meidän potilaamme, dramaattinen reaktio kuume ja veren parametrit kobalamiini täydentää tukee teoriaamme, että kuume johtui suoraan ravitsemukselliset B12-vitamiinin puutos kuin muut etiologies oli asianmukaisesti suljettu pois sopivilla saatavilla testejä.
vaikka matala-asteisen kuumeen esiintyvyys ravitsemuksellisessa megaloblastisessa anemiassa vaihtelee 28%: sta 60%: iin, kirjallisuushaku viittaa siihen, että kuume B12-vitamiinin puutosta esittävänä oireena on harvinainen. On vain harvoja tapauksia, joissa B12-vitamiinin puutosta on pidetty yksinomaan kuumeen syynä. ,, Tarkka syy kuume megaloblastinen anemia ei tiedetä, mutta ehdotettu mekanismi on, että megaloblastinen anemia johtaa hyperplasia ja siten lisääntynyt aktiivisuus sisällä luuytimen johtaa systeemiseen kuume. Suurimmalla osalla potilaista, joilla on B12-vitamiinin puutoksesta johtuva kuume, potilailla on minimaalinen lämpötilan nousu (≤38,5°C) kuten meidän tapauksessamme. Harvoin kuume on yli 38,5 °C, kuten nähtiin meidän tapauksessamme. Kuume on yleisempää potilailla, joilla on vaikea anemia ja joilla on korkea MCV, Alhainen hematokriitti (<20%), trombosytopenia (<100 × 10 9/ L), korkea LDH (>1000 IU/L) ja konjugoimaton hyperbilirubinemia (>1, 5 mg/dL), mikä korreloi tapaukseemme. Suurimmalla osalla potilaista tämä kuume laskee 24-72 h B12-vitamiinin ja/tai folaatin lisäämisen jälkeen, mikä viittaa tehottoman hematopoieesin nopeaan korjaamiseen, kuten nähtiin myös meidän tapauksessamme. Taso kuume yleensä korreloi vakavuus anemia, mutta B12-vitamiinin eivät täsmälleen korreloi aste kuume kuten nähdään meidän tapauksessamme ja muutamia muita tapauksia. , Neurologisten piirteiden puuttuminen näin alhaisilla B12-vitamiinitasoilla oli huomattava.
hemolyysin mekanismeja potilailla, joilla on B12-vitamiinin puutos, ei täysin tunneta, uskotaan, että hemolyysi johtuu intramedullaarisesta tuhoutumisesta sekä pseudo-tromboottisesta mikroangiopatiasta (TMA), joka liittyy B12-vitamiinin puutokseen. Tässä raportoidulla potilaalla oli vaikea mikroangiopaattinen hemolyysi, mistä ovat osoituksena hyvin alhaiset seerumin haptoglobiinitasot, kohonnut LDH ja epäsuora hyperbilirubinemia sekä skistosyyttien esiintyminen perifeerisessä veressä. Vaikka normaalisti B12-vitamiinin puutoksella on korkea MCV, meidän tapauksessamme lähes normaali MCV voisi selittyä makrosyyttien ja skistosyyttien keskimääräisellä koolla.
homokysteiinin merkitys B12-vitamiinin ja folaatin puutoksen hemolyysiriskin lisäämisessä on osoitettu in vitro. Me oletamme, että korkea homokysteiinitasot meidän tapauksessamme on voinut olla rooli seurauksena hemolyysiä lisäksi intramedullaarinen tuhoaminen RBC. Hyperhomokysteinemian lisävaikutuksella B12-vitamiinin puutokseen hemolyysi on vakavampi ja esiintyy sekä intravaskulaarisissa että intramedullaarisissa asetuksissa, mikä johtaa verenkierron punasolujen massan voimakkaaseen vähenemiseen, kuten nähtiin meidän tapauksessamme. Väitettämme tukee toinen tuore tutkimus.
esillepanohetken alhaiset kalsium-ja fosforipitoisuudet saivat meidät tarkistamaan D-vitamiinipitoisuudet, jotka todettiin hyvin alhaisiksi. D-vitamiinin puutos vallitsee epidemiassa koko Intian niemimaalla, ja yleisyys on 70-100% koko väestöstä. Intiassa laajalti kulutettuja elintarvikkeita, kuten maitotuotteita, on harvoin täydennetty D-vitamiinilla.Intian sosiouskonnolliset ja kulttuuriset käytännöt eivät helpota riittävää auringolle altistumista, mikä tekee tyhjäksi runsaan auringonpaisteen mahdolliset hyödyt. Näin ollen subkliininen D-vitamiinin puutos on erittäin yleistä sekä kaupunki-että maaseutuympäristössä, ja kaikissa sosioekonomisissa ja maantieteellisissä kerroksissa, kuten potilaallamme nähtiin. Rooli tämän hypovitaminoosi d aiheuttama hypofosftemia voi myös osaltaan vaikeutta hemolyysi vaikutus hypofosfatemia aiheuttaa hemolyysiä on hyvin tiedossa. Seerumin fosforitasot voivat kuitenkin joskus olla normaalit tai jopa kohonneet rajussa hemolyysissä, joka johtuu punasoluista vuotavasta fosforista, joten tällaisten puutteiden samanaikaista esiintymistä on etsittävä ja korjattava, jotta ne saadaan ajoissa takaisin.
kuumeen, hemolyyttisen anemian ja trombosytopenian erotusdiagnoosi voi vaihdella infektioista, kuten malaria, denguekuume, sytomegalovirus, Ebstein barr-virus, parvovirus, infektiivinen endokardiitti, autoimmuunisairaus (systeeminen lupus erytromatoosi), vaskuliitti, hemolyyttinen ureeminen oireyhtymä, tromboottinen trombosytopeeninen purppura (TTP), autoimmuunihemolyyttinen anemia/Evan-oireyhtymä ja niin edelleen. Kaikki nämä etiologiat suljettiin pois soveltuvilla testeillä meidän tapauksessamme. TTP ja HUS suljettiin pois sakkaa aiheuttavan syyn (joskaan ei aina tarpeen), munuaisten vajaatoiminnan ja psyykkisten muutosten vuoksi. Erittäin korkeat LDH-tasot ja alhainen retikulosyyttimäärä ja suhteellisen lievä trombosytopenia potilaallamme suosivat myös syytä pseudo-tromboottisena mikroangiopatiana (TMA), jonka aiheuttaa kobalamiinin puutos TTP: n yli. Tosin adamts-13-tason testaus olisi ollut ihanteellinen, jos TTP: n poissulkeminen olisi mahdollista.
| päätelmät | |
B12-vitamiinin puutos on tärkeä ja helposti hoidettavissa oleva PUO-taudin aiheuttaja. Kaikki potilaat, joilla esiintyy kuumetta ja sytopeniaa ja hemolyyttistä kuvaa, on arvioitava huolellisesti mahdollisen B12-vitamiinin ja folaatin puutteen varalta, jotta vältetään tutkimusten ja hoitojen tarpeeton taakka. Lisää tutkimuksia, joissa arvioidaan sytokiinin signaloinnin ja luuytimen strooman mikroympäristön mahdollisia rooleja, voi auttaa ymmärtämään kuumeen patofysiologista mekanismia megaloblastisessa anemiassa. Läsnäolo hyperhomokysteinemia ja hypovitaminoosi d aiheuttama hypofosfatemia B12-vitamiinin puutos ovat muita riskitekijä vaikea hemolyysi megaloblastinen anemia.
|
|
Tahlan A, Bansal C, Palta A, Chauhan S. Spectrum and analysis of luuytimen findings in anemic cases. Indian J Med Sci 2008; 62: 336-9.
  |
|
|
Negi RC, Kumar J, Kumar V, Singh K, Bharti V, Gupta D, et al. B12-vitamiinin puutos, joka ilmenee kuumeena. J Assoc Physicians India 2011; 59: 379-80.
|
|
|
Manuel K, Padhi S, G ’ boy Varghese RG. Kuume potilaalla, jolla on megaloblastinen anemia: tapausraportti ja kirjallisuuskatsaus. Iran J Med Sci 2013;38:198-201.
|
|
|
McKee LC Jr. kuume megaloblastisessa anemiassa. South Med J 1979; 72: 1423-4, 1428.
|
|
|
Noël N, Maigné G, Tertian G, Anguel n, Monnet X, Michot JM, et al. Hemolyysi ja skistosytoosi päivystyksessä: harkitse pseudotromboottista mikroangiopatiaa, joka liittyy B12-vitamiinin puutokseen. QJM 2013;106:1017-22.
|
|
|
Antonius AC. Megaloblastic anemias In: Hoffman R, Benz ej Jr., Shattil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, editors. Hematologia, perusperiaatteet ja käytännöt. 4. Philadelphia, PA: Elsevier Churchill Livingstone; 2005: 519-56.
|
|
|
Ventura P, Panini R, Tremosini S, Salvioli G. Homokysteiini lisää B12-vitamiinin ja folaatin puutteesta johtuvaa megaloblastisten anemioiden hemolyysiä: in vitro-kokemuksen perusteella. Biochim Biophys Acta 2004;1739:33-42.
|
|
|
Acharya U, Gau JT, Horvath W, Ventura P, Hsueh CT, Carlsen W. Hemolysis and hyperhomokysteinemia caused by kobalamin deficiency: Three case reports and review of the literature. J Hematol Onkol 2008;1: 26.
|
|
|
Ritu G, Gupta A. D-vitamiinin puutos Intiassa: Levinneisyys, syy-seuraussuhteet ja interventiot. Ravinteet 2014; 6: 729-75.
|
|
|
FR, Demay MB, Krane SM, Kronenberg HM. Bone and mineral metabolism in health and diseases In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, editors. Harrisonin Sisätautien periaatteet. 18. New York: McGraw-Hill; 2012: 3082-95.
|
taulukot
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||