Marc Fischer, Carolyn V. Gould, Pierre E. Rollin
INFECTIOUS AGENT
Tickborne encephalitis (TBE) – virus on flavivirusten sukuun kuuluva yksijuosteinen RNA-virus. TBE-viruksella on 3 alatyyppiä: Eurooppalainen, siperialainen ja Kaukoidän virus.
tartunta
TBE-virus tarttuu ihmiseen Ixodes-lajin tartunnan saaneen puutiaisen, pääasiassa I. ricinuksen (Eurooppalainen alatyyppi) tai I. persulcatus (Siperian ja Kaukoidän alatyypit). Virus elää erillisillä alueilla lehtimetsissä. Punkit toimivat sekä vektori-että virussäiliöinä, ja pienjyrsijät ovat ensisijainen vahvistava isäntä. TBE voidaan hankkia myös syömällä pastöroimattomia maitotuotteita (kuten maitoa ja juustoa) tartunnan saaneilta vuohilta, lampailta tai lehmiltä. TBE-viruksen tarttumista on raportoitu harvoin laboratorioaltistuksen ja vireemisten eläinten teurastuksen kautta. TBE-viruksen suora leviäminen ihmisestä toiseen tapahtuu vain harvoin verensiirron, kiinteän elinsiirron tai imetyksen kautta.
epidemiologia
TBE on endeeminen Euroopan ja Aasian polttopistealueilla, jotka ulottuvat Itä-Ranskasta Pohjois-Japaniin ja Pohjois-Venäjältä Albaniaan. Vuosittain raportoidaan noin 5 000-13 000 TBE–tapausta, joissa vuosittaiset vaihtelut ovat suuria. Eniten tapauksia on Venäjällä. Eniten tautitapauksia on raportoitu Länsi-Siperiasta, Sloveniasta ja Baltian maista (Viro, Latvia, Liettua). Muita Euroopan maita, joissa on raportoitu tapauksia tai tunnettuja endeemisiä alueita, ovat Albania, Itävalta, bosnia, kroatia, tšekki, tanska, suomi, ranska, saksa, unkari, italia, Alankomaat, Norja, puola, Romania, Serbia, Slovakia, Ruotsi, Sveitsi Ja Ukraina. Aasian maita, joissa on raportoitu TBE-tapauksia tai virusaktiivisuutta, ovat Kiina, Japani, Kazakstan, Kirgisia, Mongolia ja Etelä-Korea.
useimmat tapaukset sattuvat huhtikuusta marraskuuhun, ja huiput ovat alku-ja loppukesällä, jolloin puutiaiset ovat aktiivisia. Taudin esiintyvyys ja vaikeusaste ovat korkeimmat ≥50-vuotiailla. Useimmat tapaukset esiintyvät alueilla <2 500 jalkaa (750 m). Viimeisten 30 vuoden aikana TBE-viruksen levinneisyysalue näyttää laajentuneen uusille alueille, ja virusta on tavattu jopa 5 000 jalan (1 500 metrin) korkeudessa. Nämä suuntaukset johtuvat todennäköisesti monimutkaisesta yhdistelmästä, jossa diagnoosi ja seuranta, ihmisen toiminta ja sosioekonomiset tekijät sekä ekologia ja ilmasto muuttuvat.
TBE: n kokonaisriskiksi on arvioitu 1 tapaus 10 000: ta altistuskuukautta kohti rokottamattomalla vierailijalla, joka on erittäin endeemisellä alueella TBE-viruksen leviämiskauden aikana. Suurin osa TBE-virustartunnoista johtuu puutiaisen puremista, joita on saatu metsäisillä alueilla esimerkiksi retkeilyn, vaelluksen, kalastuksen, pyöräilyn, sienien, marjojen tai kukkien keräämisen ja ulkoilmatöiden, kuten metsä-tai sotilaskoulutuksen, avulla. Riski on vähäinen ihmisillä, jotka jäävät kaupunkialueille tai metsittämättömille alueille ja jotka eivät käytä pastöroimattomia maitotuotteita.
Vektoripunkkipopulaation tiheys ja tartuntamäärät TBE-viruksen endeemisissä pesäkkeissä vaihtelevat suuresti. Esimerkiksi TBE-virustartuntojen määrä I. ricinuksella Keski-Euroopassa vaihtelee <0, 1%: sta noin 5%: iin maantieteellisestä sijainnista ja vuodenajasta riippuen, kun taas I. persulcatuksella Siperiassa on raportoitu jopa 40%: sta. Maasta raportoitujen TBE-tapausten määrä riippuu TBE-viruksen ekologiasta ja maantieteellisestä levinneisyydestä, diagnosoinnin ja seurannan voimakkuudesta sekä rokotekattavuudesta väestössä. Siksi alueelta raportoitujen ihmisten TBE-tapausten määrä ei välttämättä ole luotettava ennustaja matkailijan infektioriskille. Samat punkit, jotka levittävät TBE-virusta, voivat levittää myös muita taudinaiheuttajia, mukaan lukien Borrelia burgdorferi (Lymen taudin aiheuttaja), Anaplasma phagocytophilum (anaplasmoosi) ja Babesia spp. (babesioosi); samanaikainen infektio useiden organismien on kuvattu.
vuosina 2000-2017 raportoitiin 8 TBE-tapausta yhdysvaltalaisten Eurooppaan ja Kiinaan matkustaneiden keskuudessa. TBE ei ole Yhdysvalloissa kansallisesti ilmoitettava tauti.
kliininen esiintyminen
noin kaksi kolmasosaa infektioista on oireettomia. TBE: n itämisajan mediaani on 8 päivää (vaihteluväli 4-28 päivää). Maidolle altistumisen itämisaika on yleensä lyhyempi (3-4 päivää). Akuutti neuroinvasive sairaus on yleisimmin tunnustettu kliininen ilmentymä TBE virusinfektion. TBE-tautiin liittyy kuitenkin usein taudin lievempiä muotoja tai kaksivaiheinen kulku.
- ensimmäinen vaihe: epäspesifinen kuumesairaus, johon liittyy päänsärkyä, lihaskipua ja väsymystä. Yleensä kestää useita päiviä ja sitä voi seurata afebrile ja suhteellisen oireeton kausi. Jopa kaksi kolmasosaa potilaista toipuu ilman uusia sairauksia.
- toinen vaihe: keskushermostovaikutus, joka johtaa aseptiseen aivokalvontulehdukseen, enkefaliittiin tai myeliittiin. Löydöksiä ovat meningeaaliset merkit, muuttunut mielentila, kognitiiviset häiriöt, ataksia, jäykkyys, kouristukset, vapina, kallon hermopalsiat ja raajan pareesi.
sairauden vaikeusaste lisääntyy iän myötä. Vaikka TBE on yleensä lievempi lapsilla, jäljellä oireita ja neurologisia puutteita on kuvattu. Kliininen taudinkulku ja pitkäaikaistulos vaihtelevat myös TBE-viruksen alatyypin mukaan, vaikka osa ilmoitetuista eroista voi johtua potilaan valinnasta, sairaanhoidon saatavuudesta tai ikäkohtaisesta altistumisesta. Eurooppalaiseen alatyyppiin liittyy lievempi sairaus, tapauskuolemien suhde <2% ja neurologisia jälkiseurauksia jopa 30%: lla potilaista. Kaukoidän alatyyppi liittyy usein vakavampaan taudinkulkuun, mukaan lukien 20-40%: n tapaus-kuolleisuussuhde ja korkeammat vaikeat neurologiset jälkitaudit. Siperialaisen alatyypin tapaus-kuolleisuussuhde on 6-8%, ja harvoissa tapauksissa on raportoitu hidasta tai kroonista etenemistä kuukausien aikana.
diagnoosi
TBE: tä on syytä epäillä matkustajilla, joille kehittyy epäspesifinen kuumesairaus, joka etenee neuronvasitiiviseksi taudiksi 4 viikon kuluessa endeemiseltä alueelta saapumisesta. Punkin purema voi olla vihje tähän diagnoosiin; noin 30 prosenttia TBE-potilaista ei kuitenkaan muista punkin puremaa.
serologiaa käytetään tyypillisesti laboratoriodiagnostiikassa. IgM-capture Elisa suoritetaan seerumi – tai aivo-selkäydinnesteellä on lähes aina positiivinen aikana neuroinvasive vaiheen sairauden. Tuloksia tulkittaessa on otettava huomioon rokotushistoria, oireiden alkamispäivä sekä tiedot muista flaviviruksista, joiden tiedetään leviävän maantieteellisellä alueella ja jotka saattavat ristireagoida serologisissa määrityksissä. Sairauden ensimmäisen vaiheen aikana TBE-virus tai virus-RNA voidaan joskus todeta seeruminäytteistä viruseristyksellä tai RT-PCR: llä. Kun neurologiset oireet tunnistetaan, viruksen tai viruksen RNA: ta ei kuitenkaan yleensä havaita. Siksi viruksen eristämistä ja RT-PCR: ää ei pitäisi käyttää TBE-diagnoosin poissulkemiseen. Kliinikkojen on otettava yhteyttä osavaltion tai paikallisen terveysviranomaisen, CDC Viral Special Patogeens Branch (404-639-1115), tai CDC Division of Vektorivälitteiset taudit (970-221-6400) apua diagnostiseen testaukseen.
hoito
TBE: hen ei ole spesifistä viruslääkitystä; hoito koostuu supportiivisesta hoidosta ja komplikaatioiden hoidosta.
ennaltaehkäisy
henkilökohtaiset suojelutoimenpiteet
matkustajien tulee välttää pastöroimattomien maitotuotteiden käyttöä ja käyttää kaikkia keinoja punkkien puremien välttämiseksi (katso Luku 3, hyttyset, punkit & muut niveljalkaiset).
rokote
TBE-rokotteita ei ole lisensoitu tai saatavilla Yhdysvalloissa. Euroopassa on saatavilla kaksi inaktivoitua soluviljelmästä johdettua TBE-rokotetta aikuisten ja lasten lääkemuodoissa: FSME-IMMUN (jota markkinoidaan myös nimellä TicoVac) (Pfizer, Ranska) ja Encepur (GSK, Saksa). Venäjällä on saatavilla kaksi inaktivoitua TBE-rokotetta: TBE-Moskova (Chumakov-instituutti) ja EnceVir (Microgen). SenTaiBao (Changchun Institute of Biological Products Kiinassa) valmistaa myös inaktivoitua TBE-rokotetta. Immunogeenisuustutkimukset viittaavat siihen, että eurooppalaiset ja venäläiset rokotteet tarjoavat ristisuojan kaikkia kolmea TBE-viruksen alatyyppiä vastaan.
vaikka näiden rokotteiden tehoa koskevia virallisia tutkimuksia ei ole tehty, immunogeenisuustiedot ja lisensioinnin jälkeiset tehokkuustutkimukset viittaavat siihen, että niiden teho on >95%. Harvinaisia rokotteen epäonnistumisia on raportoitu erityisesti ≥50-vuotiailla.
koska rutiininomaisen perusrokotussarjan suorittaminen vaatii ≥6 kuukautta, useimmat TBE-endeemisille alueille matkustavat pitävät punkin puremien välttämistä käytännöllisempänä vaihtoehtona kuin rokottamista. Molempien eurooppalaisten rokotteiden osalta on kuitenkin arvioitu nopeaa rokotusohjelmaa,ja serokonversioasteet ovat samanlaiset kuin tavanomaisissa rokotusohjelmissa. Matkustajat, jotka odottavat riskialttiita altistuksia, kuten työskentelyä tai retkeilyä metsäalueilla tai viljelysmailla, seikkailumatkailua tai oleskelua TBE-endeemisissä maissa pitkiä aikoja, voivat haluta rokotuksen Euroopassa.
CDC: n verkkosivut: www.cdc.gov/vhf/tbe
bibliografia
- Bogovic P, Stupica D, Rojko T, Lotric-Furlan S, Vasic-Zupanc T, Kastrin A, et al. Puutiaisaivokuumeen pitkäaikaistulos Keski-Euroopassa. Punkit Kutittavat Tätä. 2018 helmi;9 (2): 369-78.
- CDC. Puutiaisaivokuume Euroopassa ja Aasiassa matkustavien yhdysvaltalaisten keskuudessa-2000-2009. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2010 Mar 26;59 (11): 335-8.
- Kollaritsch H, Paulke-Korinek M, Holzmann H, Hombach J, Bjorvatn B, Barrett A. rokotteet ja rokotukset puutiaisaivotulehdusta vastaan. Expert Reve Vaccines. 2012 syys; 11 (9): 1103-19.
- Kunze U. Raportti kansainvälisen puutiaisaivotulehdusta käsittelevän tieteellisen työryhmän (ISW-TBE) 19.vuosikokouksesta-TBE muuttuvassa maailmassa. Punkit Kutittavat Tätä. 2018;9:146–50.
- Lipowski D, Popiel M, Perlejewski K, Nakamura S, Bukowska-Osko I, Rzadkiewicz E, et al. Joukko kuolemaan johtaneita puutiaisaivokuumevirustartuntoja elinsiirroissa. J Tartuttaa Tämän. 2017;215:896–901.
- McAuley AJ, Sawatsky B, Ksiazek T, Torres M, Korva M, Lotric-Furlan s, et al. Puutiaisaivotulehduskompleksin virusten ristineutralisointi puutiaisaivotulehdusrokotuksen ja/tai infektion jälkeen. NPJ-rokotteet. 2017 Mar 13; 2: 5.
- Steffen R. epidemiology of tick-borne encephalitis (TBE) in international travellers to Western/Keski-Europe and conclusion on rokoteohjeet. J Travel Med. 2016 huhti; 23 (4): pii: taw018.
- Suss J. Tick-borne enkefalitis 2010: epidemiology, risk areas, and virus positions in Europe and Asia—an overview. Punkit Kutittavat Tätä. 2011 maaliskuu; 2(1): 2-15.
- Taba P, Schmutzhard E, Forsberg P, Lutsar I, Ljostad U, Mygland A, et al. EAN consensus review on prevention, diagnosis, and management of tick-borne enkefalitis. Eur J Neurol. 2017 loka; 24 (10): 1214-e61.
- Maailman Terveysjärjestö. Rokotteet puutiaisaivotulehdusta vastaan: WHO: n kannanotto. Wkly Epidemiol Rec. 2011 Jun 10;86 (24): 241-56.