diabeettisen retinopatian neljä vaihetta

joko tyypin 1 tai tyypin 2 diabetesta sairastavilla potilailla on riski saada neurovaskulaarisia komplikaatioita, jotka voivat johtaa diabeettiseen retinopatiaan ja/tai diabeettiseen makulaödeemaan (DME). Tutkijat ovat havainneet, että ei-proliferatiivinen diabeettinen retinopatia (npdr) oli 25%: lla potilaista 5 vuotta diabeteksen toteamisen jälkeen, 60%: lla 10 vuoden kuluttua ja 80%: lla 15 vuoden kuluttua.1, 2 näissä tutkimuksissa havaittiin myös, että proliferatiivisen diabeettisen retinopatian (PDR) esiintyvyys vaihteli 2%: sta alle 5 vuotta diabetesta sairastaneilla 15, 5%: iin niillä, joilla oli diabetes vähintään 15 vuotta.3

optikkona hoidat ja tarkkailet ihmisruumiissa ainoaa paikkaa, jossa systeemisten sairauksien aiheuttamia fyysisiä verisuonivaurioita voidaan tarkastella Ei-kriittisesti. Tämä selittää, miten tärkeää on seurata kaikkia diabetespotilaita ja työskennellä perusterveydenhuollon lääkäreiden (PCP) tai endokrinologien kanssa näiden potilaiden hoidossa.

sekä American Optometric Association ’ s Practice Guidelines että American Diabetes Association toteavat, että tyypin 1 diabetesta sairastaville potilaille tulee tehdä kattava laajentunut silmätutkimus 5 vuoden kuluessa taudin puhkeamisesta.2, 4 tyypin 2 diabetesta sairastavalle potilaalle tulee tehdä laaja laajentunut silmätutkimus diagnoosin tekohetkellä ja vuosittain sen jälkeen.2,4 naisilla, joilla on aiemmin diagnosoitu tyypin 1 tai 2 diabetes, tulee olla laaja laajentuneet silmät tutkimus ennen raskautta tai ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana.2,4

tässä artikkelissa annetaan vinkkejä diabetespotilaiden hoidosta, mukaan lukien diabeettisen retinopatian erityisiin vaiheisiin kalibroidut neuvot (taulukko).

mitä etsiä

NPDR-potilailla esiintyy yleensä erikokoisia verenvuotoja, mikroaneurysmoja (mas), kovaa eritettä, pehmeää eritettä (pumpuliläiskät) intraretinaalisessa mikrovaskulaarisessa poikkeamassa (IRMAs) ja laskimosilmukkaa tai helminauhaa.2,5,6 MAs ovat verkkokalvon hiussuonien sakulaarisia avohakkuita, jotka ovat heikentyneet intramuraalisten perisyyttien häviämisen vuoksi.4 heikentyneet hiussuoniseinät voivat vuotaa tai repeytyä, mikä aiheuttaa verenvuotoja.2 Irmat ovat joko uusia verisuonten kasvua verkkokalvon sisällä tai olemassa olevia aluksia, joilla on proliferatiivisia endoteelisoluja, jotka liikkuvat nonperfuusioalueiden läpi. Irman esiintyminen osoittaa iskemiaa ja on neovaskularisaation esiaste.2 laskimoiden silmukointi ja helmikoristelu johtuvat vaikeasta verkkokalvon hypoksiasta ja viittaavat lisääntyneeseen riskiin edetä neovaskularisaatioon.2 kun diabetespotilaat ovat tuolissasi, on tärkeää kerätä mahdollisimman paljon tietoa heidän tilastaan (katso kysymyksiä, joita sinun tulee kysyä Potilailtasi).

Vaihe 1: Lievä NPDR

näillä potilailla on ainakin yksi MA, mutta ei muita löydöksiä (Kuva 1).2,5,6 havainnot ovat usein hienovaraisia, joten tarkka tarkastus ja seuranta ovat välttämättömiä.

Klikkaa nähdäksesi suuremmaksi

Kuva 1. Tällä tyypin 2 diabetesta sairastavalla potilaalla on lievä NPDR ilman makulan turvotusta. Huomaa verenvuoto alempien pelihallien sisällä.

näille potilaille tulee tehdä laajentunut silmätutkimus 12 kuukauden välein.2 on olemassa 5 prosentin riski, että lievä NPDR kehittyy PDR: ksi 1 vuoden kuluessa.2 Jos potilaalla, jolla ei ole vielä diagnosoitu diabetesta, on silmässä yksi tai useampi MAs, häntä on pidettävä diabetesepäiltynä ja hänen on nähtävä PCP lisätestausta varten. Hienovaraisten löydösten dokumentointi ja niiden tarkka sijainti auttavat sinua seuraamaan potilaiden taudin etenemistä. Käytä silmänpohjan valokuvausta, jos se on saatavilla, helpottaaksesi tulevaa vertailua.

lievää NPDR: ää sairastavia potilaita ei tarvitse ohjata verkkokalvo-asiantuntijalle, ellet ole huolissasi DME: n diagnoosista tai ole vahvistanut sitä (KS.DME: tä koskeva 411 kohta). On tärkeää keskustella löydöksistä potilaiden kanssa, erityisesti niiden, joilla on äskettäin diagnosoitu diabetes, jotta he ymmärtävät, että MAs osoittaa varhaisen lopun elinvaurioita heidän sairaudestaan ja että he ovat koulutettuja sen mahdollisista seurauksista. Kannusta heitä seuraamaan verensokeriaan ja ruokavaliotaan. Lähetä yksityiskohtainen raportti potilaan PCP: lle ja / tai endokrinologille, jotta he ovat tietoisia löydöksistä, mikä helpottaa heidän päätöksentekoa hoidosta.

Vaihe 2: kohtalainen NPDR

näillä potilailla on verenvuotoja tai MAs yhdestä kolmeen verkkokalvon kvadranttia ja / tai pumpuliläiskiä, kovaa eritettä tai laskimoiden helminauhaa (kuva 2).2, 5-7

Klikkaa nähdäksesi suuremmaksi

kuva 2. Tällä tyypin 2 diabetesta sairastavalla potilaalla on kohtalainen NPDR ja silmänpohjan turvotus. Huomaa MA ja kova eritteet makulan sisällä ja keskivaikeat, hajanaiset pistevuodot sekä huonommissa että ylemmissä pelihalleissa.

Kohtalaista NPDR: ää sairastavia potilaita tulee tavata 6-8 kuukauden välein.2, 7 on 12-27 prosentin riski, että heille kehittyy proliferatiivinen diabeettinen retinopatia (PDR) vuoden kuluessa.2 käyttö silmänpohjan valokuvaus on ehdotettu näille potilaille, ja voit saada silmänpohjan OCT kuvia oman harkintansa jos epäilet DME. Näitä potilaita ei tarvitse ohjata verkkokalvo-asiantuntijalle, ellet ole vahvistanut DME: tä tai usko OCT-kuvantamisen olevan perusteltua, mutta heillä ei ole pääsyä tähän teknologiaan.

taas on tärkeää valistaa näitä potilaita löydöksistä ja siitä, mitä ne viittaavat sairauteen. Riippuen heidän äskettäisestä verensokeritasostaan ja viimeisestä diabetestutkimuksestaan PCP: llä tai endokrinologilla, voi olla tarpeen palauttaa potilaat takaisin hoitoon suunniteltua aikaisemmin, jotta he voivat harkita hoidon muutoksia.

Vaihe 3: vaikea NPDR

näillä potilailla on intretinaalisia verenvuotoja (> 20 kussakin kvadrantissa), laskimoiden helmikoristelu kahdessa tai useammassa kvadrantissa tai IRMA yhdessä tai useammassa kvadrantissa (kuva 3).2,5-7 Tämä tunnetaan 4: 2: 1-sääntönä. Näiden havaintojen on oltava neovaskularisaation puuttuessa, mikä viittaisi PDR: ään.

Klikkaa nähdäksesi suuremmaksi

kuva 3. Tällä tyypin 2 diabetesta sairastavalla potilaalla on vaikea NPDR. Huomaa laskimoiden helmikoristelu kahdessa kvadrantissa ja astian vaimennus, piste / läikkä verenvuodot kaikissa neljässä kvadrantissa ja pumpuliläiskät.

vaikeaa NPDR: ää sairastavia potilaita tulee seurata sekä makulan OKTAASI-että fluoreseiiniangiografialla mahdollisen DME: n tai varhaisen uuvaskularisaation havaitsemiseksi.2, 7 suositellaan retina-erikoislääkärille lähettämistä, ja potilaita tulee seurata 3-4 kuukauden välein laajentuneen silmänpohjan tutkimuksella.2,7 saatat pystyä työskentelemään verkkokalvon asiantuntija vuorottelevat tapaamisia seurata näitä potilaita.

vaikeaa NPDR: ää sairastavilla potilailla on 52%: n riski sairastua PDR: ään 1 vuoden kuluessa, joten heidän kanssaan on tärkeää keskustella verensokerin hallinnan ja tarkan tarkkailun tärkeydestä.2,5 on myös perusteltua soittaa potilaan PCP: lle tai endokrinologille keskustelemaan verkkokalvon löydöksistä. Näillä potilailla on suuri riski taudin etenemiseen ja pysyvään näönmenetykseen, ja heillä esiintyy todennäköisimmin neuropatiaa muualla tässä vaiheessa.

Vaihe 4: PROLIFERATIIVISELLA diabeettisella retinopatialla

näillä potilailla oli NPDR, joka on edennyt PDR: ään, ja heillä ilmeni joko välilevyn uuvaskularisaatiota/toisaalla tai lasiaista/esiasteista verenvuotoa.2, 5-7

nämä potilaat tarvitsevat välittömästi lähetteen verkkokalvo-erikoislääkärille lisätutkimuksia ja-hoitoa varten. Perifeerinen neovaskularisaatio hoidetaan yleensä laserpanretinaalisella fotokoagulaatiolla (PRP, Kuva 4).7 he saavat usein myös anti-VEGF-intravitreaalisia injektioita, jotka voidaan antaa yhdessä PRP: n kanssa.7

Klikkaa nähdäksesi suuremmaksi

Kuva 4. Tällä tyypin 2 diabetesta sairastavalla potilaalla hoidettiin perifeeristä laser PRP: tä PDR: n toteamiseksi molemmissa silmissä.

verkkokalvon erikoislääkärin on seurattava näitä potilaita kuukausittain, kunnes heidän sairautensa vakiintuu.7 Sen jälkeen niitä voidaan nähdä 6-12 kuukauden välein.7

Ilmoita kaikki löydökset potilaan PCP: lle ja / tai endokrinologille. Puhelu on aiheellinen, jos potilaalla on uusi PDR.

yhdistäkää voimanne asianmukaisen hoidon antamiseksi

yhdysvaltalaisten diabetespotilaiden määrän kasvaessa optometristien on tärkeää tehdä yhteistyötä PCPs: n, endokrinologien ja verkkokalvoasiantuntijoiden kanssa näiden potilaiden sairauden hoidossa. Tämä ryhmätyö yhdistettynä tehokkaaseen viestintään hoitajien ja potilaiden kesken parantaa heidän saamaansa hoitoa.

• 1. Klein R, Klein BE, Moss SE, et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of diabeettinen retinopatia. II. Diabeettisen retinopatian esiintyvyys ja riski, kun Ikä diagnoosihetkellä on alle 30 vuotta. Arch Oftalmol. 1984;102(4):520-526.
• 2. American Optometric Association. Näyttöön perustuva kliinisen käytännön Ohje: diabetespotilaan silmähoito. www.aoa.org/optometrists/tools-and-resources/evidence-based-optometry/evidence-based-clinical-practice-guidlines/cpg-3–eye-care-of-the-patient-with-diabetes-mellitus. Accessed Toukokuu 2, 2019.
• 3. Stratton IM, Kohner EM, Aldington SJ, et al. UKPDS 50: tyypin II diabeteksen retinopatian esiintyvyyden ja etenemisen riskitekijät yli 6 vuoden kuluttua diagnoosista. Diabetologia. 2001;44(2):156-163.
• 4. Solomon SD, Chew E, Duh EJ, et al. Diabeettinen retinopatia: kannanotto American Diabetes Association. Diabeteksen Hoito. 2017;40(3):412-418.
• 5. Luokittelu diabeettinen retinopatia stereoskooppisen väri silmänpohjan valokuvat-laajennus modified Airlie House luokittelu: ETDRS raportti numero 10. Varhainen Hoito Diabeettinen Retinopatia Tutkimusryhmä. Silmätaudit. 1991;98(5):786-806.
• 6. Fundus photographic risk factors for progression of diabeettinen retinopatia: ETDRS report number 12. Varhainen Hoito Diabeettinen Retinopatia Tutkimusryhmä. Silmätaudit. 1991;98(5):823-833.
• 7. Wong TY, Sun J, Kawasaki R, et al. Guidelines on diabeettinen eye care: the International Council of Oftalmology recommendations for screening, follow-up, referral, and treatment based on resource settings. Silmätaudit. 2018;125(10):1608-1622.