diagnostinen prosessi yleisessä käytännössä: onko siinä kaksivaiheinen rakenne?

Baerheim A. diagnostinen prosessi yleisessä käytännössä: onko sillä kaksivaiheinen rakenne? Perheharjoitus 2001; 18: 243-245.

diagnostinen prosessi on monimutkainen siirtymäprosessi, joka alkaa potilaan yksilöllisestä sairaushistoriasta ja huipentuu tulokseen, joka voidaan luokitella. Potilas, joka neuvottelee lääkärin kanssa oireistaan, aloittaa monimutkaisen prosessin, joka saattaa leimata hänet, luokitella hänen sairautensa, osoittaa tiettyjä erityishoitoja toisten edelle ja asettaa hänet ennusteluokkaan. Sekä potilas että lääkäri pitävät prosessin lopputulosta tärkeänä tehokkaan hoidon kannalta.

kliiniseen diagnostiseen työhön on ehdotettu erilaisia malleja. Sackett kuvaa neljää päästrategiaa.1 Pattern recognition on sairauden välitön tunnustaminen, esimerkiksi Downsin oireyhtymän diagnosointi yhden potilaan tarkastelun jälkeen. Hypoteettis-deduktiivisessa strategiassa tehdään jonkinlainen testi hypoteesin tarkistamiseksi, alustava diagnoosi. Kaksi viimeistä strategiaa, jotka hän mainitsee ovat algoritmi strategia ja ”täydellinen historia” strategia.

potilaan esitystä oireistaan värittävät hänen kokemuksensa ja ymmärryksensä oireistaan sekä se, miten artikuloiva hän on. Sackettin mallissa siirtyminen yksittäisistä vihjeistä hypoteettis-deduktiiviseen strategiaan sopivaan alustavaan diagnoosiin jää hämäräksi. Vain luetteloidut oireet johtavat harvoin diagnoosiin. Jossain määrin oireluettelo voi mennä päällekkäin sairauksien kanssa.2 tämä yksilöllinen moninaisuus ei kuitenkaan yleensä johda lääkäriä harhaan, mikä näkyy siitä, että >70 prosentissa tapauksista lääketieteellinen diagnoosi perustuu pelkästään potilaan historiaan.3 on suurin piirtein sama, onko potilaalla somaattinen sairaus vai ei. Seuraavassa keskustelussa keskityn yksinkertaisuuden vuoksi diagnostiseen prosessiin, kun potilaalla on somaattinen sairaus. Perustelut vastaavat muita sairauksia.

potilaan kertomus sairaudestaan rakentuu pitkälti hänen kehossaan tapahtuvan patologisen prosessin mukaan, eli patologinen prosessi vaikuttaa siihen, miten ja missä järjestyksessä potilas kokee ja kuvaa oireitaan. Konsultaatiossa lääkäri selvittää, miten potilas on tahtomattaan ryhmitellyt oireet sairauskokemustensa perusteella ja miten hän antaa niiden kehittyä kronologisesti sairaustarinassaan. Nämä tekijät antavat paljon enemmän tietoa diagnoosin perustaksi kuin pelkkä oireiden luettelointi.

merkkien ryhmittyminen ja niiden kehittyminen ajan kuluessa määritellään kerrontateoriassa juoneksi.4 siksi on houkuttelevaa rinnastaa toisiinsa patologinen prosessi, joka muodostaa toisiinsa liittyvien tapahtumien klusterin ja niiden kehityksen ajan mittaan, ja potilaan sairaustarinan juoni, joka muodostaa klusterin toisiinsa liittyviä oireita, jotka kehittyvät ajan myötä. Lääkäri työskentelee potilaan kerronnan juonen kanssa, ja Hunter väittää,että juoni on diagnoosi, 4 mikä osoittaa, että kerrontatyö on osa diagnostista prosessia.

tämä kuulostaa tutulta monille lääkäreille. Työskentelemme potilaan sairaushistorian, alkaen muutamia vihjeitä siitä, mikä voi olla vialla, ja sitten usein aivan yhtäkkiä tunnistamme, mitkä mahdolliset diagnoosit jatkaa. Joskus tämä prosessi on nopea, kuten Sackettin kategoriassa ”hahmontunnistus”. Muina aikoina tarvitaan pidempi aika direktiivin ulkopuolista työtä, ennen kuin yhtäkkiä näemme muutamia diagnostisia mahdollisuuksia, joita voidaan testata lisää.

diagnostiset kriteerit pätevät potilasryhmiin (joilla on jokin tietty sairaus), kun taas diagnostinen työ tarkoittaa käytännössä yksittäisten erityispiirteiden huomioon ottamista prosessissa, joka tähtää ei-yksilölliseen diagnoosiryhmään. Tässä prosessissa lääkäri etsii sekä yleisyyksiä että erityisiä ja omituisia vihjeitä.5 Ginzburg väittää, että läpinäkymättömässä todellisuudessa on tiettyjä kohtia—johtolankoja, oireita—joiden avulla voimme tulkita sitä.6 nämä kohdat sijaitsevat usein kuvan ”reunoilla”, ja Ginzburg kutsuu niiden lukemista konjekturaaliseksi ajatteluksi.

tällaiset kohdat saattavat usein jäädä noviisilta huomaamatta, mutta ne voivat olla asiantuntijan tärkein diagnostinen työkalu. Diagnoosin tekeminen potilaan historian perusteella vaatii kliinistä tietoa ja kokemusta.7 opimme kokemuksen kautta, miten ja mistä etsiä. Kukaan ei opi diagnosoijaksi vain soveltamalla selkeitä kriteerejä.6 Eco theorizes, että lääkärit ovat conjecturing yli sarjan näennäisesti irrallinen elementtejä, operating a reductio ad unum of a plurality.5 tohtori työskentelee näiden pienten ja ilmeisesti toisiinsa liittymättömien vihjeiden kanssa. Ottaen huomioon niiden ryhmittelyn ja kehityksen ajan mittaan, hän saavuttaa joitakin mahdollisia diagnooseja.

implisiittistä tietoa kliinisestä kokemuksesta on kutsuttu ”käytännön tuntemiseksi”, 8 ja se koostuu suurelta osin hiljaisesta tiedosta.9 hiljaista tietoa, jota käytetään potilaan hoidossa, voidaan pitää kerronnallisena, käytännöllisenä järkenä, 10 mikä viittaa siihen, että diagnostista työtä voidaan pitää hiljaisena kerrontatyönä potilaan historian juonesta.4,11

tämä edellyttää havaintoalojen monimutkaista vertailutaitoa. Schmidt ym. osoittaa, että lääketieteellinen asiantuntemus perustuu ”kognitiivisiin rakenteisiin, jotka kuvaavat prototyyppisten potilaiden ominaisuuksia”, eikä ylivertaiseen lääketieteelliseen päättelyyn.12 on mielenkiintoista huomata rinnastus Hunterin hypoteesin ”juoni on diagnoosi”, 4 ja Schmidtin havainnot asiantuntemuksesta riippuvaisina kognitiivisista rakenteista, kuvaten prototyyppisiä potilaita käytettäväksi diagnostisessa työssä. Voiko havaintoalojen kokemuspohjainen tallentaminen, joka perustuu muiden potilaiden tapaushistoriaan, luoda kognitiivisia rakenteita, joita tarvitaan diagnostisen prosessin ennalta hypoteettisen vaiheen hallitsemiseksi asiantuntijatasolla?8,13 jos näin on, tällä on merkittäviä vaikutuksia lääketieteelliseen koulutukseen sekä perustutkinnon suorittaneille että ammatillisessa koulutuksessa oleville. Monimutkaisia taitoja voi oppia vain reflektiivisen harjoittelun kautta, eli diagnostisen osaamisen koulutus edellyttää koulutuskehystä, joka mahdollistaa ”reflektoinnin käytännössä”.9

Umberto Eco viittaa peirceen kutsuen diagnostista työtä lääketieteellisessä kontekstissa alimitoitetuksi sieppaukseksi.5 kaappaus on prosessi, jossa siirrytään (kliinisistä) merkeistä lääketieteellisen diagnoosin rakennettuun kokonaisuuteen, joka on jo osa lääkärin käytössä olevaa lääketieteellistä tietämystä.5 prosessi on alimitoitettu, koska lääkäri päättelee todennäköisen diagnoosin subjektiivisista oireista ja merkeistä: tiedot, jotka sekä erikseen että yhdessä sisältävät vähemmän tietoa kuin diagnostinen Luokka.

voimme pitää hypoteesia pääteltynä jonkin asian ominaisuutena (ts. potilas) teoriasta ja testin tuloksesta.5 toisin sanoen, kun olemme saavuttaneet alustavan diagnoosin todennäköinen tai riittävän merkittävä testaamisen arvoinen, teemme sen soveltamalla erityistä testiä, yleensä suljettu kysymys. Tulos, jonka saamme, on päätelty potilaan omaisuudeksi. Näin ollen hypoteesin deduktio on prosessi, jossa logiikan avulla tarkistetaan potilaan tiedot tiettyä lääketieteellistä teoriaa vastaan.

kaappaus on kuitenkin prosessi, jossa edetään potilaan tiedoista lääketieteellisen teorian diagnostiseen osa-alueeseen. Tämä prosessi on hyvin erilainen kuin deduktiivinen hypoteesi, joka alkaa kriteereihin perustuvalla teorialla (diagnoosi), joka sitten tarkistetaan sopivalla testillä. Diagnostisen prosessin sieppausvaiheessa aloitamme näytteenotolla. Voimme kuunnella, kunnes näemme elementit kokonaisena kuvana. Osa työstä on myös potilaan kertomuksen muokkaamista. Suurimman osan teemme tiedostamattomalla tasolla.

näyttöön perustuva lääketieteellinen tieto testin kliinisistä epidemiologisista ominaisuuksista perustuu tunnetun kultakannan päätelmiin.14 kun tiettyä testiä käytetään deduktiivisesti, joka perustuu vielä alustavaan D1-diagnoosiin, on epävarmaa, mitä kultakantaa olisi käytettävä. Näin ollen testin kliinisiä epidemiologisia ominaisuuksia todellisessa kliinisessä tilanteessa ei tunneta tarkasti.

näyttöön perustuvan lääketieteen sanotaan alkavan ja päättyvän potilaasta.14 näyttää kuitenkin olevan avoin ei-kenenkään-maa sen pisteen välillä, jossa potilas alkaa esittää ongelmaansa, ja sen kohdan välillä, jossa lääkäri on saanut tarpeeksi tietoa päättääkseen yhdestä tai muutamasta mahdollisesta diagnoosista, soveltaen näyttöön perustuvaa tietoa päättääkseen, käyttääkö testiä vai ei. Tämä jättää näyttöön perustuvista tekniikoista saatavan tiedon saavuttamattomiin suurelle osalle diagnostiikkatyötä.

yhteenvetona voidaan todeta, että on loogista katsoa diagnostisen prosessin jakautuvan kahteen vaiheeseen. Lääkäri aloittaa prosessin käymällä läpi ryhmittyneitä merkkejä tai potilaan kerronnan juonta. Tästä hän päättelee yhden tai useamman mahdollisen diagnoosin (sieppausvaiheen). Seuraavaksi, muodostettuaan jonkin käsityksen siitä, mitä diagnoosia jatkaa, hän alkaa tarkistaa oletuksiaan erityisillä testeillä (deduktiivinen vaihe). Jos diagnostista prosessia pidetään kaksivaiheisena, sillä on vaikutuksia tutkimukseen, lääketieteelliseen koulutukseen ja siihen, miten meidän pitäisi suoriutua diagnostisesta prosessista ja pohtia sitä käytännössä. Kumpikin vaihe vaatii oman työstrategiansa, ja molemmat vaiheet ovat diagnostisen työn kannalta olennaisia.