Earwax impaction: miksi sitä on käsiteltävä perusterveydenhuollossa

Johdanto

Earwax impaction on vahan kertyminen korvakäytävään (Kuva 1), joka aiheuttaa oireita lievästä vaikeaan. On yhä yleisempää, että Yhdistyneen kuningaskunnan yleiset käytännöt eivät tarjoa korvavahan poistopalveluja, vaikka National Institute for Health And Care Excellence suosittelee, että korvavahan poistoa olisi tarjottava yhteisössä (Nizza, 2018).

BMJ: lle lähettämässään kirjeessä Harvey (2018) kirjoitti, että korvavahan poistaminen oli todellista turhautumista sekä potilaille että GPs: lle. Korvanhoidon tarjoaminen näyttää olevan ”postinumeroarvontaa”. Alueilla, joilla ei ole hoitajavetoisia neuvoloita, potilaat joutuvat usein käyttämään yksityisiä neuvoloita. GPs: stä voi tuntua, että vahan poisto ei kuulu heidän sopimukseensa, ja ellei leikkauksessa ole hoitajaa, joka suhtautuu intohimoisesti korvanhoitoon, se on usein ensimmäinen palvelu, joka poistetaan.

ongelman laajuus

korvavaha voi olla vaaraton ongelma, joka aiheuttaa yksinkertaisesti tukoksen tunteen korvassa, mutta se voi myös aiheuttaa heikentäviä oireita, kuten kuulon heikkenemistä, huimausta, tinnitusta, kipua, vuotoa, infektiota ja yskää (Schwartz et al, 2017). Nämä ovat merkittäviä oireita, jotka voivat vaikuttaa haitallisesti potilaan terveyteen, turvallisuuteen ja elämänlaatuun.

Yhdistyneessä kuningaskunnassa arvioidaan, että 2,3 miljoonalla ihmisellä on vuosittain ongelmia korvavahan kanssa, mutta koska monet ihmiset eivät käy rutiininomaisissa korvatutkimuksissa, luku on todennäköisesti paljon suurempi. Heikentynyt korvavaha esiintyy joka kymmenennellä lapsella, joka 20 aikuisella, yli 30 prosentilla ikäihmisistä ja yli 30 prosentilla oppimisvaikeuksista kärsivistä (Sevy and Singh, 2019).

Al Khabori et al (2007) varoitti, että korvakäytävässä oleva vaha aiheuttaa ”huomattavan taakan” maan terveydenhuollon resursseille. He tekivät tutkimuksen Omanissa ja havaitsivat, että 11,7% 11,402 ihmisistä oli vaikuttanut korvavaha, joista 23,9% oli yli 60 vuotta. Ongelman hoitamisen kustannuksiksi arvioitiin tuolloin 3,6 miljoonaa Yhdysvaltain Dollaria.

kuulon menetys

kuulo heikkenee iän myötä. Presbycusis on yleinen ikään liittyvä kuulon heikkeneminen, joka johtuu solujen rappeutumisesta Cortin elimessä (kuuloreseptori). Koska kuulon heikkeneminen on asteittaista, progressiivista ja usein kahdenkeskistä, iäkkäät ihmiset eivät välttämättä tajua kuulonsa heikkenevän ennen kuin muut huomauttavat siitä heille. Kuulon heikkenemisen on osoitettu lisäävän eristäytymisen, sekavuuden, kotona sattuneiden tapaturmien ja masennuksen riskiä.

korvakäytävää tukkiva vaha aiheuttaa ikään liittyvää kuulon heikkenemistä ja saattaa muuttaa hyväksyttävällä tasolla heikentyneen kuulon merkittäväksi ja toimintakykyä heikentäväksi kuulon menetykseksi. Korvavahan kertyminen tapahtuu ajan myötä, joten sen aiheuttamaa kuulon asteittaista heikkenemistä voidaan pitää osana luonnollista ikääntymisprosessia.

on runsaasti tutkimusta, jossa tarkastellaan korvavahan kertymisen lisääntymistä vanhemmilla aikuisilla sekä ratkaisevaa näyttöä kuulon heikkenemisen ja sosiaalisen eristäytymisen välisestä yhteydestä (Mick et al, 2014) ja korvavahan impaktion ja kognitiivisten toimintojen heikkenemisen välisestä yhteydestä (Dawes et al 2015).

haavoittuvilla potilailla

vanhemmilla aikuisilla ja oppimisvaikeuksista kärsivillä on runsaasti korvavahan impaktiota (Dy and Lapeña, 2018). Jos korvatutkimukset tehtiin rutiininomaisesti näillä herkillä ryhmillä, korvavaha voitaisiin tunnistaa ja poistaa ennen kuin se tuli vaikutti. On ollut useita tapauksia, joissa korvavaha oli näiden ryhmien potilailla tullut niin kovaksi, että se oli heikentynyt korvakäytävään, mikä aiheutti äärimmäistä kipua ja vaati usein yleisanesteetin poiston.

Nakashima et al (2016) havaitsi, että dementiaa sairastavien ihmisten kognitiiviset toiminnot paranivat, kun heiltä oli poistettu heikentynyt korvavaha. Koska kyseisen potilasryhmän ihmiset eivät todennäköisesti pyydä korviaan tutkittavaksi, kirjoittajat kehottivat käymään vuosittain korvaarvioinneissa. Israelissa tehty tutkimus vanhempien aikuisten ja oppimisvaikeuksista kärsivien ihmisten korvavahan impaktiosta on johtanut tietoisuuden ja koulutusohjelmien käynnistämiseen terveydenhuollon ammattilaisten kouluttamiseksi (Roth et al, 2011).

poistotekniikat

korvavaha voidaan poistaa turvallisesti yhdellä kolmesta menetelmästä:

• kastelu vedellä;
• Mikroimu;
• manuaalinen poisto käyttäen erityisesti suunniteltuja välineitä.

jokaisella menetelmällä on etunsa ja haittansa. Michaudet and Malaty (2018) totesi, että ”ei ollut tarpeeksi todisteita, jotka tukisivat yhden vaihtoehdon paremmuutta muihin nähden”. Terveydenhuollon ammattilaisen tehtävänä on varmistaa, että potilaan historiasta, kliinisistä käyttöaiheista ja korvavahan esitystavasta riippuen käytetään sopivinta tekniikkaa.

lapsilla, Propst et al (2012) puoltavat kastelun käyttöä, vaikka he tunnustavat, että jokainen potilas tarvitsee yksilöllistä arviointia. Lasten voi olla vaikea pitää päätään paikallaan, joten kastelu voi olla paljon turvallisempaa, sillä kastelulaitteen kärki jää korvakäytävän suulle, kun taas mikrosukulaitteen kärki ulottuu korvakäytävään. Autistiset lapset saattavat pitää mikrosukun aiheuttamaa tunnetta ja melua pelottavana, mutta he saattavat myös nauttia ”vesiputouksesta” korvassaan.

nykytilanne

korvavahan kertyminen ja siihen liittyvä kuulon heikkeneminen voidaan hoitaa helposti, jos korvavahan poistopalvelut ovat saatavilla paikallisesti ja nopeasti. Näin ei kuitenkaan ole läheskään kaikkialla Yhdistyneessä kuningaskunnassa. Huolimatta siitä, että ensisijainen Korvahoitokeskus kouluttaa sairaanhoitajia, terveydenhuollon avustajia, audiologeja ja farmaseutteja kastelussa vedellä ja mikrosukulla (Mills, 2018), tällä hetkellä on vähän NHS: n yleisiä käytäntöjä, joissa molemmat tekniikat ovat saatavilla.

yleisissä käytännöissä, joissa ei tarjota mikrosukua, potilaille sanotaan usein, että heidän pitäisi hoitaa itseään korvakuulokkeilla, ohjataan erikoissairaanhoidon palveluihin (jos tämä reitti on heidän käytettävissä) tai ohjataan yksityisiin palveluihin, jotka tarjoavat mikrosukun keskimäärin 70 punnan hintaan molemmille korville. Näyttää siltä, että joillain aloilla korvahoitoa yksityistetään peitellysti. Jos näin on, potilaille on kerrottava asiasta rehellisesti ja ajoissa, jotta korvavaha voidaan poistaa ennen oireiden lisääntymistä.

vaikka yleisiin käytäntöihin korvavahan, potilasmukavuuden, turvallisuuden ja elämänlaadun poistamiseksi ei liity taloudellista kannustinta, on taloudellista hyötyä siitä, että potilaita ei siirretä jatkohoitoon eikä korvavahan impaktion haittavaikutuksia tarvitse hoitaa.

ongelman hoitaminen

potilaita, joilla on normaalit korvat ja korvavahan kertyminen, ei tule ohjata Korva -, nenä-ja kurkkuosastolle. Korvavaha on poistettava yhteisössä kastelemalla se vedellä, ellei tälle menetelmälle ole vasta-aiheita. Jokaisessa leikkauksessa pitäisi olla sairaanhoitaja tai terveydenhuollon avustaja, joka on koulutettu ja halukas suorittamaan kastelun vedellä ja instrumentoinnilla. Korvan hoidon kultastandardi on myös mikrosukun saatavuus potilasturvallisuudelle, valinnalle ja kliiniselle tarpeelle. Laatikko 1 sisältää yleisiä neuvoja korvanhoidosta potilaille; laatikko 2 sisältää tietoja korvien hoidosta potilaille ennen kastelua ja sen jälkeen; ja laatikko 3 sisältää neuvoja korvavahan pehmittimistä.

ensikäynnillä uusilta potilailta tulee kysyä kuulosta, neuvoa korvien hoidosta ja antaa kirjallista tietoa. Kaikilta yli 50-vuotiailta potilailta on kysyttävä heidän kuulostaan, ja heidän korvansa on tarkastettava aina tilaisuuden tullen. Lasten, kognitiivisesti heikentyneiden ja oppimisvaikeuksista kärsivien tulisi tutkituttaa korvansa jokaisella vastaanotolla, olipa kyseessä yleislääkäri, harjoitteluhoitaja, terveydenhoitaja tai audiologi. Proviisorit toteavat korvanhoitopalvelujen tarpeen ja käyvät alkeiskorvakeskuksen tarjoamilla kursseilla sekä mikrosukussa että kastelussa vedellä. Korvan terveyden edistämismateriaali tulee olla esillä harjoittelussa.

jos potilaan kuulo heikkenee, mutta hänen korvakäytävissään ei ole vahaa, hänet on ohjattava audiologiapalveluun. Heitä voidaan myös neuvoa ottamaan puhelimen kuulokoe, jonka tarjoaa toiminta kuulon heikkenemisestä. Kysynnän kasvaessa audiologiapalvelut muuttavat lähetekriteerejään. Monet tarjoavat nyt suoran pääsyn ≥18-vuotiaille potilaille, joilla on kuulon menetys ilman muita korvaan liittyviä oireita (kuten huimaus, tinnitus, vastuuvapauden, yksipuolinen kuulon heikkeneminen ja kipu) ja joiden korvakäytävät ja tärykalvot näyttävät normaaleilta tutkimuksessa.

Conclusion

Yhdistyneessä kuningaskunnassa ei ole vielä standardoitua korvahoitopolkua. On aika kansallisen perustason korva hoito standardi, joka sisältää vuosittain arviointeja lapsille ja kaikille, joilla on minkäänlaista kognitiivista heikkenemistä. Myös terveydenhoitokoulutuksessa korvahoitoa on painotettava enemmän. Terveydenhuollon ammattilaiselle se voi olla pelkkä korvavaha, mutta potilaalle se voi aiheuttaa heikentäviä oireita. Meidän on varmistettava, että perusterveydenhuollossa on vaihtoehtoja nopealle ja turvalliselle korvavahan poistolle.