luulen, että se oli vuonna 1986, että törmäsin ensimmäistä kertaa uuden teknologian nimeltään pulssioksimetria. Minut kutsuttiin kahden tunnin siirtoon potilaasta, jolla oli krooninen keuhkoahtaumatauti (COPD) pienestä maaseutusairaalasta suureen tertiäärikeskukseen suurempaan kaupunkiin. Olin kokenut ensihoitaja ja melko varma taidoistani ja tiedoistani.
potilas oli muistaakseni melko sairas. Otin hoitajalta raportin ja lääkäri tuli luokseni ja sanoi lähettävänsä tämän potilaan ”pulssihärkä” – nimisen laitteen kanssa.”
” mitä se tekee?”Kysyin.
”se mittaa heidän happitasonsa”, hän vastasi. ”Jos happisaturaatio laskee alle 90%, intuboi
ne välittömästi.”
ajattelin, että se on aika siisti työkalu, jos se osaisi kertoa milloin intuboida! Vau!
pulssioksimetrin lukemat voivat auttaa määrittämään, onko potilas hypoksinen ja
auttaa säätelemään hapen antamista. Kuva Matthew Strauss
onneksi potilaani O2-kylläisyys ei laskenut alle 90%, mutta olin valmis, jos hänkin!
minulle ei silloin valjennut, että en tiennyt tästä uudesta työkalusta mitään, mutta saamani improvisoitu kahden minuutin treeni antoi minulle tietyn määrän itseluottamusta, joka perustui pulssihärän lukemiseen ja siihen, mitä pitää tehdä.
kuinka monta uutta työkalua hankimme ja laitamme potilaille ilman täyttä ymmärrystä siitä, miten homma toimii? Kuinka moni käyttää sydänmonitoria, mutta ei ole pätevä rytmitulkinnassa? Kuinka moni ajaa 12-johtoista ECGs: ää, mutta ei osaa tulkita yhtä?
ja älkää edes aloittako kapnografiasta! Meillä on tänään palveluntarjoajia, joiden mielestä ainoa syy käyttää kapnografiaa on putkivahvistus, ja monia nuhdellaan siitä, että he käyttävät erityisiä nenäkanyylejä päätevesidioksidin (EtCO2) lukemiseen niiden kustannusten vuoksi.
mutta poikkean aiheesta. Minun 40 vuotta EMS, olen nähnyt tämän syklin pelata monta kertaa: Uusi Laite, jolla on rajoitettu koulutus, johtaa huonoon ymmärrykseen, mikä johtaa väärinkäyttöön, joka muuttuu häiriöksi potilaan hoidosta.
Pulssioksimetriaa on käytetty rutiininomaisesti lääketieteellisessä ympäristössä pitempään kuin kapnografiaa. Monet palveluntarjoajat eivät kuitenkaan välttämättä täysin ymmärrä, miten pulssioksimetri toimii. Tämä artikkeli antaa sinulle paremman käsityksen siitä, miten pulssioksimetri toimii, mitä lukemat tarkoittavat ja mikä rooli pulssioksimetrillä on hätälääketieteessä.
Respiratory System Review
ennen kuin sukellamme pulssioksimetriaan, on ensin käytävä läpi relevantti hengityselimen anatomia ja fysiologia.
kehon ensisijainen ärsyke hengittää on kohonnut CO2-pitoisuus. Ydinkärki ohjaa hengitysponnistusta. Kautta lihassupistukset, ilma (tyypillisesti koostuu 79% typpeä ja 21% happea) hengitetään keuhkoihin ja täyttää keuhkorakkuloihin jossa kaasun vaihto tapahtuu. Kaasunvaihto tapahtuu ”diffuusioksi”kutsutulla prosessilla-molekyylien liikkumisella korkean konsentraation alueelta matalaan pitoisuuteen. Tämä diffuusio tapahtuu alveolaarisen hiussuonikalvon poikki, jossa veren CO2 vaihtuu ilmasta O2: ksi.
kun O2 kulkee hengitysteiden kalvojen läpi, se hakeutuu punasolujen hemoglobiinimolekyyleihin ja sitoutuu niihin. Happipitoinen veri kulkeutuu keuhkoista sydämeen, jossa se pumpataan ulos valtimoverena hapettamaan soluja koko kehossa.
hapen-
tyydyttyneen hemoglobiinin prosentuaalisen osuuden mittaaminen valtimoveressä tunnetaan nimellä SaO2-arvo, joka mitataan valtimoverikaasun invasiivisella toimenpiteellä. SaO2-arvoja > 94% pidetään normaaleina.
miten pulssioksimetria vaikuttaa
pulssioksimetri on ei-invasiivinen keino mitata sekä pulssia että hemoglobiinin happisaturaatiota perifeerisellä kapillaaritasolla. Se koostuu kannettavasta näytöstä ja valosähköisestä anturista, joka kiinnittyy potilaan sormeen, varpaaseen tai korvalehteen.
Valosähköinen tunnistin mittaa punaisen ja infrapunavalon määrän, joka imeytyy valtimoiden hapen saavuttaessa kapillaarivuoteet systolin aikana, kun enemmän valoa imeytyy,ja diastolin, kun vähemmän valoa imeytyy.
monitori laskee valon absorptiohuippujen välisen ajan ja näyttää pulssin lyönteinä minuutissa. Se laskee myös arvon, joka perustuu systolessa ja diastolessa absorboituneen valon suhteeseen ja näyttää perifeerisen hapen kylläisyysprosentin (SpO2). (KS. Kuva 1.)
Kuva 1: pulssioksimetrin perusnäyttö
mitä parempi näytteenotto on, sitä suurempi on systolisen ja diastolisen verenpaineen ero kapillaarikerroksissa. Suuri ero tekee tarkemman lukeman. Se on tästä syystä, että alhainen perfuusiotilat kapillaaripedille, josta näyte otetaan, vaikuttaa dramaattisesti tarkkuus SpO2-lukemiin. Normaaleissa perfuusiotiloissa verikaasulukemien pulssihärkä (SpO2) ja SaO2 pitäisi olla hyvin lähellä.
Catch & Release of happi
happi on kuljetettava keuhkoista ja vapautettava soluihin. Diffuusio saa hapen liikkumaan hengityselimissä, mutta ei sido tai vapauta sitä.
vaikka diffuusio on voima, joka ajaa molekyylien liikettä, siihen vaikuttavat suoraan useat tekijät, mukaan lukien neste keuhkorakkuloissa tai niiden ympärillä, hengityselinkalvon tulehdus ja monet muut.
on muistettava, että hengityselimet toimittavat kudoksiin happea solujen metaboliaa varten (eli hapetus) ja poistavat elimistöstä jätetuotteen CO2: n (eli ilmanvaihdon). (KS. kuva 2, s. 52.) Hapetus ja ilmanvaihto ovat kaksi erillistä fysiologista prosessia; ilmanvaihto voi kuitenkin vaikuttaa hapetukseen.
hapetus (eli O2: n toimittaminen kehon soluihin) edellyttää, että happi sitoutuu kemiallisesti hemoglobiiniin ja vapautuu levitettäväksi kudoksiin. Kun kehon pH on normaali välillä 7,35-7.45, happi voidaan sitoa (liittyy) ja vapauttaa (dissosioituu) normaalisti hemoglobiini.
oksihemoglobiinin dissosiaatiokäyrä määrittelee kohdan, jossa happi voi vapauttaa (dissosioitua) hemoglobiinista solujen käytettäväksi, ja se perustuu normaaliin pH: hen ja kehon normaaliin lämpötilaan. (KS. kuva 3, S. 53.)
korkea pH (ts., alkaloosi) tai alhainen ruumiinlämpö (hypotermia) aiheuttaa tämän käyrän siirtyä vasemmalle, ja vaikeuttaa hapen dissociate hemoglobiini molekyyli. Tässä tilassa solut ovat ilman happea ja voi tulla hypoksinen.
paradoksi on, että pulssioksimetrin lukema näyttää edelleen 100%: n SpO2-koska veri on yhä täynnä happea,sitä ei vain vapauteta!
vastaavasti matala pH (asidoosi) tai korkea ruumiinlämpö (hypertermia) aiheuttavat käyrän oikean muutoksen, mikä puolestaan vaikeuttaa hapen sitoutumista hyvin tiukasti hemoglobiiniin, jolloin happea on helpommin saatavilla soluihin.
ilmanvaihto auttaa säätelemään pH: ta pitämällä CO2-tasot normaalilla alueella. Normaali CO2 tarkoittaa yleensä normaalia pH: ta.
valtimoverikaasu voi suoraan mitata kehon pH: n, SaO2: n ja PaCO2: n, mikä on vereen liuenneen hiilidioksidin paine ja kuinka hyvin hiilidioksidi pystyy liikkumaan ulos kehosta. Se on yksi tapa määrittää happo-emäs derangement (eli, asidoosi ja alkaloosi).
EtCO2 on noninvasiivinen tapa antaa verikaasun pH: n likiarvo. niin kauan kuin CO2 on normaalirajoissa (35-45 mmHg), on turvallista olettaa käyrän toimivan oikein ja pulssihärkä on tarkka. Tärkeintä on, että vaikka pulssihärkä lukema on hyvä; pulssioksimetria kapnografialla on parempi!
sekaisin? Tässä on analogia: teet tilauksen kohteen (esim., O2) verkossa. Sen toimittaa United Perfusion Service (UPS). Normaalioloissa kuljettaja saa O2-paketin varikolla, lataa sen kuorma-autoon (eli liittää hapen hemoglobiiniin). Kuljettaja (eli veren virtaus) sitten ajaa sen kotiisi, tarkistaa osoitteen ja sitten purkaa (eli irrottaa) sen kuorma-autosta ja sitten kuljettaa sen puolipermeable etuovi, jossa saat paketin O2.
näin se normaalisti toimii, mutta nykyään UPS: ssä pyörii vähän ”alkaloottinen.”Ehkä hyperventilaation (eli alhaisen EtCO2: n) vuoksi. Kuljettaja kuormaa (eli kumppanit) pakettisi kuorma, kuljettaa ne kotiisi (eli solu), mutta kun hän yrittää poistaa ne kuorma, ei kaikki paketit tulevat hyllyltä (eli, dissociate). Tällä kertaa et ole tyytyväinen. Tai miten olisi tämä? UPS on käynnissä hieman ”asidoottinen,” ehkä hypoventilaatio (eli korkea EtCO2). Kuljettaja on hyvin kiireinen, ja kiireessä vain kolme neljästä paketistasi lastataan hänen rekkaansa jakelukeskuksessa. Kun kuljettaja pääsee kotiisi, hän avaa Kuorma-auton huomatakseen, etteivät kaikki paketit ole siellä. Taaskaan et saa täyttä toimitusta etkä ole tyytyväinen.
pulssioksimetrin lukemat
pääsääntöisesti kaikki pulssioksimetrin lukemat alle 92% ovat huolestuttavia. Pulssioksimetrin lukema Alle 90% viittaa hypoksemiaan. Tämä tarkoittaa, että veressä on vähemmän happea kuin soluissa. Tämä aiheuttaa hapen diffuusiota ulos soluista ja takaisin verenkiertoon, mikä johtaa kudosten hypoksiaan ja lopulta kuolemaan.
ihanteellinen vaihteluväli pulssioksimetrin lukemalle on 94-99%, mutta muista, että on olemassa tekijöitä, jotka voivat vaikuttaa pulssioksimetrin lukemiin. Olosuhteet, jotka voivat tehdä pulssioksimetrin lukemat epäluotettaviksi, ovat:
huono perifeerinen perfuusio (so.sokki, vasokonstriktio, hypotensio): älä kiinnitä anturaa loukkaantuneeseen raajaan. Älä käytä sensing anturia samassa käsivarressa, jolla seuraat verenpainetta. Huomaa, että pulssioksimetrin lukema laskee, kun verenpaine mansetti on täytetty. Muista, että verenpainemansetti peittää lukemiseen vaikuttavan valtimoverenkierron, kun verenpainetta otetaan. Kun ranneke on deflatoitu, pulssihärän lukeman pitäisi palata normaaliksi.
hyperventilaatio: kuten muistat, etco2 < 25mmhg voi johtaa alkaloosiin, jolloin happi sitoutuu tiukasti hemoglobiiniin eikä vapauta sitä käyttöön. Tämä johtaa kudoshypoksiaan, jossa on virheellisesti korkea-joskus jopa 100% – pulssioksimetrin lukema.
hypoventilaatio: Muista, että etco2 > 50 mmHg voi johtaa asidoosiin. Asidoosi saa hapen sitoutumaan löyhästi ja vähentää soluihin kulkeutuvaa määrää. Tämä antaa alhaisen pulssilukeman, joka ei vastaa O2-hoitoon.
vaikea anemia tai verenvuoto: tämä voi johtaa virheellisen korkeisiin lukemiin, koska punasolut eivät kuljeta happea. Kaikki punasolut kuljettaisivat happea, – mikä johtaisi korkeisiin lukemiin, ellei shokki tule aikaisin. Toisin sanoen lukema on oikea sille vähälle punasolujen määrälle, joka on käytettävissä.
keuhkoahtaumatauti: Keuhkoahtaumatautia sairastavilla on usein liikaa punasoluja, joita kutsutaan polysytemiaksi. Heillä on niin paljon punasoluja, että happea ei riitä sitoutumaan niihin kaikkiin, mikä usein johtaa krooniseen duckyyn tai siniseen ”syanoottiseen” ihonväriin. Tämä johtaa alhaiseen pulssioksimetrin lukemiseen, joka näkyy lajittelemattomana fyysisten kokeiden tulosten kanssa.
hypotermia: perifeerinen vasokonstriktio aiheuttaa verenvirtauksen heikkenemistä koettimen kohtiin raajoissa.
liiallinen potilaan liike: tämä voi vaikeuttaa joidenkin pulssioksimetrin koettimien signaalin vastaanottamista.
suuri ympäristön valo (eli kirkas auringonvalo, voimakas valo anturien alueella): jotkut myöhemmän sukupolven laitteet voivat ratkaista tämän ongelman.
kynsilakka tai likainen kynsi sormenpään pulssihärkää käytettäessä: käytä kynnen puhdistamiseen asetonia ennen koettimen kiinnittämistä. Tämä on yleisesti hyväksytty käytäntö.
hiilimonoksidimyrkytys: tämä antaa virheellisen korkeat lukemat, koska tavanomaiset tunnistimet ja oksimetrit, joihin ne on kiinnitetty, eivät pysty erottamaan oksihemoglobiinia ja karboksihemoglobiinia. Jos epäillään CO myrkytys, sinun täytyy käyttää erityistä monitoria ja anturi mitata tasot. CO-myrkytys voi aiheuttaa myös hypoksiaa, koska CO sitoutuu niin tiukasti hemoglobiiniin, että se vie O2: lle normaalisti käytettävissä olevan tilan.
syanidimyrkytys: Syanidimyrkyt solutasolla estämällä soluja käyttämästä happea energian tuottamiseen. Koska keho ei käytä happea, kiertävä veri on yleensä 95-100% kylläinen, mutta potilas kuolee silti hapenpuutteeseen solutasolla.
Sepsis: Tarttuvat organismit häiritsevät hapen kykyä irrottautua hemoglobiinista. Vaikka potilaalla saattaa olla normaali happisaturaatio, soluihin toimitetaan todellisuudessa vain vähän happea.
käyttäen pulssioksimetria
pulssioksimetriä, käynnistetään laite ja puhdistetaan alue, johon anturi kiinnitetään (esim.korvalehti, sormenpää tai varvas).
useimmissa yksiköissä näkyy sekä syke että SpO2-lukema. Useimmat yksiköt lämpenevät nopeasti ja antavat yleensä tarkan lukeman. Muista kuitenkin, että huono perfuusio luotainkohdassa voi tehdä lukemasta epäluotettavan.
jotkut laitteet antavat sinulle visuaalisen osoitin perfuusiosta luotaimen kohdassa-vihreä tarkoittaa hyvää. Tämä voi olla myös LED-tai LCD-palkin muodossa, joka menee ylös ja alas pulssin kanssa; monet näyttävät pleth-aaltomuodon.
pleth-aaltomuoto vastaa verenkiertoa. Hyvin määritelty pleth viittaa voimakkaaseen pulssiin ja hyvään perfuusioon luotainkohdassa. Jokaisella sydämen supistumisella systolen aikana, – pulssihärkä nousee lähes suoraan ylös ja alkaa pudota. Tätä kutsutaan anakroottiseksi raajaksi. Huipputason jälkeen on lovi eli dikroottinen lovi, joka viittaa aorttaläpän sulkeutumiseen, joka vastaa diastolen puhkeamista. Pleth tracing laskee sitten lähtötilanteeseen, jota kutsutaan diastoliseksi aallonpohjaksi.
selkeästi määritellyt aaltomuodot mahdollistavat tarkemmat ja luotettavammat lukemat. Matalissa perfuusiotiloissa pleth-aaltomuoto on pieni ja huonosti määritelty. (KS. Kuva 4.)
koska pulssioksimetri voi mitata perfuusiota koettimen paikalla, sitä voidaan käyttää raajoissa veren virtauksen seuraamiseen loukkaantuneessa raajassa. Kun vedon lastaa levitetään esimerkiksi liikkeeseen laskevan raajan päälle, voit käyttää pulssioksimetriä vedettäessä vetoa hälyttääksesi, kun verenkierto (ja siten perfuusio) on palannut koettimen kohdalle.
pulssioksimetrian lisäksi kapnografia voi antaa vihjeitä O2: n kyllästymisen syistä. Hypoventilaatio (eli korkea EtCO2) johtaa asidoosiin. Heikko perfuusio tarkoittaa, että pulssihärkäluotaimen kohdalla on huono perfuusio.
muista kuitenkin, että pulssioksimetri on arviointiväline; hoida potilasta, älä pulssihärkä-lukemaa.
johtopäätös
Arviointityökalujemme ymmärtäminen, miten ne toimivat ja milloin niitä käytetään, antaa meille paremman kliinisen kuvan potilaistamme. Mikään työkalu ei ole lopullinen.
tässä artikkelissa olemme eritelleet hapetuksen ytimen, olemme tarkastelleet miten O2 liikkuu ja vangitaan ja vapautetaan. Tiedät, miten pulssioksimetri toimii, sekä sen rajoitukset ja hyödyt. Olet myös oppinut, miten muu tekniikka, kuten kapnografia, voi toimia pulssioksimetrian rinnalla potilaiden paremman arvioinnin varmistamiseksi.