endovaskulaaristen stenttisiirrosten kehittyminen laskevassa aortassa on vähentänyt merkittävästi avoleikkausten määrää. Kuitenkin nouseva aortta voidaan pitää yhtenä viimeisistä rajoja suonensisäisen aortan hoito, ja käsittää haastavin anatomia ja vasta. Kirurgit, tutkijat ja innovaattorit etsivät yhä enemmän uusia kirurgisia lähestymistapoja ja laitteita tämän vaikean alueen hoitoon. Vascular News puhutteli useita tämän haastavan ja jännittävän alan eturintamassa olleita.
etenevä aortan leesioiden endovaskulaarinen hoito
Ali Khoynezhad, Cedars-Sinai Heart Institute, Los Angeles, USA
kuvaohjattujen terapioiden ja rintakehän endovaskulaarisen aneurysman korjauksen (Tevar) käytöstä on tullut standardi useimmille potilaille, joilla on laskeva rintakehä-aortan patologiat. Itse asiassa monet potilaat, joilla distaalinen aortan kaari aneurysma tai thoracoabdominal aortan aneurysma hoidetaan tällä hetkellä endograftit, varsinkin jos ne katsotaan huono kirurgisia ehdokkaita. Tämä liittyy sairastavuuteen ja kuolleisuuteen sekä pitkittyneeseen toipumiseen, joka liittyy distaalisen arkin ja thoracoabdominaalisen aortan avoimeen korjaukseen.
nousevan aortan osalta TEVAR-valmistetta on käytetty onnistuneesti käyttäen pääasiassa off-label-alenevia rintakehän stenttisiirrännäisiä korkean riskin alaryhmissä, kuten aortan tyypin aortan leikkauksessa ja kirurgisissa kääntölaskennoissa. Lisäksi vyöhykkeen 0 debranching ja haarautunut rintakehä stent graftit ovat lisänneet yleistä operaattorikokemusta. Lopuksi alati laajeneva transcatheter aorttaläpän istuttaminen (TAVI) kokemus ja uudempien katetrien ja johtojen kehittäminen on auttanut tekemään nousevasta TEVARISTA toistettavamman ja luotettavamman menettelyn.
nykyisessä nousevien stenttien oksastuskäytännössä on monia rajoituksia. Off-label-stenttisiirteillä saadut tulokset ovat vähemmän kuin toivottavia, ja niihin liittyy merkittäviä aivoinfarkti-ja kuolleisuusriskejä, kun taas uusien toimijoiden oppimiskäyrä on edelleen jyrkkä. Jo olemassa oleva tai iatrogeeninen aorttaläpän regurgitaatio on huonosti siedetty ja tällä hetkellä ei ole hoidettavissa useimmissa keskuksissa perkutaanisin keinoin. Jälkimmäistä voi esiintyä stenttisiirrännäisen ja proksimaalisen nousevan aortan aorttaläpän yhteisvaikutuksen yhteydessä. Koaksiaalisuus stentti siirteen aortan keskilinjaan sinotubular risteyksessä on edelleen haaste, ja tämä on myös tapauksessa omistettu nouseva stentti siirteet, jotka tehtiin tähän paikkaan. On selvää, että tarvitaan uudempia laitteita ja uudempia jakelujärjestelmiä.
Rodney White Ja minä haimme US Food and Drug Administration-approvaled physician-sponsored investigation device exemption (PS-IDE) – vapautusta endograftaukseen nousevista endografteista noin neljä vuotta sitten. Vaikka 48 potilasta, joilla on nouseva aortan sairaudet on hoidettu, 14 heistä on syötetty tähän PS-IDE, joka on parhaillaan laajentamassa uusiin paikkoihin. Off-label-menettelyihin verrattuna PS-IDE: llä on monia etuja: se takaa menettelyjen/laitteiden korvaamisen, sillä on merkittäviä oikeudellisia seuraamuksia hoitovirhekanteen yhteydessä ja se voi auttaa nousevan indikaation tulevassa viranomaishyväksynnässä, koska FDA seuraa tarkasti PS-IDE: n tuloksia.
tämän tekniikan tulevaisuus on hyvin jännittävä ja sillä on merkittäviä vaikutuksia nousevien aortan patologioiden tulevaan hoitoon, joka käsittää 60-70% aortan patologioista. Tavin lisääminen nousevaan TEVARIIN mahdollistaa aortan erikoislääkärin hoitamaan merkittävää määrää potilaita, joilla on läppävika (ahtauma, pulauttelu tai sekamuotoinen leesiot) ja nousevia aortan patologioita, kuten aortan dissektiota aortan regurgitaatiolla. Kuva 1 on esimerkki ”Endo-Vehnä” menettely, nimi otettu sydämen kirurginen toimenpide, jossa aorttaläpän ja nouseva aortta korvataan tavanomaisilla avoimen sydämen keinoin, jättäen natiivi poskionteloiden Valsalvae ja coronaries ehjä. Tälle potilaalle kehittyi Tavi: n jälkeen A-tyypin dissektio, ja häntä hoidettiin Valiant PS-IDE stent-siirteellä (Medtronic). Edelleen edistysaskeleet teknologian mahdollistaa ”Endo-Bentall” menettely, nimi otettu toisesta sydänleikkaus, jossa aorttaläpän, aortan root ja nouseva aortta ovat kaikki korvattu tavanomaisilla avoimen sydämen keinoin. Vaikka olemme vielä kaukana tästä iteraatiosta, monet aortan asiantuntijat uskovat, että tämä on mahdollista seuraavan vuosikymmenen aikana.
nousevien aortan endografttien lupaukset ja nykyiset rajoitukset
Ralf Kolvenbach, Augusta-Krankenhaus, Düsseldorf, Saksa
nouseva aortta on suonensisäisen aortan hoidon viimeisiä rajoja. On vielä huomattava määrä vasta-aiheita, kuten aorttaläpän epäpätevyys, kongestiivinen sydämen vajaatoiminta ja loppuvaiheen sepelvaltimotauti, joka vaatii sepelvaltimon ohitusleikkauksen, joka kieltää turvallisen endovaskulaarisen lähestymistavan.
nousevan stentin siirrännäisen käyttöönotto edellyttää samanlaista infrastruktuuria ja logistiikkaa kuin transfemoraalinen aorttaläpän korjaus, kuten transesofageaalinen ultraääni ja transvalvulaarinen katetrimanipulaatio.
distaalinen laskualue on useimmissa tapauksissa tärkein tekijä nousevan aortan endograftauksen onnistumisessa. Ihanteelliset potilaat ovat niitä, jotka ovat läpikäyneet edellisen kirurgisen nousevan proteesin aortan korjauksen. Tässä on lieriömäinen laskeutumisvyöhyke, joka mahdollistaa stenttisiirteen turvallisen sijoittamisen. Totta aneurysmat Käänteinen kapeneva suprakoronaarinen aortan segmentin ovat edelleen todellinen haaste tahansa suonensisäinen ratkaisu ja siksi useimmissa tapauksissa pitäisi pikemminkin leikata. Pääsy voi olla ongelmallista, erityisesti tapauksissa, joissa ei ole turvallista ohjattavuutta mahdollista, kun aorttaläpän on läpäissyt kärki stentti siirteen koska kinks laskevan aortan. Stenttisiirrännäisen kiertymisen välttämiseksi joissakin näistä tapauksista olisi harkittava transapista lähestymistä tai transcarotid-yhteyttä, mikä mahdollistaa suoremman lähestymisen ja pienemmän riskin, että siirrännäisen toiminta vaarantuu mal-siirron seurauksena.
Stenttisiirrännäisen sopiva halkaisija ja pituus voi olla ongelma, sillä nykyään on saatavilla vain muutamia erityisiä nousevia stenttisiirrännäisiä. Monet off-the-shelf rintakehä stent grafts ovat liian pitkiä, ottaen huomioon, että useimmissa tapauksissa etäisyys sinutubular junction alkuperä innominate valtimo ei ylitä 8–9cm.
suoraviivaisia tapauksia ovat usein ne, joilla on embolisoiva seinämiin kiinnittyvä trombi, pseudoaneurysmat tai Läpitunkeva haavauma. Tässä, vain lyhyt osa nouseva aortta tarvitsee peittää. Monissa näistä tapauksista voidaan käyttää rintakehän kalvosinta joko itsenäisenä toimenpiteenä tai yhdessä sulkulaitteen kanssa.
paikallisempia A-tyypin dissektioita, joissa ei ole sinutubulaarista liitosta eikä sepelvaltimoita eikä aorttaläppää, voidaan hoitaa erityisellä nousevalla stenttisiirrännäisellä. Tarvittaessa koko kaari voidaan peittää savupiipun oksia tai off-the-hylly haarautunut tai fenestrated laitteita. Flow modulating bare metal stents voi olla toinen helppo ottaa käyttöön vaihtoehto, vaikka kaikissa näissä tapauksissa ei ole ollut suurempia kohortteja potilaiden välivaiheen seuranta käsitelty toistaiseksi. A-tyypin endovaskulaarista dissektiohoitoa voidaan tarjota riskipotilaalle joko siltatoimenpiteenä tai lopullisena ratkaisuna.
useimmat suuret totta nouseva aortan aneurysmat on silti suljettava pois endovaskulaarisesta lähestymistavasta. Ellei tulevaisuudessa meillä ole teknisiä keinoja suorittaa yhteensä endovaskulaarinen Bentall-menettely, nouseva aneurysmat, koska distaalinen laskeutumisalue puuttuu, vaativat edelleen ensisijaisesti kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen ja syvän hypotermian. Stenttisiirron aktiivinen kiinnittäminen endostaplerilla voi olla yksi tavoittelemisen arvoinen vaihtoehto.
vaihtoehtoisesti supra-aortan laskeutumisalue voidaan muotoilla kirurgisella kääretoimenpiteellä halkaisijaltaan alle 6cm: n aneurysmiin. Pienen sternotomian kautta nouseva aortta paljastuu. Nousevan aortan ympärileikkauksen jälkeen suoritetaan käärintä mieluiten polypropeeniverkolla tai Dacron-siirteellä. Tämä mahdollistaa riittävän pitkän distaalisen supran sepelvaltimon laskeutumisalueen luomisen. Tätä tekniikkaa voidaan käyttää riittävän pitkän laskeutumisalueen luomiseen nousevalle siirteelle tai silloin, kun endovaskulaarinen kaari korjataan kokonaan. Vaikka se tehdään vain pienen sternotomian avulla, se on silti, vaikkakin vähemmän invasiivinen, Hybridi-kirurginen tekniikka.
lähitulevaisuus näyttää, laajentavatko vaihtoehtoiset tekniikat, kuten stenttisiirrännäisen kiinnittäminen verensiirron kautta istutetun aorttaläpän proteesiin, käyttöaihetta endovaskulaariseen nousevaan aortan korjaukseen.
early feasibility trial for the Gore thoracic branched graft in treating type A dissection
Michael J Reardon and Jean Bismuth, Houston Methodist DeBakey Heart & Vascular Center, Houston, USA
stenttisiirrosten käyttöönotto avoimen leikkauksen vaihtoehtona aortan taudin hoidossa on siirtänyt suuren osan aiemmin suurista avoimista kirurgisista toimenpiteistä vähemmän invasiivisiin stenttisiirrostoimenpiteisiin. Nouseva aortta, koska sen haastava anatomia ja fysiologia, edustaa huippu tämän prosessin. A-tyypin leikkely on edelleen erittäin korkean kuolleisuuden sairaus ilman hoitoa, ja tämä hoito on jatkunut avoimena kirurgisena korjauksena, joka vaatii kardiopulmonaalisen ohitusleikkauksen vaihtelevalla hypotermialla ja verenkiertoelimistön pysähtymisellä. Avoin kirurginen korjaus voi pelastaa hengen, mutta siihen liittyy silti huomattavaa sairastavuutta ja kuolleisuutta. A-tyypin leikkely on yleensä kiireellistä tai kiireellistä, teknisesti vaativaa ja vaatii paljon leikkaussalia, nukutusta ja tehohoidon tukea, jota monissa laitoksissa ei ole. Lisäksi emme paranna dissektiota, vaan hoidamme sen osan nousevassa aortassa, joka on välitön uhka elämälle, ja muutamme sen B-tyypin dissektioksi, joka vaatii lääketieteellistä hoitoa ja seurantaa. Vähemmän invasiivinen lähestymistapa tyyppi A dissektio olisi tervetullut lisä meidän hoito armamentarium.
the early feasibility study for evaluation of the GORE TAG thoracic branch endoprosthesis (Gore) in the treatment of DeBakey type I/II aortan dissection is an industry-sponsored clinical trial being run by Gore. Early feasibility study-polku on FDA: n viimeaikainen sääntely-lisäys, joka mahdollistaa laitteiden varhaisen kliinisen arvioinnin periaatteen ja alustavien kliinisten turvallisuustietojen todistamiseksi.
tämä tutkimus on tällä hetkellä hyväksytty enintään 10 leikkelypotilaan ilmoittautumiseen. Varhaiset tulokset ovat rohkaisevia, mikä osoittaa hyvää kykyä peittää repeämä ja peittää valelumeeni nousevassa aortassa. Tässä toteutettavuusvaiheessa laaditaan asianmukaisia potilasvalintoja ja parhaita menettelytapoja. Tekniset haasteet käyttämällä grafts suunniteltu muihin osiin rinta-aortan käsitellään grafts suunniteltu erityisesti nouseva aortta ja toivomme, että nämä ovat käytössä tutkimuslaitteen vapautus oikeudenkäynti.
kansallinen Päätutkija on Michael J Reardon Houstonilaisesta Metodistista DeBakey Heart & Vascular Centeristä yhdessä Jean Vismuthin kanssa. Aktiivisesti ilmoittautuvia kliinisiä sivustoja on kolme: Houstonin metodisti DeBakey Heart & Vascular Center, Baylor/St Lukes/CHI ja Texasin yliopisto Houston Health Science Centerissä. Tutkimuksen laajentamista kolmeen lisäpaikkaan suunnitellaan ja valmistellaan parhaillaan.
nykyinen ja tuleva edistyminen nousevien aortan endografttien hoidossa
Carlos Donayre, University of California-Irvine, Orange, USA
transcatheter aortan läppäimplantaation (TAVI) onnistuminen kannustaa edelleen käyttämään endograftteja nousevien aortan patologioiden hoitoon. Tämän seurauksena vatsa-aortan hoitoon tarkoitetut endograftit, kuten mansetin pidennykset, otetaan käyttöön nousevassa aortassa. Tällaisten endografttien säilytykseen tarkoitettujen toimitusvaippojen lyhyen pituuden vuoksi uloskäynti reisiluun kautta ei aina ole mahdollista. Siten oikea kaulavaltimo ja transapical pääsy on käytetty off-label käyttöönotto aortan endograftin laajennukset. Puolivälin tulokset ovat dokumentoitu remodeling sairaan nouseva aortta ja tapauksissa tyypin A leikkelyt laajentuminen todellisen lumen ja tromboosin ja regressio väärän lumen.
Hybriditekniikoita, joissa käytetään avointa luovaa debranching-tekniikkaa ja sen jälkeen rintakehän endografttia juuri sepelvaltimoiden alkuperän yläpuolella, on käytetty myös korkean riskin potilailla, joiden operatiivinen kuolleisuus on 6-10%. Kuitenkin, komplikaatiot ovat edelleen merkittäviä, enimmäkseen aivohalvauksia johtuu katetriin liittyviä manipulointia ja suurempi esiintyvyys retrogradisen tyypin A dissektio jälkeen endograftin käyttöönottoa vyöhykkeellä 0. Potilailla, jotka eivät kykene sietämään sekamuotoista lähestymistapaa tai kun tarvitaan kiireellistä hoitoa rintakehän endografteissa, käytetään pienempiä rinnakkaisia siirteitä (savupiipputoimenpiteitä) aortan ja kaaren alusten perfuusion ylläpitämiseksi. Tämä on johtanut pysyviin tyypin Ia endoleaks, laitteen kinking, okkluusio, ja huolta vaarantunut tiivistys vyöhyke.
on kehitetty haarautuneita endograftteja, jotka on suunniteltu erityisesti nousevaa aorttaa ja aortan kaarta varten, mutta niitä käytetään enimmäkseen Euroopassa ja Japanissa. Toisin kuin vatsa-aorttaan suunnitellut haarapääsiirrot, päärunko, jossa on suuret aukot ja sisäiset tunnelit, otetaan yleensä käyttöön ensin. Tätä seuraa kanylointi kohdealuksista ja sisätunneliin tiivistyvän sillansiirron käyttöönotto. Päärungon asianmukainen mukauttaminen on tarpeen kaarialusten peittämisen välttämiseksi, jolloin verenkierto ja aivohalvaus vaarantuvat. Rele NBS plus endograft (Bolton Medical) perustuu peitettyyn proksimaaliseen stenttikuvaukseen ja itseoikaisevaan päärunkoon, jotta voidaan minimoida kanylaatiovaikeudet ja mahdolliset taantuvat dissektiot vyöhykkeen 0 käyttöönotosta johtuen. Mario Lachatin suunnittelemassa Nexus-kaaressa ja nousevassa aortan endograftissa on yksi haara, joka on sijoitettu innominaattiin läpivientitekniikalla oikean suuntautumisen, paikannuksen ja anatomisen kiinnityksen mahdollistamiseksi. Proksimaalisempaa endografttia voidaan myös lisätä pidemmän tiivisteen ja kiinnitysvyöhykkeen saavuttamiseksi.
aortan kaaren kaarevuus ja tortuositeetti yhdistettynä jatkuvaan aortan sykkimiseen ovat valtavia haasteita alkuvaiheen ja pitkän aikavälin menestyksen saavuttamiseksi. Proksimaalisen aortan pitempiä tiivistysalueita on jatkettava aortan patologioiden regression mahdollistamiseksi. Haarautuneiden endografttien saapumisen Yhdysvaltoihin odotetaan tapahtuvan tämän vuoden lopulla, ja se mahdollistaa hoidon jatkoarvioinnin.