Estrofa-DAPT-ja ESTROFA-2 | Revista Española de Cardiología

INTRODUCTION

Drug-eluting Stents (DES) – Yhdistelmäanalyysiin liittyy merkitsevästi vähemmän kohdeleesioiden revaskularisaatiota kuin paljasmetallistenteihin (BMS). Pitkäaikainen kaksois-antitromboottihoito (DAPT) on kuitenkin aina tarpeen parantumisen viivästymiseen liittyvän stenttitromboosin välttämiseksi, mikä estää DES: n käytön usein potilailla, joilla on suuri verenvuotoriski. Useiden vuosien ajan ohjeissa on suositeltu vähintään 12 kuukauden DAPT-aikaa ensimmäisen sukupolven DES-järjestelmän suorituskyvyn perusteella.1 äskettäin eurooppalaiset ohjeet ovat suositelleet 6 kuukauden DAPT-hoitoa vakaille potilaille (näytön Taso B).2 Uuden sukupolven DES-kokeet ja rekisterit ovat osoittaneet alhaisemmat tromboosiprosentit verrattuna ensimmäisen sukupolven DES-tai jopa BMS-kokeisiin.3-7 uuden sukupolven DES-tutkimusten retrospektiivinen analyysi osoitti, että varhainen lopettaminen tai DAPT-hoidon keskeyttäminen yli 1-3 kuukauden kuluttua implantaatiosta ei näyttänyt lisäävän riskiriskiä.8, 9

useissa tutkimuksissa on verrattu erillisiä DAPT-kestoja (3-6 kuukautta vs 12-24 kuukautta).Näistä tutkimuksista 10-16 yksilö-ja yhdistetyt analyysit 4: ssä ovat osoittaneet, että lyhyemmässä DAPT-hoidossa iskeemisten tapahtumien esiintymistiheys on sama, mutta samalla verenvuototapahtumien ilmaantuvuus on vähentynyt.10-17

tietyt varoitukset kuitenkin rajoittavat näiden kokeiden laajaa sovellettavuutta, mukaan lukien analyysien ja niihin liittyvien harhojen taannehtiva suunnittelu, jotkut pienet otoskoot, protokollien Vähäinen noudattaminen ja vanhentuneiden DES-menetelmien runsas käyttö. Esimerkiksi näissä kokeissa käytetyn zotarolimus-eluting-stentin version tiedetään osoittavan suhteellisen suurta myöhäislumeenihäviötä ja ansaitsevan sen maineen stenttinä, jonka käyttäytyminen on jossain BMS: n ja uudemman sukupolven DES: n välillä. Näitä kokeiluja olivat myös BMS ja ensimmäisen sukupolven DES.

esitämme prospektiivisen monikeskusrekisterin, jonka tarkoituksena on arvioida 6 kuukauden DAPT-menetelmän turvallisuutta potilailla, jotka saavat ei-ensimmäisen sukupolven DES-hoitoa verrattuna vastaaviin 12 kuukauden DAPT-hoitoa saavien potilaiden tuloksiin.

menetelmät

monikeskusrekisteriin, prospektiiviseen ESTROFA-DAPT-rekisteriin kuuluu 18 keskusta eri puolilla Espanjaa. Analyysi on osa ESTROFA-hanketta ja Tutkimusverkostoa, ja sitä tuki Espanjan kardiologian seuran Interventiaalinen Kardiologia-työryhmä. Kuhunkin keskukseen potilaille määrättiin DAPT: tä asetyylisalisyylihapolla ja klopidogreelilla 6 kuukauden ajan implantaation jälkeen seuraavien kriteerien mukaisesti::

• •

  kliininen käyttöaihe perkutaaniselle toimenpiteelle ei-ensimmäisen sukupolven DES: llä jossakin seuraavista kliinisistä asetuksista: a) Hiljainen iskemia; B) stabiili angina pectoris; C) epästabiili angina pectoris, jossa ei ole troponiinitason nousua; d) potilaat, joilla on ei–ST-segmentin nousu tai ST-segmentin nousu sydäninfarkti, jolla ei ole arvioitua vähäistä vuotoriskiä pitkäaikaisessa DAPT-hoidossa, mutta jotka silti harkitaan DES-hoitoa (ts.potilaat > 75 vuotta, potilaat, joilla on ollut peptinen haavasairaus ilman verenvuotoa, keskivaikea-vaikea krooninen munuaisten vajaatoiminta tai keskivaikea maksasairaus ja potilaat, joilla on elektiivinen muu kuin kardiaalileikkaus > 6 kuukautta).

• •

  toimenpiteestä poissuljettiin vasemman pään sepelvaltimon leesiot sekä bifurkaatiot, joita hoidettiin 2 stentillä tai potilailla, jotka vaativat enemmän kuin 3 stenttiä. Poissuljettiin myös potilaat, joilla oli aikaisemmin ollut myöhäinen des tromboosi.

päätös näiden sisällyttämisperusteiden valitsemisesta perustui seuraaviin turvallisuusnäkökohtiin: a) DAPT: n käytöstä 12 kuukauden ajan akuutin koronaarioireyhtymän (ACS) jälkeen on näyttöä ja sitä suositellaan erilaisissa kliinisissä ohjeissa ja konsensusasiakirjoissa.1, 2, 18–21 vain potilaat, joilla oli alhainen ACS-riski ja tietty vuotoriski, voitiin ottaa mukaan. B) tutkimuksessa oli turvallisuusperusteinen tutkimusprotokolla; näin ollen tutkimukseen ei otettu potilaita, joilla oli suurempi stenttitromboosin riski (> 3 stenttiä, bifurkaatioita 2-stenttitekniikalla ja aiempi myöhäinen tromboosi DES: llä), eikä potilaita, joilla oli suuri riski kuolla tromboottisessa tapahtumassa (stentit vasemmassa päävaltimossa).

itse asiassa nämä alaryhmät (ACS, multiple leesiot ja complex leesiot) osoittivat saavansa enemmän hyötyä pidemmän DAPT-jakson jälkeen kuin ne alaryhmät, joilla oli stabiili angina pectoris tai yksi leesiot PRODIGY-tutkimuksessa.10

kaikki lähtötilanteen kliiniset, angiografiset ja toimenpidetiedot ilmoitettiin yhteisessä tietokannassa, joka oli suunniteltu erityisesti tätä tutkimusta varten. Lisäksi toimitettiin tietoja kliinisestä seurannasta, ja näitä tietoja päivitettiin säännöllisesti Rekisteri-ja sairaalatietokantatarkastuksissa sekä potilaskontaktien kautta. DAPT: n tarkistaminen ≤ 6 kuukauden DAPT-jaksolta oli tarpeen, ja se varmistettiin potilaskontaktissa. Viimeisen tapahtuman tuomarointi suoritettiin koordinointikeskuksessa (Hospital Universitario Marqués de Valdecilla) 2 sokaistuneen tutkijan (DRS.De La Torre ja García Camarero) toimesta.

Verrataksemme tätä kohorttia 12 kuukauden DAPT-kohorttiin tarkistimme ESTROFA-2-tutkimustietokannan, joka julkaistiin jo vuonna 2010. 22 tämä oli monikeskus, prospektiivinen rekisteri, joka oli suunniteltu arvioimaan tromboosin esiintyvyyttä toisen sukupolven DES-implantaation jälkeen.; näistä 4354 sai 12 kuukauden DAPT-hoidon. Molempien rekisteritietokantojen (ESTROFA-DAPT ja ESTROFA-2) avulla tehtiin alttiusasteikkoanalyysi, jossa saatiin 2 vertailukelpoista kohorttia potilaista, joita hoidettiin joko 6 kuukauden tai 12 kuukauden DAPT-hoidolla.

nämä 2 rekisteriä, vaikka ne pidettiinkin eri aikakausina, laadittiin samanlaisella menetelmällä. Ohjaus-ja koordinointitiimi oli sama ja web-pohjaiset kliiniset tallennuslomakkeet jakoivat saman formaatin; useimmat estrofa-DAPT: n aktiiviset keskukset rekrytoivat myös potilaita ESTROFA-2: ssa (13 keskuksesta 18: sta). Lopuksi päätutkijat, jotka osallistuivat kahden rekisteritietokannan analysointiin, olivat samat. Tapahtumatuomio tehtiin ennalta vahvistetuilla tapahtumamääritelmillä ja tarvittiin lisätietoja asianmukaisen lopullisen ratkaisun saavuttamiseksi.

päätetapahtumat ja määritelmät

tutkimuksen ensisijainen päätetapahtuma oli 12 kuukauden elossaoloaika (sydänkuolema, sydäninfarkti, revaskularisaatio ja suuri verenvuoto) molemmissa DAPT-hoitoryhmissä. Toissijaisia päätetapahtumia olivat kaikkisyykuolema, sydänkuolema, ei-fataali sydäninfarkti, sepelvaltimoiden revaskularisaatio, selvä stenttitromboosi, varma tai todennäköinen stenttitromboosi, selvä tai todennäköinen stenttitromboosi 6-12 kuukauden kuluttua indeksin mukaisesta pallolaajennustoimenpiteestä ja merkittävät vuototapahtumat.

merkittävien kardiovaskulaaristen haittavaikutusten erityiset määritelmät olivat seuraavat. Sydäninfarkti määriteltiin sydänlihaksen nekroosiin viittaavien biokemiallisten merkkiaineiden tyypillisenä nousuna ja asteittaisena laskuna (troponiini) tai nopeampana nousuna ja laskuna (kreatiinikinaasi-MB), johon liittyi vähintään yksi seuraavista: iskeemiset oireet, patologisten Q-aaltojen kehittyminen EKG: ssä, muutokset EKG: ssä, jotka osoittavat iskemiaa (ST-segmentin nousu tai masennus), tai patologiset tulokset, jotka sopivat akuuttiin sydäninfarktiin. Revaskularisaatio määriteltiin kaikenlaiseksi kliinisesti merkityksi perkutaaniseksi tai kirurgiseksi sepelvaltimon revaskularisaatioksi. Varmaa tai todennäköistä stenttitromboosia pidettiin akateemisen Tutkimuskonsortion määritelmien mukaan.23 Vuototapahtumaa luokiteltiin bleeding academic research Consortiumin (BARC) kriteerien mukaan.24

tilastoanalyysi

tämän rekisterin alaryhmän ESTROFA-2: sta saatujen aiempien tietojen perusteella, joiden profiili oli samanlainen kuin ESTROFA-DAPT-tutkimuksessa, ensisijaiseksi päätetapahtumaksi arvioitiin 6, 5-7, 0% molemmissa ryhmissä. Siksi 80% teho ja 1-puolinen tyypin I virhe 5%, otoskoko 1200 potilasta kussakin ryhmässä osoittaisi noninferiority välillä 2 ryhmien ensisijainen päätepiste noninferiority kiinteä marginaali 2,5%, mikä on mukaisesti noninferiority marginaalit käytetään nykyaikaisissa tutkimuksissa DES ja tutkimuksessa vertaamalla eri DAPT ajanjaksoja.13 Jos hoitojen välisen eron 95%: n luottamusvälin yläraja (lyhyt – ja pitkäkestoinen DAPT) oli pienempi kuin 2.5%, nollahypoteesi hylättäisiin, mikä merkitsisi sitä, että lyhyen aikavälin ryhmä ei ollut huonompi kuin pitkän aikavälin ryhmä ensisijaisen päätetapahtuman osalta 12 kuukauden kohdalla.

jatkuvat muuttujat esitetään keskiarvona ± keskihajonta. Kategoriset muuttujat ilmaistaan prosentteina. Jatkuvia muuttujia verrattiin opiskelijan t-testiin, jos ne noudattivat normaalijakaumaa, ja Wilcoxonin testeihin, kun ne eivät (Kolmogorov-Smirnov-testin jakauman tyypin arviointi). Kategorisia muuttujia verrattiin tarpeen mukaan chi-potenssitestiin tai Fischerin eksaktiin testiin. Kullekin analyysissä tarkastellulle ryhmälle tai alaryhmälle saatiin Kaplan-Meier-käyrät tapahtumatonta eloonjäämistä varten, ja niitä verrattiin log rank-testin avulla. Yhteisvaikutustestit tehtiin eri stenttitromboosin riskiryhmien tunnistamiseksi kahden eri DAPT-jakson aikana.

näistä 2 rekisteristä valittiin kaksi vastaavaa potilassarjaa. Ensinnäkin sovelsimme estrofa-DAPT: n poissulkukriteerejä ESTROFA-2-tietokantaan, joten potilaat, joilla oli hoidettuja, jättivät tärkeimmät sepelvaltimoiden leesiot, bifurkaatiot, joita hoidettiin 2 stentillä, potilaat, joilla oli yli 3 stenttiä, ja ne, joilla oli aiemmin ollut myöhäinen des-tromboosi, suljettiin pois analyysistä. Toiseksi suoritimme taipumuspisteiden täsmäytysprosessin. Kaikki taulukoissa 1 ja 2 luetellut muuttujat merkittiin kovariaateiksi taipumuspisteiden johtamiseksi. ”Psmatching” – kustomoitua dialogia käytettiin yhdessä SPSS-version 19 kanssa. ”Psmatching” ohjelma suorittaa kaikki analyysit R vaikka SPSS R-Plugin (versio 2.10.1). Tähän toimenpiteeseen kuului 3 vaihetta: a) alttiusasteet estimoitiin käyttämällä logistista regressiota, jossa 6 kuukauden DAPT-hoitoa käytettiin tulosmuuttujana ja kaikki kovariaatit ennustajina. B) potilaat sovitettiin käyttämällä yksinkertaista 1: 1 lähimmän naapurin matching, joka perustuu ”ahne” matching algoritmi, joka lajiteltu havainnot 6 kuukauden DAPT ryhmä niiden arvioitu taipumus pisteet. Tämän algoritmin jälkeen jokainen yksikkö täsmäsi peräkkäin 12 kuukauden DAPT-ryhmän yksikköön, jolla oli lähin taipumusaste. Huonojen otteluiden poissulkemiseksi asetimme 0,2: n caliperin taipumuspisteen logitin keskihajonnasta. Jätimme huomioimatta yksiköt yhteisen tuen alueen ulkopuolella (määritelty 6 kuukauden ja 12 kuukauden DAPT-ryhmien arvioitujen taipumuspisteiden jakaumien alueeksi, joiden yksikköjä havaittiin molemmissa ryhmissä). Tällä pyrittiin parantamaan kovariaattien tasapainoa. C) useita mallien riittävyystarkastuksia tehtiin sen tarkistamiseksi, saavutettiinko kovariaattien riittävä tasapaino vastaavuusmenettelyn avulla. Tämä tehtiin laskemalla maailmanlaajuinen epätasapainon mittaus ja tuottamalla 5 diagnostista havaintoalaa: molempien ryhmien alttiusasteiden histogrammit ennen ja jälkeen täsmäyksen, kontrolli-ja käsittelyryhmän yksiköiden yksittäisten taipumusasteikkojen pistekaavio, joko täsmäytetty tai verraton, kaikkien termien standardoitujen erojen histogrammit (kovariaatit, neliötermi, vuorovaikutukset) ennen ja jälkeen täsmäyksen, pistekaavio, joka näytti standardoitujen erojen suuruuden ennen ja jälkeen kunkin kovariaatin täsmäyksen ja sen jälkeen, sekä standardoitujen keskiarvoerojen rivikaavio ennen täsmäystä ja sen jälkeen. Annetaan yleinen epätasapainotesti chi-potenssiin. Tämä testitilasto, joka liittyy tunnettuun Hotellingin T2-tilastoon, arvioi samanaikaisesti, onko jokin muuttuja tai jokin muuttujien lineaarinen yhdistelmä merkittävästi epätasapainossa yhteensopivuuden jälkeen. Testissä tarkasteltiin kaikkia taipumusasteen estimoinnissa käytettyjä kovariaatteja. Standardoidut erot laskettiin kaikille kovariaateille ennen ja jälkeen matchingin tasapainon arvioimiseksi matchingin jälkeen. Standardoitu ero

P-arvo

tulokset

kuten flowchart-tutkimuksessa (Kuva 1) osoitettiin alkuperäisistä ESTROFA-2-ja ESTROFA-DAPT-kohorteista ja sen jälkeen, kun suoritimme propensity-pisteiden yhteensopivuuden, saimme kumpaankin 2 ryhmää, joissa oli 1268 potilasta: 6 kuukauden DAPT-ja 12 kuukauden DAPT-ryhmät. Näiden kahden ryhmän kliiniset ja menettelylliset ominaisuudet on esitetty taulukoissa 1 ja 2. Kaikkien kovariaattien arvioidut standardoidut erot on esitetty. Kaikki olivat

Kuva 1.

tutkimuksen vuokaavio. DAPT, kaksoissalpaajahoito; DES, lääkeainestentit.

(0.18 MT).

DES-jakauman osalta yleisimmin käytetty DES molemmissa ryhmissä oli everolimuusi-eluting-stentti (53, 5% 6 kuukauden DAPT-ryhmässä ja 50, 2% 12 kuukauden DAPT-ryhmässä; P = .1). Zotarolimus-eluting-stenttiä käytettiin 28.8% 6 kuukauden DAPT-ryhmästä ja 49,8% 12 kuukauden ryhmästä; samaan aikaan Resolute® – ja Endeavor® – tuotemerkkien kanssa. Biolimus-eluting-stenttiä käytettiin 12,7%: lla 6 kuukauden DAPT-ryhmästä.

yhtäkään potilasta ei menetetty seurantaan, ja hoidon pitävyys oli 6 kuukauden DAPT-ryhmässä 97% ja 12 kuukauden DAPT-ryhmässä 95%. Tämä tarkoittaa, että vain 3% 6 kuukauden DAPT-ryhmässä pidensi kaksoishoitoa yli 6 kuukautta ja vain 5% 12 kuukauden DAPT-ryhmässä pidensi kaksoishoitoa yli ensimmäisen vuoden.

kliiniset tapahtumat 12 kuukauden seurannassa on esitetty taulukossa 3. Ryhmien välillä ei havaittu merkittäviä eroja ensisijaisessa päätetapahtumassa (riskisuhde = 0, 75; 95%: n luottamusväli, 0, 54-1, 05 6 kuukauden ja 12 kuukauden DAPT: n välillä) tai missään tarkastelluista päätetapahtumista, jolloin saatiin P = .001 yhdenvertaisuudesta. Iskeemisten tapahtumien insidenssi oli samankaltainen 6 kuukauden ja 12 kuukauden DAPT-ryhmissä, mutta myös varmojen ja varmojen tai todennäköisten tromboosien insidenssi oli numeerisesti pienempi 6 kuukauden ryhmässä (luvut 2 ja 3). Suuria verenvuotoja esiintyi lukumääräisesti useammin 12 kuukauden DAPT-ryhmässä, mutta ne eivät poikenneet merkitsevästi 6 kuukauden DAPT-ryhmään verrattuna. Kliinisten tapahtumien ilmaantuvuudet 6-12 kuukauden jaksolla on esitetty taulukossa 4, kun taas potilaat eivät saaneet DAPT-hoitoa 6 kuukauden ryhmässä ja 12 kuukauden DAPT-ryhmässä. Ryhmien välillä ei havaittu eroja tällä kaudella.

kuva 2.

selvän stenttitromboosin kumulatiivinen ilmaantuvuus molemmissa ryhmissä. DAPT: kaksoissalpaajahoito.

(0.09 MT).

kuva 3.

varman tai todennäköisen stenttitromboosin kumulatiivinen ilmaantuvuus molemmissa ryhmissä. DAPT, kaksoissalpaajahoito.

(0.09 MT).

alaryhmien analyyseissä ei havaittu merkittäviä yhteisvaikutuksia. On huomattava, että niiden potilaiden alaryhmässä, joilla oli tai ei ollut ST-segmentin nousua aiheuttavaa sydäninfarktia, johon kuului 15% 6 kuukauden DAPT-ryhmässä ja 16, 2% 12 kuukauden DAPT-ryhmässä, ensisijainen päätetapahtuma saavutettiin 7, 7%: lla ja 8, 1%: lla potilaista (P = .8).

keskustelu

tämän tutkimuksen tulokset viittaavat siihen, että valikoiduilla potilailla (noin 40% DES-hoidetuista potilaista) 6 kuukauden DAPT-hoito näyttää olevan yhtä turvallinen kuin 12 kuukauden DAPT-hoito iskeemisten tapahtumien määrän näkökulmasta.

DES: n käyttö vähentää merkitsevästi toistuvan sepelvaltimon revaskularisaation tarvetta. Uudemman sukupolven DES, erityisesti everolimus-eluting-stentit, ovat yhteydessä tromboosien määrän vähenemiseen verrattuna ensimmäisen sukupolven DES: iin tai jopa BMS: ään.3-7 Tämän vuoksi DES: n käyttöä rajoittaa merkittävästi se, että tarvitaan pitempiaikaista DAPT-hoitoa verrattuna 1 kuukauden DAPT-hoitoon BMS-implantaation jälkeen. Pitkäaikaiseen DAPT-hoitoon liittyy suurempi verenvuotoriski ja suuremmat kustannukset. Nämä rajoitukset selittävät, miksi joissakin tilanteissa, joissa DES: n käyttöä ei ole selvästi rajoitettu, jopa 15-20 prosenttia potilaista ei näytä hyötyvän DES: stä, erityisesti iäkkäiden keskuudessa.

useissa tutkimuksissa on verrattu lyhyttä 3-6 kuukauden jaksoa pitempään 12-24 kuukauden ajanjaksoon.10-16 ensimmäisten 4 tutkimuksen yhdistetyssä analyysissä julkaistiin näyttöä siitä, että iskeemisissä tapahtumissa ei ollut merkittävää eroa lyhyemmän ja pitemmän jakson välillä, mutta verenvuodon ilmaantuvuus oli suurempi pitemmän jakson aikana.17 kolme lisätutkimusta, jotka koskevat lyhyitä ja pitkiä DAPT-jaksoja, on esitetty hyvin äskettäin.14-16 TURVALLISUUSTRIAL14-tutkimuksessa verrattiin 6 kuukauden ja 12 kuukauden DAPT-hoitoa 1399: llä matalan riskin potilaalla, joita hoidettiin toisen sukupolven DES-potilailla vakaassa tai epästabiilissa angina pectoriksessa (infarkti pallolaajennustoimenpiteen käyttöaiheena suljettiin pois). Yhdessäkään kliinisessä päätetapahtumassa ei havaittu eroja 12 kuukauden kohdalla. Tärkein rajoitus oli otoskoko, Alhainen protokollan noudattaminen (34% 6 kuukaudelle varatuista potilaista jatkoi DAPT: tä 6 kuukauden jälkeen) ja anatomisesti matalan riskin potilaiden sisällyttäminen tutkimukseen. KURSIVOIDUSSA tutkimuksessa 15 1894 potilasta, joilla ei osoitettu olevan asetyylisalisyylihapporesistenssiä, satunnaistettiin 6 kuukauden ja 24 kuukauden DAPT-hoitoon xience®-implantaation jälkeen. stentti. Minkään kliinisen päätetapahtuman osalta ei havaittu eroja, vuotokomplikaatiot mukaan lukien. ISAR-SAFE-tutkimus,16, jota ei ole vielä julkaistu, suunniteltiin 6 000 potilaan rekrytoimiseksi, mutta se keskeytettiin 4 000 potilaan sisällyttämisen jälkeen. Nämä satunnaistettiin 6 kuukauden tai 12 kuukauden välein DES-implantaation jälkeen (89% uuden sukupolven potilaista). Myöskään tehon tai turvallisuuden päätetapahtumissa ei havaittu eroja.

näillä tutkimuksilla on kuitenkin joitakin rajoituksia. Koska kliiniset tutkimukset, niiden kliininen edustavuus on rajallinen,protokollan noudattaminen oli riittämätön,10,14 Ensimmäisen sukupolven DES käytettiin,10,11,16 sekä BMS,10 asetyylisalisyylihapporesistenssi testattiin, 15 ja ensimmäinen versio tsotarolimuusi-eluting stentit, late lumenmenetys lähellä BMS, käytettiin laajalti tai jopa yksinomaan.10,12,13

suuri DAPT trial25 arvioi pitemmän kuin 12 kuukauden DAPT-jakson DES-implantaation jälkeen. Tässä tutkimuksessa potilaat, joilla oli tapahtumaköyhä 12 kuukauden jakso perkutaanisen sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen, satunnaistettiin keskeyttämään DAPT-hoito tuohon aikaan tai jatkamaan DAPT-hoitoa (enintään 30 kuukautta). Mukana oli potilaita, joita hoidettiin ensimmäisen ja toisen sukupolven DES – potilailla. Pidempi DAPT-aika (30 kuukautta) vähensi sydämeen kohdistuvia haittatapahtumia mutta lisäsi verenvuotoa 12 kuukauden jaksoon verrattuna. DES-tyypillä saavutettiin kuitenkin interaktio päätetapahtuman osalta (paklitakseli-eluting-stentillä riskisuhde = 0, 52 ja riskisuhde = 0.89 everolimus-eluting-stentille, jossa P = .048 yhteisvaikutuksesta).

tromboosiriskiä DAPT: n varhaisen lopettamisen jälkeen arvioivia kliinisiä rekistereitä rajoittaa myös niiden retrospektiivinen rakenne.8,9 erilaiset harhat ovat merkittäviä, koska hoidon lopettamisesta olisi voitu päättää veritulppariskin huolellisen harkinnan jälkeen. Lyhyempiä DAPT-aikoja arvioivista reaalimaailman käytännöistä puuttuvat suuret prospektiiviset rekisterit.

tärkeä ominaisuus rajoittaa lyhyemmän aikavälin DAPT-hoidon sovellettavuutta on se, että epävakaan sepelvaltimotapahtuman yhteydessä olevat potilaat (useimmat potilaat, joille tehdään nykyään pallolaajennustoimenpide) hyötyvät 12 kuukauden DAPT-ajasta verrattuna 1 kuukauden hoitojaksoon.18, 19 emme kuitenkaan tiedä, säilyykö tämä hyöty, kun 12 kuukauden hoito-ohjelmaa verrataan 6 kuukauden hoito-ohjelmaan. Siksi keskustelu pysyy avoimena, ja asianmukaisesti suunnitellut prospektiiviset kokeet ja/tai rekisterit, joissa käytetään nykyisen sukupolven DES-järjestelmää, ovat perusteltuja.

näiden näkökohtien perusteella pyrimme suunnittelemaan tämän monikeskuksen prospektiivisen ESTROFA-DAPT-rekisterin, jossa arvioidaan 6 kuukauden DAPT-hoito. Liittymiskriteereiksi valittiin pääasiassa potilaat, joilla oli stabiili sepelvaltimotauti. Epästabiileista potilaista otimme mukaan vain ne, joilla on epästabiili angina pectoris eikä sydämen merkkiaineiden nousua. Otimme mukaan myös potilaat, joilla on ST-segmentin nousu—sydäninfarkti tai ei-ST-segmentin nousu-sydäninfarkti, johon liittyi verenvuotoriski, joka ei välttämättä poistanut DES-tarvetta BMS-vaihtoehdon hyväksi. Useita sairaalahoidon verenvuotoriskipisteitä on saatavilla potilaille, joilla on ACS, mutta näitä algoritmeja ei ole suunniteltu tai standardoitu ennustamaan verenvuotoriskiä pitkäaikaisen DAPT-hoidon yhteydessä. Siksi päätös jätettiin tutkijoiden harkittavaksi restenoosin ja verenvuotoriskin välisen tasapainon pohtimiseksi. Toimenpiteestä poissuljettiin potilaat, joilla oli stentti vasemman pään sepelvaltimoiden leesioiden vuoksi, sekä haarahalkiot, joita hoidettiin 2-stenttistrategialla, tai potilaat, jotka tarvitsivat enemmän kuin 3 stenttiä, koska stenttitromboosin riski näissä tapauksissa oli huomattavasti suurempi.10.

voidaksemme vertailla tehokkaasti 6 kuukauden ja 12 kuukauden DAPT-kohorttien sarjan tuloksia, käytimme estrofa – 2-tutkimustietokannan 12 kuukauden DAPT-kohorttia.22 tähän aiemmin julkaistuun rekisteriin kuului 4768 prospektiivisesti otettua potilasta, jotka saivat toisen sukupolven DES-hoitoa, ja heistä 4354 (91%), joita hoidettiin 12 kuukauden DAPT-hoidolla silloisten ohjeiden mukaisesti.

näistä rekistereistä saatiin vertailukelpoiset potilassarjat kahdessa vaiheessa. Ensiksikin estrofa-2-potilaat, joilla oli estrofa-DAPT: n poissulkukriteerit, suljettiin pois (erityisesti potilaat, joilla oli hoidettuja vasemman pään sepelvaltimoiden leesioita, bifurkaatioita, joita hoidettiin 2 stentillä, potilaat, joille oli istutettu enemmän kuin 3 stenttiä ja potilaat, joilla oli aiemmin ollut myöhäinen tromboosihäiriö). Toiseksi suoritettiin propensity pisteet matching prosessi.

lopulta tulosanalyysiin sisällytettiin 2 vertailukelpoista ryhmää kaikkien kliinisten ja menettelyllisten ominaisuuksien osalta. Molemmissa rekistereissä oli mukana vain ensimmäisen sukupolven DES-aineita, joiden everolimuusi-eluting-stenttien osuus oli sama. Zotarolimus-eluting-stenttimalli kuitenkin erosi toisistaan: Endeavor®: ia käytettiin 12 kuukauden DAPT: ssa (ESTROFA-2) ja Resolute®: ia 6 kuukauden DAPT: ssa (ESTROFA-DAPT). Endeavor® – stentti, ensimmäinen versio zotarolimus-eluting-stenteistä, osoitti myöhäisen lumenmenetyksen olevan lähellä BMS-stenttiä (0,6 mm), kun taas Resolute® – stentti osoitti myöhäisen lumenmenetyksen olevan noin 0,15 mm. RESET-ja OPTIMOINTIKOKEISSA Ei Itse asiassa havaittu eroa 3 kuukauden ja 12 kuukauden DAPT: n välillä Endeavor® – stentin käytön kanssa.12,13 näin ollen tämä eroava tekijä olisi voinut vaikuttaa kielteisesti tuloksiin 6 kuukauden DAPT-ryhmässä, mutta näin ei näytä olleen. Siksi tämä ero tukee 6 kuukauden DAPT-lähestymistavan tuloksia.

rajoitukset

tärkeä tutkimuksemme rajoitus on satunnaistamisen puute. Rekistereihin liittyy harha-ongelma, joka johtuu tunnetuista ja tuntemattomista sekoittavista tekijöistä, joita ei aina oteta huomioon tarkkojen tilastollisten mukautusten, kuten alttiusasteen, jälkeen.

kuitenkin, vaikka satunnaistetut kokeet ovat sopivin malli hoitojen vertailuun, rekisterit ovat edelleen tärkeä tiedon ja tiedon lähde ottaen huomioon satunnaistettujen tutkimusten hyvin tunnetut varoitukset, kuten kustannusten rajoittaminen otoskoot, rajoittava sisällyttäminen yli poissulkukriteerien, riippumaton tutkimus tai ei ”täyttä todellista käytännön” potilashallintaa ja seurantaa.

toinen rajoitus on eri alaryhmien, erityisesti ACS-alaryhmän, suhteellisen pieni otoskoko, jonka perusteella ei voida tehdä varmoja johtopäätöksiä lyhyen aikavälin DAPT-turvallisuudesta kyseisissä yhteyksissä. Toinen rajoitus on potilaan valinnan luonne. Kuten ”metodeissa” kuvailtiin, tutkimus oli lähinnä turvallisuusvetoista. Ne alaryhmät, joista oli osoitettu olevan hyötyä 12 kuukauden DAPT-hoidon jälkeen (ACS-potilaat, joilla ei ollut suurta vuotoriskiä)18, 19, ja ne potilaat, joilla oli suurempi tromboosiriski ja joiden hyötytrendi pitempään DAPT-hoitoon oli tutkimuksissa osoitettu.10

tärkeä huomio on rekrytointiaikojen vaihtelu molemmissa rekistereissä. A) molemmissa rekistereissä käytettiin vain uuden sukupolven DES-valmisteita; B) analyysissä oli mukana vain klopidogreelihoitoa saaneita potilaita. Uudemmassa ESTROFA-DAPT-rekisterissä potilaita ei hoidettu uusilla verihiutaleiden aggregaatiota estävillä aineilla tutkimussuunnitelman mukaisesti sisällyttämiskriteerien perusteella (potilaat, joilla oli vakaa kliininen tila tai ACS, mutta kohtalaisen korkea vuotoriski).; c) molempien rekisterien metodologia oli melko samanlainen, kuten aiemmin mainittiin kohdassa ”menetelmät”.

päätelmät

6 kuukauden DAPT-aika uuden sukupolven DES-implantaation jälkeen ei näytä olevan huonompi kuin 12 kuukauden DAPT-hoito tässä monikeskustutkimuksessa arvioiduissa kliinisissä ja angiografisissa yhteyksissä.

rahoitus

tutkimusta rahoitti Spanish Society of Cardiologyn Spanish Interventional Cardiology Working Group for Web-based Case Report Forms (CRF).

eturistiriidat

Ei ilmoitettu.