fyysinen liikunta voi aiheuttaa sellaisten kliinisten oireiden alkamista, jotka yleensä johtuvat allergisesta reaktiosta. Erilaiset tunnustetut fyysiset allergiat ovat liikunnan aiheuttama anafylaksia (EIA), kolinerginen urtikaria, liikunnan aiheuttama bronkospasmi ja nuha.
fyysisen rasituksen laukaisema anafylaksia on vakava sairaus, jota ei useinkaan havaita tai jota hoidetaan puutteellisesti. YVA on harvinainen, sillä esiintyvyys oli 0,048 prosenttia 76: n kyselyssä.229 13-15-vuotiasta nuorta. Jopa 9% lapsista viittasi tertiäärinen allergia keskus anafylaksia kärsivät YVA. YVA vaikuttaa tutkittaviin milloin tahansa eliniän aikana ja alkamisikä vaihtelee 4-74 vuoden välillä. Samanaikainen tekijät voivat olla tarpeen kehittää anafylaksia rasituksen aikana. 30% – 50%: ssa tapauksista YVA ilmenee vain silloin, kun koehenkilö nauttii tiettyä ruokaa ennen harjoitusta, joka tunnetaan nimellä erityinen ruoka riippuvainen liikunnan aiheuttama anafylaksia (fdeia) tai ateria (epäspesifinen FDEIA) ennen harjoitusta. Angioedeemaa ja suun allergiaoireyhtymää on raportoitu 8-vuotiaalla pojalla, joka nieli tomaatteja liikunnan jälkeen. Pelkkä liikunta tai ruoka eivät aiheuta oireita. Maulitz ym. kuvattu ensimmäinen tapaus äyriäisistä riippuvainen YVA vuonna 1979. Jälkeenpäin on raportoitu monien erityyppisten elintarvikkeiden altistavan YVA: n kehittymiselle. Niitä ovat selleri, vehnä, äyriäiset, viinirypäleet, pähkinät, persikat, munat, appelsiinit, omenat, hasselpähkinät, chees, kaali, kastanjat, riisi, tomaatit, seepia, pistaasipähkinät, lehmänmaito, maissi, paprika, sinappi, ohra, sipulit, maapähkinät, kala, etanat, sianliha, naudanliha, kana/kalkkuna, sienet, tattari, alkoholi. Jotkut potilaat ovat herkkiä useammalle kuin yhdelle ruoka-ainetyypille. Joillakin potilailla, joilla on FDEIA, aspiriinin saanti, kylmä tai lämmin ympäristö ovat tarpeen kehittää reaktio. FDEIA voi esiintyä vain, kun kahdenlaisia elintarvikkeita nautitaan samanaikaisesti ennen liikuntaa. Lisäksi lehmänmaidon siedätyshoidon aikana lapsilla voi olla lehmänmaidosta riippuvaisia YVA-jaksoja. Monilla EIA-potilailla ruoan saanti ei ole yhteydessä EIA: n esiintymiseen, mutta muita sakkaa aiheuttavia tekijöitä on raportoitu. Ne ovat lääkkeitä, kylmä tai lämmin lämpötila, kosteus, kuukautiskierto, hampaiden amalgaami, siitepölykausi, saastuneiden elintarvikkeiden sisältämien pölypunkkien nauttiminen. EIA: n sukuhistoria on yhdistetty HLA A3B8DR3: een tai mahdolliseen autosomaaliseen dominanttiperintöön. YVA-tai FDEIA-potilaat ovat usein atooppisia. Nämä havainnot saattavat viitata mahdolliseen geneettiseen alkuperään YVA: lle.
Patofysiologia
YVA: ssa vasoaktiivisten välittäjäaineiden vapautumisella syöttösoluista voi olla patogeneettinen merkitys. Tämä on havaittu ihokoepaloissa, ja sitä ovat vahvistaneet havainnot seerumin kohonneista histamiini-ja tryptaasipitoisuuksista potilailla, joilla on EIA liikunnan jälkeen. Syöttösolujen välittäjien vapautuminen voi johtaa verisuonten vuotoon, tulehdussolujen rekrytointiin ja anafylaksian esiintymiseen. Syöttösolujen degranulaatio voi välittyä IgE-vasta-aineiden välityksellä. YVA-potilailla seerumin IgE-vasta-aineet ovat kuitenkin yleensä normaalit potilailla, joilla ei ole allergisia sairauksia. Muita laukaisevia tekijöitä voivat olla laktaatti-tai kreatiinifosfokinaasi. Kaiken kaikkiaan on epäselvää, mitkä tekijät laukaisevat syöttösolujen degranulaation. FDEIA-potilailla rikkoneen ruoan nauttiminen yksinään ei aiheuta kliinisiä yliherkkyysreaktioita, vaikka IgE-vasta-aineita aiheuttavia ruoka-allergeeneja vastaan havaitaan yleensä ihon pistokokeilla tai seerumissa. Ravinnon sietokyvyn heikkenemiselle liikunnan aikana on esitetty muitakin kuin toisiaan poissulkevia selityksiä. Kliiniset löydökset ylläpitävät joitakin niistä. Ensinnäkin natriumbikarbonaatin antaminen ennen fyysistä aktiivisuutta estää oireiden esiintymisen potilailla, joilla on FDEIA. Siksi on esitetty, että pH: n muutokset saattavat aiheuttaa anafylaksian puhkeamisen. Tässä yhteydessä on raportoitu, että liikunnan jälkeen pH laskee sekä seerumissa että lihaksissa. Lisäksi alentunut pH parantaa syöttösolujen degranulaatiota. Toiseksi aspiriini näyttää aiheuttavan anafylaktisen reaktion vehnälle lisäämällä ruoansulatuskanavan läpäisevyyttä. Tähän viittaa se, että vehnästä riippuvaisilla EIA-potilailla sekä vehnä-liikunta että vehnä-aspiriini-haasteet aiheuttivat lisääntynyttä gliadiinin imeytymistä ja allergisia oireita. Seerumin gliadiinipitoisuuksien suureneminen voi aiheuttaa syöttösolun degranulaatiota ja anafylaksiaa. Ohutsuolen läpäisevyyttä lisää liikunta. On kuitenkin osoitettu, että seerumin gladiinipitoisuudet ovat samalla tavalla koholla vehnän ja liikunnan yhdistelmätestissä FDEIA: ta sairastavilla henkilöillä ja verrokeilla, mikä sulkee pois maha-suolikanavan läpäisevyyden lisääntymisen.
on esitetty lisää hypoteeseja. Limakalvojen syöttösolut ja sidekudoksen syöttösolut eroavat toisistaan histamiinin ja leukotrieenien vapautumisessa. Altistuminen suolistospesifisten syöttösolujen allergisoiville ruoille näyttää johtavan ruoan sietämiseen. Liikunnan aikana on veren virtauksen uudelleenjakautumista suolistosta ihon tai luurankolihakseen, jossa syöttösolut voivat olla herkempiä aiheuttavalle ravinnolle. Näin ollen sidekudoksen syöttösolujen suurempi altistuminen allergisoiville elintarvikkeille voi johtaa välittäjäaineiden vapautumiseen ja YVA: n kehittymiseen. Toinen selitys on esitetty vehnästä riippuvaiselle YVA: lle. Luustolihasten tuottama IL-6 aktivoi kudoksen transglutaminaasia (TTG) vasteena liikunnalle. Vehnäallergeenien, kuten fdeia: n tärkeimmän vehnäallergeenin omega-5 gliadin, pepsiinin pilkkoutuminen muodostaa peptidejä, jotka TTG: llä ristisidotaan suurimolekyylisiksi painokomplekseiksi, jotka sitoutuvat voimakkaasti IgE: hen. On ehdotettu, että nämä allergeeni kompleksit voivat aiheuttaa anafylaktisia reaktioita potilailla, joilla on vehnästä riippuvainen EIA.
autonomisella järjestelmällä voi myös olla merkitystä FDEIA: ssa, sillä parasympaattisen hermoston lisääntynyttä aktiivisuutta ja sympaattisen hermoston vähentynyttä aktiivisuutta on raportoitu. Lisäksi fdeia-potilaiden basofiilien histamiinin vapautumisen on havaittu lisääntyneen osmolaliteettitasoilla. Siksi seerumin hyperosmolaalisuus saattaa lisätä basofiilin vapautumista ruoka-aineallergeenin nauttimisen jälkeen. Tällaisia osmolaliteettitasoja plasmassa ei kuitenkaan saavuteta fyysisen aktiivisuuden aikana.
kliininen esitystapa
YVA: han on liittynyt sekä rasittavaa että lievää liikuntaa, erityisesti lapsilla. Liikunnan intensiteetti ja nautitun ruoan määrä voivat aiheuttaa erilaisia oireita kohteesta toiseen ja samassa koehenkilössä. Kaikenlainen liikunta voi mahdollisesti aiheuttaa reaktion. Kävelyä, lenkkeilyä, juoksua, aerobicia, tanssia, uintia, pyöräilyä, ratsastusta, tennistä, koripalloa, jalkapalloa, hiihtoa, haravointilehtiä on raportoitu. Oireet voivat ilmetä lämmittelyvaiheessa, ylläpitovaiheessa tai jäähdyttelyvaiheessa. Potilaat eivät aina saa oireita joka kerta, kun he harjoittavat liikuntaa.
reaktio tapahtuu usein 30 minuutin kuluessa fyysisen rasituksen alkamisesta. Oyefaras BL et al. kuvattu potilas, jolle kehittyi vehnästä riippuvainen YVA, 5 tuntia liikunnan jälkeen. YVA-oireet voivat olla vakavia ja kuolemantapauksia on raportoitu satunnaisesti aikuisilla. YVA: n oireet ovat samankaltaisia kuin allergeenien, kuten ruokien tai hymenoptera-myrkyn, aiheuttamien anafylaktisten reaktioiden oireet. Alussa lapsilla esiintyy yleisesti kutinaa tai kihelmöintiä raajoissa, joita seuraa yleistynyt kutina ja kuumotus, urtikaria-angioedeema ja punoitus. Hengitystieoireista noin 50%: ssa esiintyy yskää, hengenahdistusta, hengityksen vinkumista ja spirometristen arvojen heikentymistä, kun taas nuhaa, käheyttä ja kurkunpään hengenahdistusta esiintyy harvemmin. 25-30%: ssa tapauksista voi esiintyä hikoilua, ruoansulatuskanavan vaivoja (usein oksentelua), päänsärkyä, pyörtymistä, romahdusta ja pyörtymistä. Joillakin potilailla esiintyy myöhäisoireita, jotka ilmenevät 24-48 tunnin kuluttua (kaksivaiheinen anafylaksia). Luonnonhistoriaa YVA: sta ei tunneta kovin hyvin. Iskujen määrän on raportoitu vähentyneen ajan myötä, mutta toipuminen on epätodennäköistä.
diagnoosi
oikea diagnoosi on välttämätön tarpeettoman ruokavalion välttämiseksi, fyysisen aktiivisuuden mahdollistamiseksi henkilöillä, joilla on YVA, joka on riippuvainen laukaisevista tekijöistä, kuten ruoasta, ja kohtausten hallitsemiseksi. Huolellinen sairaushistoria on kriittinen tunnistaa tapahtumia, jotka nopeuttavat reaktion ja mukana cofactors. Yleensä ruokareaktioiden historia on epäluotettava. Myös fdeia: ssa historia saattaa viitata vain sellaisiin elintarvikkeisiin, joiden saanti on edellytys reaktion kehittymiselle. Ihon prick testit ja / tai kiertävä IgE vasta-aineita kaikkien elintarvikkeiden nautitaan ennen liikuntaa ovat hyödyllisiä tunnistaa rikkoneen ruokaa. Kokemuksemme mukaan tietyssä FDEIA: ssa IgE-testitulokset olivat positiivisia aiheuttavalle elintarvikkeelle, kun taas epäspesifisessä FDEIA: ssa tai EIA: ssa IgE-testi oli negatiivinen.
avoin haastetesti on lopullinen keskiarvo diagnoosin toteamiseksi, ja sitä tarvitaan, jos sairaushistoria ja IgE-testin tulokset ovat epäselviä tai ristiriitaisia (Kuva1). Haastetesti on tehtävä lääkärin valvonnassa siten, että siihen on saatavilla laitteet ja tuki anafylaktisten reaktioiden hallitsemiseksi. Kun oireita ilmaantuu, verenpainetta on seurattava ja hoito aloitettava viipymättä. Lapsilla harjoitushaastetesti voi koostua rasituksen suorittamisesta yhtäjaksoisesti vähintään 6 minuutin ajan, jotta saavutetaan 80% iän mukaan ennustetusta sydämen maksimitaajuudesta liikunnan aiheuttaman broncocostrictin protokollan mukaisesti. Lapsilla vapaa juoksu on parempi vaihtoehto kuin tapis rulant tai pyöräilyergometri, koska se on helpompi hyväksyä ja suorittaa. Keuhkojen toiminta tulee mitata lähtötilanteessa, harjoituksen lopussa ja sen jälkeen 3 minuutin välein 3 kertaa. Aikuisten liikuntahaaste suoritetaan yleensä iskeemisen sydänsairauden protokollan mukaisesti. Paastolla tehdään kuntotesti, jolla tunnistetaan YVA-potilaat. Kun se on negatiivinen, epäiltyjen elintarvikkeiden onnistuneen poistamisen jälkeen tarvitaan yhdistelmä ruoka-liikunta-haastetesti. Pelkkä ruokahaaste on harvoin tarpeen. Harjoitustesti on suoritettava 1 tunti kunkin epäillyn elintarvikkeen nauttimisen jälkeen spesifisen FDEIA: n toteamiseksi ja 1 tunti aterian jälkeen epäspesifisen FDEIA: n diagnosoimiseksi. Yhdistetty ruoka-liikunta-testi voi yleensä tunnistaa laukaisevat elintarvikkeet. Negatiivinen liikuntahaastetesti ei kuitenkaan sulje pois YVA-diagnoosia, sillä se on negatiivinen noin 30 prosentissa tapauksista. Tämä selittyy osittain sillä, että joissakin tapauksissa altistuminen tällaisille ääriympäristöille aiheuttaa reaktion, eikä niitä voida toistaa laboratoriossa. Kaksoissokkoutettu lumekontrolloitu yhdistetty ruoka-liikunta testi voidaan tarvita, jos oireet ovat epätavallisia tai epäselvä.
YVA: n diagnoosi.
lapsuuden YVA: n ja muiden rasituksen aiheuttamien allergioiden erotusdiagnostiikka on haastavaa. Kolinergistä urtikariaa esiintyy pienillä pyöräkerroilla (halkaisija 2-4 mm) ja suurella eryteemalla. Nämä vauriot syntyvät usein rintakehän yläosaan ja leviävät sen jälkeen koko kehoon. Yksittäinen vaurio häviää usein 15-20 min, vaikka episodi voi kestää 2-4 h. tämän tyyppinen urtikaria laukaisee nousu ruumiinlämmön ja se johtuu sekä aktiivisia mekanismeja (liikunta, stressi, kuume) ja passiivinen (kuuma suihku). EIA: n ilmenemismuotoja (bronkospasmi, angioedeema, hypotensio) saattaa esiintyä kolinergistä urtikariaa sairastavilla potilailla. Näissä tapauksissa kolinerginen urtikaria eroaa helposti YVA: sta, koska oireita aiheuttaa fyysisen rasituksen lisäksi myös ruumiinlämmön nousu.
rasituksen aiheuttamalle bronkokonstriktiolle on ominaista astmaoireet tai yskä, jotka ilmaantuvat yleensä 10-15 minuutin kuluessa fyysisestä aktiivisuudesta, harvoin rasituksen aikana. Oireet häviävät vaihtelevassa ajassa tunnin kuluessa harjoituksen päättymisestä. Rasituksen aiheuttamaa keuhkoputkien supistumista esiintyy useimmilla astmaattisilla lapsilla, eikä siihen liity anafylaktisia oireita tai ruokailua. Diagnostinen arvo sairaushistoria tunnistettaessa yksilöiden kärsivät liikunnan aiheuttama keuhkoputkien supistuminen on huono. Hallstrand ym. todettiin, että 12%: lla lapsista, joilla oli aikaisemmin ollut rasituksen aiheuttama keuhkoputkien supistuminen, ja 8, 7%: lla lapsista, joilla ei ollut aikaisemmin ollut rasituksen aiheuttamaa keuhkoputkien supistumista, oli positiivinen rasitustesti. Siksi rasituksen aiheuttaman keuhkoputkien supistumisen diagnoosin tulee perustua harjoitushaastetestituloksiin.. Positiivinen rasituskoe määritellään siten, että FEV1-arvo laskee enintään 15% lähtötilanteesta. Harjoitustestiin voivat vaikuttaa liikunnan laji, ympäristöolosuhteet, vuorokaudenaika ja lapsen terveys (infektiot, allergiat, lääkkeet).
seuraavia häiriöitä on myös harkittava vaihtoehtoisena diagnoosina, kun oireita esiintyy liikunnan aikana: hyperventilaatio-oireyhtymä, paniikki-tai vasovagaalikohtaukset, äänihuulten toimintahäiriö. Perinnölliset angioedeemakohtaukset voivat toisinaan liittyä liikuntaan, mutta ne eivät johdu ravinnosta ja niitä esiintyy myös levossa. Sydänsairauksissa tai neurologisissa häiriöissä romahdus voi ilmetä liikunnan aikana, mutta siihen ei liity anafylaktisia oireita. Kylmä-urtikariaa sairastavat potilaat voivat saada YVA-oireita harjoittaessaan liikuntaa kylmässä ympäristössä. Liikunnasta riippumaton ruoka-allergia suljetaan negatiivisella IgE-testituloksella pois aiemmin siedetystä ruoasta. Joissakin tapauksissa, suun kautta ruoka haaste testi on tarpeen.
hoito
YVA-potilaita ja heidän perheitään on koulutettava estämään uudet hyökkäykset välttämällä merkityksellisiä laukaisevia tekijöitä. Lapsilla, joilla on FDEIA, liikunta on sallittua vain vähintään 4 tunnin kuluttua syyllisen ruoan nauttimisesta. Ruokaa tulee välttää myös 1 tunti liikunnan jälkeen. FDEIA: ta sairastavien lasten osallistumista liikuntaan olisi kannustettava, koska se vaikuttaa myönteisesti heidän fyysiseen ja sosiaaliseen hyvinvointiinsa. Satunnaisesti on raportoitu, että jotkut potilaat reagoivat profylaktiseen hoitoon natriumkromoglykaatilla, H2-antihistamiineilla, leukotrieenin muuntelijoilla, steroideilla tai natriumbikarbonaatilla. Ei kuitenkaan ole riittävästi näyttöä siitä, että ennalta ehkäiseviä lääkkeitä voitaisiin suositella rutiininomaisesti. Toinen seikka on se, että potilaita ja hoidon antajia pitäisi neuvoa tunnistamaan kohtaukset ja hoitamaan niitä, koska vanhemmat eivät useinkaan pysty ajoittamaan rasitusta lapsille. Henkilökohtainen, kirjallinen anafylaksian hätätoimintasuunnitelma olisi annettava. Potilaiden tai hoidon antajien on aina pidettävä itsestään pistettävä adrenaliini saatavilla ja heille on opetettava, miten sitä käytetään. Joka vuosi toimintasuunnitelma sekä epinefriinin käytännön käyttö on tarkistettava. Kaikkien riskipotilaiden ei koskaan pitäisi harrastaa liikuntaa yksin, vaan aina anafylaktisten reaktioiden hoitoon perehtyneen henkilön kanssa. Potilaiden tulee pystyä tunnistamaan prodromaalisia oireita ja anafylaktisia ilmenemismuotoja. Oireiden ensimmäisessä esiintymisessä rasitus on lopetettava. Potilas on laitettava selälleen ja hänelle on annettava viipymättä adrenaliinia, jota injisoidaan itse ja sen jälkeen H2-antihistamiineja ja steroideja. Selällään oleva potilas on kuljetettava nopeasti sairaalaan.