HAS-BLED Tool – mikä on todellinen verenvuotoriski Antikoagulaatiossa?

aivoinfarktien ehkäisy ja sopiva antitromboottinen hoito ovat ehdottoman keskeisiä eteisvärinäpotilaiden yleisessä hoitostrategiassa.

ensimmäinen harkinta on aivoinfarktiriskin arviointi. Aivoinfarktiriskin osituskaavion johtamiseen on käytetty erilaisia riskitekijöitä, joilla potilaat on ”keinotekoisesti” luokiteltu matalan, keskivaikean ja suuren riskin aivoinfarktiryhmiin, jotta suurimman riskin potilaat voidaan tunnistaa varfariinihoidolle. Monet näistä riskitekijöistä olivat peräisin historiallisten tutkimuskohorttien ei-varfariinihaaroista, joissa vain <10% seulotuista potilaista satunnaistettiin, eikä monia riskitekijöitä etsitty järjestelmällisesti eikä määritelty johdonmukaisesti. Koska varfariinille vaihtoehtoiset oraaliset antikoagulantit ovat saatavilla, on tarpeen ottaa paremmin huomioon yhteiset aivohalvauksen riskitekijät ja keskittyä enemmän sellaisten AF: ää sairastavien ”todella matalan riskin potilaiden” tunnistamiseen, jotka eivät tarvitse mitään antitromboottista hoitoa.

European Society of Cardiology (ESC)-ohjeistuksen vuonna 2012 julkaistussa kohdennetussa päivityksessä suositellaan aivoinfarktiriskin arviointia käyttäen CHA2DS2-VASc-pisteytystä 1 ja korostetaan voimakkaasti kliinistä käytäntöä, jossa keskitytään paljon enemmän ”todella matalan riskin” AF-potilaiden määrittelyyn sen sijaan,että pyrittäisiin tunnistamaan ”korkean riskin” potilaat. Nämä ”todella alhaisen riskin” potilaat ovat potilaita, jotka täyttävät kriteerit ’Ikä < 65 ja lone AF (sukupuolesta riippumatta) tai CHA2DS2-VASc score=0’, ja jotka eivät tarvitse mitään antitromboottista hoitoa).

toinen seikka tromboprofylaksian suhteen on verenvuotoriskin arviointi.2 HAS-BLED score on ESC: n ja Canadian guidelinesin tätä tarkoitusta varten suosittelema pistemäärä.1,3 HAS-BLED on validoitu hyvin, 4-6 ja sen on osoitettu päihittävän muut riskipisteet (mukaan lukien HEMORR(2)HAGES ja ATRIA) kliinisesti merkittävien verenvuotojen ennustamisessa.7-9 itse asiassa joidenkin aikaisempien pisteiden rajoitukset on aiemmin korostettu.10 myös HAS-BLED on hyvä ennustearvo kallonsisäistä verenvuotoa, kun taas muut pisteet (esim.ATRIA) eivät ennustaneet.7 ruotsalaisessa Af-kohorttitutkimuksessa vakavien verenvuotojen (ja kallonsisäisten verenvuotojen) esiintyvyys lisääntyi HAS-BLED-pistemäärän kasvaessa, mutta esiintyvyys oli melko samanlainen varfariini-ja aspiriinihoitoa saaneilla potilailla.11

miten HAS-BLEDIÄ käytetään? Korkea veren VUOTOASTEIKKO (≥3) viittaa säännölliseen kliiniseen arviointiin ja seurantaan, mutta sitä ei sinällään pitäisi käyttää syynä oraalisen antikoagulantin lopettamiseen.1 korkea pistemäärä antaa lääkärille mahdollisuuden ”merkitä” potilaat, joilla on mahdollinen vakavan verenvuodon riski, tietoon perustuvalla tavalla sen sijaan, että he luottaisivat arvailuihin. Viimeksi mainittu voi olla vaarallinen, sillä on osoitettu, että lääkärit ovat huonoja arvioimaan verenvuotoriskiä.12

HAS-BLED-pistemäärä saa myös lääkärit ajattelemaan verenvuodon mahdollisesti palautuvia riskitekijöitä, kuten kontrolloimatonta verenpainetta (H in HAS-BLED), varfariinin (L in HAS-BLED) ja aspiriinin/tulehduskipulääkkeiden samanaikaista käyttöä (D in HAS-BLED). HAS-BLED-pistemäärä ennustaa myös merkittävää verenvuotoa potilailla (sekä AF-että ei-AF-potilailla), jotka saavat bridging-hoitoa.

vuotoriski ja aivohalvauksen riski liittyvät läheisesti toisiinsa. Potilaat, joilla on AF ja korkea veren VUOTOASTE, saavat oraalisesta antikoagulaatiosta suuremman kliinisen hyödyn verrattaessa iskeemistä aivohalvausta kallonsisäiseen verenvuotoon.14,15 tämä on riippumatta aivoinfarktiriskiryhmistä riippumatta siitä, arvioitiinko ne CHADS2-vai CHA2DS2-VASc-arvolla, lukuun ottamatta tulosta CHA2DS2-VASc=0, jossa kliininen nettohyöty oli negatiivinen heijastaen tällaisten potilaiden ”todella alhaisen riskin” asemaa, joka johtaisi varfariinihoidosta aiheutuvaan nettohaittaan; on huomattava, ettei aivoinfarktiriskiä tai veren vuotanutta määrää sisältäneitä ryhmiä ollut positiivinen kliininen nettohyöty asetyylisalisyylihapon osalta.14

CHA2DS2-VASc-ja HAS-BLED-pisteiden havainnollinen soveltaminen päätöksenteon tueksi on äskettäin julkaistu (Taulukko 1).16

1. Camm, AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. 2012 focused update of the ESC Guidelines for the management of eteisvärinä: an update of the 2010 ESC Guidelines for the management of eteisvärinä. Euroa Sydän J 2012. PubMed PMID: 22922413
2. Lip GY, Andreotti F, Fauchier L, et al. Verenvuotoriskin arviointi ja hallinta eteisvärinäpotilailla. Tiivistelmä European Heart Rhythm Associationin kannanotosta, jonka on hyväksynyt European Society of Cardiology Working Group on Thromboos. Thromb Haemost 2011;106: 997-1011.
3. Skanes AC, Healey JS, Cairns ja, et al. Focused 2012 update of the Canadian Cardiovascular Societyyatrial fibrinion guidelines: recommendations for stroke
4. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, de Vos CB, Crijns HJGM, Lip GYH. Uusi käyttäjäystävällinen pistemäärä (HAS-BLED), jolla arvioidaan yhden vuoden riski merkittävään verenvuotoon eteisvärinäpotilailla: Euro Heart Survey. Arkku 2010;138: 1093-100.
5. Lip GY, Frison L, Halperin JL, Lane D. Comparative Validation of a Novel Risk Score for Predicting Bleeding Risk in an Antikoagulated Patients With eteisvärinä. HAS-BLED (hypertensio, epänormaali munuaisten/maksan toiminta, aivohalvaus, Vuotohistoria tai-alttius, labiili INR, vanhukset, lääkkeet/alkoholi samanaikaisesti) – pisteet. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 173-80.
6. Olesen JB, Lip GY, Hansen PR, et al. Vuotoriski reaalimaailman eteisvärinäpotilailla: kahden vakiintuneen vuotoennustejärjestelmän vertailu valtakunnallisessa kohortissa. J Thromb Haemost 2011; 9: 1460-7.
7. Apostolakis S, Lane D, Gao Y, Buller H, Lip GY. Hemorr2hages -, ATRIA-ja HAS-BLED-verenvuotoriskin ennustearvot antikoagulanttipotilailla, joilla on eteisvärinä: AMADEUS-tutkimus. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 861-867.
8. Roldán V, Marín F, Fernández H, et al. HAS-BLED-ja ATRIA-verenvuotojen pistearvojen ennustava arvo vakavien verenvuotojen riskille ”reaalimaailman” antikoagulanttilääkitystä säätelevässä eteisvärinäpopulaatiossa. Rinta 2012. DOI 10,1378 / rinta.12-0608 PubMed PMID: 22722228.
9. Lip GY, Banerjee A, Lagrenade I, Lane DA, Taillandier S, Fauchier L. Verenvuotoriskin arviointi eteisvärinäpotilailla: Loiren laakson eteisvärinä-hanke. Circ Arrythm Electrophysiol 2012. PubMed PMID: 22923275.
10. Olesen JB, Pisters R, Roldans V, Marin F, Lane DA. Atrian Riskiohjelma varfariiniin liittyvän verenvuodon ennustamiseksi: Ei valmis kliiniseen käyttöön. J Am Coll Cardiol 2012; 59; 194-195.
11. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GYH. Evaluation of risk strattification schemes for ischemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrin: the Swedish Atrial fibrin cohort study. Euroa Heart J 2012;33:1500-10.
12. Lip GY, Zarifis J, Watson RD, Beevers DG. Lääkärin vaihtelu eteisvärinäpotilaiden hoidossa. Heart 1996; 75: 200-5.
13. Omran H, Bauersachs R, Rübenacker s, Goss F, Hammerstingl C. HAS-BLED-pisteet ennustavat vuotoja kroonisen oraalisen antikoagulanttihoidon aikana. Tulokset national multicentre BNK Online bRiDging REgistRy (BORDER) – rekisteristä. Thromb Haemost 2012;108: 65-7.
14. Olesen JB, Lip GY, Lindhardsen J, et al. Tromboembolian ja verenvuodon riskit, joihin liittyy tromboprofylaksia, eteisvärinää sairastavilla potilailla: Nettomääräinen kliininen hyötyanalyysi, jossa käytetään valtakunnallista ”reaalimaailman” kohorttitutkimusta. Thromb Haemost 2011;106: 739-49.
15. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GY. Varfariinin kliininen nettohyöty eteisvärinäpotilailla: raportti Ruotsin eteisvärinäkohorttitutkimuksesta. Levikki 2012;125: 2298-30.
16. Lane DA, Lip GY. CHA2DS2-VASc-ja HAS-BLED-Pisteytysten käyttö Tromboprofylaksian päätöksenteossa ei-Valvulaarisessa eteisvärinässä. Levikki 2012;126: 860-5.

kliiniset aiheet: Anticoagulation Management, Arrhythmias and Clinical EP, Anticoagulation Management and Atrial Fibrillation, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias

Keywords: Anticoagulants, Aspirin, Atrial Fibrillation, Blood Pressure, Intracranial Hemorrhages, Risk Assessment, Risk Factors, Stroke, Warfarin

< Back to Listings