Abstrakti
hikka on yleinen ja huonosti ymmärrettävä patologinen ilmiö. Vaikka hikka esiintyy usein äkillisesti ja episodisesti, ne voivat jatkua viikkoja ja joskus kuukausia. On niukasti tietoa tarkka etiologia ja optimaalinen hoito pysyviä hikka. Usein pidetään hyvänlaatuinen ja turhauttavaa kunnossa, hikka ovat joskus esittelee oire keuhkoveritulppa ja sydänsairaus. Esittelemme potilaan, jolla on refluksitauti, joka kehitti 11 päivää toistuvaa hikkaa ortopedisen toimenpiteen jälkeen.
1. Tapauskuvaus
terve 68-vuotias valkoihoinen mies, jolla on aiemmin todettu kihtiä, astmaa ja gastroesofageaalista refluksitautia ja joka on esitetty arvioitaessa sääriluun oikean posteriorista jännehäiriötä. Kaikki elintoiminnot olivat vakaat saavuttaessa ja kaikki labrat normaalit. Hänen lääkkeitään olivat famotidiini 10 mg (äskettäin muutettu omepratsolista 40 mg), allopurinoli 100 mg ja rosuvastatiini 10 mg. Hän joi yhden lasin viiniä joka ilta eikä käyttänyt tupakkaa tai huumeita. EKG näytti normaalin sinusrytmin ilman merkkejä iskemiasta tai infarktista. Keuhkoröntgenissä ei ollut mitään aktiivista kardiopulmonaalista sairautta. Potilaalle tehtiin yleinen endotrakeaalinen anestesia propofolilla sekä oikea popliteaalinen hermokatkos ennen sääriluun jänteen siirtoa, kalkaneaalisen osteotomian medialisointia ja sääriluun jänteen rekonstruktiota. Hän sai tavanomaista hoitoa intraoperatiivisessa kefalosporiinissa, eikä leikkaus-tai hengitystiekomplikaatioita ilmennyt. Potilas kotiutettiin kotiin suosituksena välttää painon nousua ja ottaa aspiriinia 162 mg päivässä.
postoperatiivisena päivänä 1 potilaalle kehittyi hikka, jota kuvasi äkillinen palleakouristus yhdistettynä ääntelyyn. Ensimmäisen ääntelyn jälkeen potilas eteni äänettömiin kalvosupistuksiin jopa 9-10 peräkkäin, jotka jatkuivat 10 Sekuntia (Video 1). Tämä esti hengityksen, nielemisen ja puhumisen; tämä jatkui tuntikausia kerrallaan supistuen yhä tiheämmin. Hänelle kehittyi syljeneritys, joka usein edelsi supistusten päättymistä, mutta toisinaan ilmeni varsinaista oksentelua. Hikan esiintymisessä suhteessa ruokaan ei ollut ajallista osuutta.
seuraavia lääkkeitä kokeiltiin keskeyttämättä supistuksia onnistuneesti: metoklopramidi 10 mg 6 tunnin välein, klooripromatsiini 25 mg kolmesti vuorokaudessa, baklofeeni 10 mg kahdesti vuorokaudessa, klonatsepaami 0, 5 mg tarpeen mukaan ja gabapentiini 300 mg kolmesti vuorokaudessa. Sitkeän Hikan päivänä 8 potilas meni päivystykseen arvioitavaksi. EKG ja troponiini olivat normaalit. Rinnasta otettiin tietokonetomografia, josta poistettiin keuhkoveritulppa. Hänelle annettiin metoklopramidia ja alumiini/magnesiumhydroksidi-suspensiota ja hänet päästettiin kotiin ilman helpotusta. Hikka jatkui yhteensä 9 päivän ajan, mikä johti keuhkojen konsultaatioon. Tämän jälkeen potilaalle annettiin gabapentiinia 600 mg kolmesti vuorokaudessa ja omepratsolia 40 mg kahdesti vuorokaudessa. Yksi täydellinen päivä tällä hoito johti täydelliseen lopettamiseen hikka. Gabapentiini ja omepratsoli vähenivät hitaasti, ja hoitoa jatkettiin famotidiinimonoterapialla 10 mg vuorokaudessa.
2. Review
Hikkaa kutsutaan sekä synchronic diafragmatic flutter-että singultus-nimityksiksi. Ne johtuvat pallean äkillisestä refleksiivisestä spasmodisesta supistumisesta, joka edeltää glottiksen äkillistä sulkeutumista vastaavalla ääntelyllä. Nikotus tapahtuu 35 millisekunnin aikana . Nisäkkäiden hikotusrefleksi syntyy afferenttien reittien (freniinihermo, vagushermo tai rintakehän sympaattiset kuidut T6–T10: stä), keskusprosessorin (medulla oblongata) ja efferentin reitin (freniinihermo) kautta . Mikä tahansa fysikaalinen, kemiallinen, tulehduksellinen tai neoplastinen ärsyttävä aine, joka vaikuttaa tämän refleksikaaren komponenttiin, voi aiheuttaa hikkaa . Hikka luokitellaan niiden keston mukaan: ohimenevä (sekunneista minuutteihin); jatkuva (48 tuntia–1 kuukausi); ja hankala (yli kuukausi). Toistuvilla hikoilla tarkoitetaan toistuvia, muutaman minuutin pituisia jaksoja .
vaikka Hikan etiologiaa ei yleisesti tunnusteta, on niiden syntyyn liittyviä hypoteeseja useita. Darwinilaisesta näkökulmasta röyhtäisyrefleksi merkitsee selviytymisetua, sillä nuoret nisäkkäät, jotka ovat riippuvaisia maidosta ravinnokseen, joutuvat syrjäyttämään niellyn ilman vatsassa jatkuvasta imettämisestä tehdäkseen tilaa suuremmalle maidolle . Hikka liittyy usein tiettyihin lääkkeisiin ja sairauksiin (Kuva 1). Jotkut näistä lääkkeistä sisältävät dopaminergisiä agonisteja ,jotka voimistavat hikkaa affiniteetin kautta D3-reseptoriin, kuten 20% parkinsonismipotilaista, joilla on hikka. Siksi dopamiiniantagonisteja käytetään usein Hikan hoidossa, mukaan lukien metoklopramidi ja klooripromatsiini . Muita usein sekaantuneita lääkkeitä ovat deksametasoni, atsitromysiini, bentsodiatsepiinit ja propofoli . Potilaat, joilla esiintyy deksametasonin kanssa hikkaa, yleensä lakkaavat, kun he siirtyvät metyyliprednisoloniin . Yksi mahdollinen mekanismi steroidien kehotukset tai jatkuva hikka sisältää lasku kynnys synaptisen lähetyksen keskiaivojen . Myös erilaiset kemoterapialääkkeet voivat aiheuttaa hikkaa, mukaan lukien levofolinaatti, fluorourasiili, oksaliplatiini, karboplatiini ja irinotekaani . Hikkaa on raportoitu useissa keskushermoston häiriöissä, kuten iskeemisissä, vaskulaarisissa, neoplastisissa ja rakenteellisissa leesioissa. Ne ovat usein oire lateraalisesta medullaarisesta infarktista, joka tunnetaan myös nimellä ” Wallenbergin oireyhtymä.”
vaikka ohimenevä hikka on yleensä epäselvä etiologia, jatkuva hikka johtuu usein gastroesofageaalinen toimintahäiriö ja sairaus . Huolimatta gastroesofageaalinen sairaus Hikan etiologiana, se on mielenkiintoista myös toistuvan Hikan komplikaatio . Normaalissa kliinisessä käytännössä toistuvia hikkoja ei esiinny usein, eivätkä monet lääkärit pidä itseään hyvin perehtyneinä palleatauteihin, kuten hikkaan. Kun otetaan huomioon toistuva hikka kliinisessä käytännössä harvinaisuus ja siitä johtuva lääkärin hoidon puute, tätä tilaa pidetään usein suhteellisen hyvänlaatuisena ja lyhyt ja itsestään rajoittuva kesto. Hikka voi kuitenkin olla ainoa kardiopulmonaalisen sairauden oire. Huonompi seinä sydänlihasiskemia, perikardiitti, ja keuhkojen emboli voi stimuloida ja ärsyttää freninen hermo, mikä hikka . Vaikka tarkkaa mekanismia ei tunneta, jotkut tutkimukset viittaavat siihen, että keuhkoemboli voi ärsyttää joko Hikotuksen refleksikaaren afferentteja tai efferentteja käsivarsia .
koska sydämen iskemia ja keuhkoembolia ovat mahdollisesti henkeä uhkaavia kliinisiä tiloja, jatkuvat ja vaikeutuvat hikat edellyttävät mahdollisesti tappavan alkuperän tarkempia tutkimuksia. Lisätutkimuksiin voi kuulua perusteellinen historia, fyysinen, labs, ja kuvantaminen tutkimukset. Usein puute lopullisen etiologista ymmärrystä esityksiä hikka johtaa huomattavaan vaihteluun hoidon lähestymistapoja. Vaikka sitä ei ole validoitu satunnaistetuissa kontrolloiduissa kokeissa, fyysiset liikkeet Hikan lopettamiseksi voivat onnistua, jos hikka kestää alle 48 tuntia . Joitakin näistä vagaalisen stimulaation tekniikoista ovat hengityksen pidättäminen, Valsalvan liikkeet, silmämunien painaminen, kylmän veden siemailu ja kielen vetäminen .
fysikaalisten toimenpiteiden lisäksi farmakologinen hoito, joka esitetään eskaloitumisjärjestyksessä, on indisoitu, jos hikka jatkuu yli 48 tuntia (kuva 2). Suurin osa näistä hoidoista liittyy dopaminergisiin ja Gabaergisiin reitteihin vaikuttaviin lääkkeisiin . Farmakologisen hoidon valintaan liittyy usein palautuvien syiden poissulkeminen. Kun gastroesofageaalinen refluksi pidetään mahdollisena aiheuttavana tekijänä, protonipumpun estäjäkoe voidaan aloittaa. Gabapentiini, baklofeeni ja metoklopramidi ovat järkeviä ensilinjan lääkeaineita, jos ne eivät ole tehokkaita tai jos mahasairaus ei ole todennäköinen tekijä . Gabaergisiin reitteihin vaikuttavat lääkkeet, kuten gabapentiini ja bentsodiatsepiinit, lievittävät hikkaa estämällä jännitekäyttöisiä kalsiumkanavia ja vapauttamalla myöhemmin välittäjäaineita, glutamaattia ja substanssi P: tä, jotta palleatoiminta muuttuisi .
toissijaisten lääkkeiden, kuten epilepsialääkkeiden, masennuslääkkeiden, rytmihäiriölääkkeiden ja keskushermostoa stimuloivien lääkkeiden käytöstä on rajallisesti tietoa . Jos farmakoterapian eskalaatio ja yhdistelmähoito eivät lievitä oireita, muita nikottamishoitoja ovat akupunktio, hypnoterapia ja palleaan liittyvät interventiot, kuten freninen hermostimulaatio .
3. Tapauskeskustelu
vaikka hikka voi olla ohimenevä ja hyvänlaatuinen kokonaisuus, on Hikan jatkuva kesto tässä tapauksessa 11 päivää leikkauksen jälkeen erikoinen. Sitkeä hikka postoperatiivisessa ympäristössä on aliraportoitu ja tärkeä ilmiö sekä tunnistaa että tutkia. Tällä potilaalla oli laskimotromboembolian riskitekijöitä äskettäisen ortopedisen leikkauksen ja sitä seuranneen liikkumattomuus-ja endoteelivamman jälkeen. Kun keuhkoembolia ja sydämen iskemia oli suljettu pois, muita, vähemmän kriittisiä laukaisijoita tutkittiin. Toistuvan Hikan ilmaantumiselle tällä hetkellä oli todennäköisesti useita tekijöitä, kun otetaan huomioon aiempi refluksitauti ja omepratsolihoito lopetettiin äskettäin. Vaikka propofolin käyttöön liittyy hikka <1%, on mahdollista, että anestesia on vaikuttanut hikkaan ja toiminnalliseen gastroparesiaan . Famotidiinin korvaaminen omepratsolilla leikkausta edeltävinä kuukausina on saattanut vähentää hapon suppressiota, mikä vastasi GERD: n pahenemista, mikä johti hikkaan. Tätä hypoteesia tukee oireiden lakkaaminen aloittamalla omepratsolihoito 40: llä kahdesti vuorokaudessa. Tämä kuitenkin sekoittuu gabapentiinin annokseen 600 mg kolmesti vuorokaudessa, mikä on saattanut johtaa nikotuksen loppumiseen gabaergisten reittien stimulaation kautta.
4.
hikka on yleinen ja usein ohimenevä vaiva. Harvinaisissa tapauksissa toistuva tai hankala hikka voi merkitä hengenvaarallista kardiopulmonaalista tilaa ja vaatia kliinistä arviointia. Lisäksi perusteellinen historia ja fyysinen tentti, labs, kuvantaminen, ja edelleen diagnostisia testejä voidaan osoittaa tutkia alkuperää. Vagaalinen stimulaatio sekä dopaminergisiin ja Gabaergisiin reitteihin kohdistuvat hoidot voivat helpottaa jatkuvaa hikkaa. Vaikka hikka voi olla hyvänlaatuinen kokonaisuus, jatkuva hikka pitäisi pikainen arviointi vakavia, ja mahdollisesti kuolemaan, hengenvaarallisia ehtoja.
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.
kiitokset
kirjoittajat tunnustavat Tri Gregory S. Williamsin, D. O.: n Christopher A. Lucasin ja tohtori David I. Pedowitzin myönteisen panoksen tämän potilaan hoitoon.
lisämateriaalit
oheisella videolla näkyy tässä jutussa kuvattu sitkeä hikka ja palleasupistus. (Lisämateriaalit)