Jamie Mccallumilla on ollut kaksi perätilavauvaa – ja kaksi täysin erilaista synnytyskokemusta. Ensimmäisen kanssa, hän ei saanut valita yrittää emättimen perätilasynnytys, koska hänen vauva oli footling-yksi jalka alas, eikä pummi alas-joka on suurempi riski vaihtelu perätilasynnytysten. Sen sijaan hänelle tehtiin keisarileikkaus, jota hän kuvailee traumaattiseksi. ”Olin kotisynnyttäjä”, hän sanoo. ”En millään halunnut olla suuressa leikkauksessa vain saadakseni lapsen. Se tuntui turvattomalta, ja äidilläni oli ollut kaksi kammottavaa, kauhistuttavaa kokemusta Cesarealaisten kanssa.”
myös hänen seuraava vauvansa oli perätilassa, mutta paremmassa asemassa – ja Brignellilla oli onni saada hoitajakseen ottawalainen kätilö Betty-Anne Daviss, joka on erikoistunut perätilasynnytyksiin.
Daviss kävi McCallumin kanssa läpi todisteita emättimen perätilasynnytyksistä, jolloin hän tunsi olevansa varma siitä, että vauva voidaan synnyttää vaginaalisesti. ”Minusta tuntui, että perätilasynnytys oli turvallisempi minulle ja vauvalle kuin suunniteltu tai suunnittelematon keisarinleikkaus, ja mieheni tunsi samoin. Mutta luulen, että muut perheemme ja ystävämme pitivät minua hulluna. Vanhempani olivat todella huolissaan-he eivät todellakaan ymmärtäneet, miksi ottaisin niin suuren riskin. Mutta koin todennäköisyyden olevan puolellamme hänen asemansa, hoitajamme asiantuntemuksen ja aikaisempien työtaisteluideni takia.”
noin 4 prosenttia Kanadan vauvoista on perätilassa. Perätilavauva merkitsi vuosia automaattista keisarinleikkausta, mutta nykyään potilaille esitetään todennäköisemmin molemmat vaihtoehdot, kuten Mccallumille. Päätös on vaikea, sillä vielä nykyäänkin ”on epävarmaa, onko suunniteltu emättimen synnytys vai suunniteltu keisarileikkaus paras lähestymistapa”, sanoo Justus Hofmeyr, joka kirjoitti aiheesta vuonna 2015 Cochrane-katsauksen. Lisäksi mutkistaa asioita on, että koska on niin vähän päteviä tarjoajia suorittamaan emättimen syntymän perätilaan vauvoja, se on tavallista naisille, jotka eivät valita, että vaihtoehto on keisarinleikkauksella anyways.
termi Perätilakoe muuttaa kaiken
vuonna 2000 ilmestyi ensimmäinen laaja satunnaistettu kontrolloitu tutkimus emättimen perätilasynnytyksestä. Tutkimuksessa, jota johti Kanadalainen Mary Hannah, verrattiin 26 maassa syntyneitä perätilavauvoja, jotka synnytettiin suunnitellulla keisarinleikkauksella, niihin, jotka syntyivät synnytyskokeella-missä äidit aloittivat synnytyksen riippumatta siitä, päättyikö se keisarinleikkaukseen vai emättimen synnytykseen. Tutkimuksessa tarkasteltiin imeväiskuolemia sekä vakavaa sairastuvuutta, johon kuuluu pitkä lista komplikaatioita, kuten selkäydinvamma, kohtauksia tai yli neljän päivän sisäänpääsy teho-osastolle. Tutkimuksessa tarkasteltiin myös äitien kuolemia ja vakavaa sairastavuutta.
tulokset olivat niin dramaattisia, että tutkimus keskeytettiin aikaisin: keisarileikkauksella syntyneistä perätilavauvoista 1,6% kuoli tai sairastui vakavasti, ja synnytyskokeella syntyneistä vauvoista 5,1%. Tutkimuksessa oli mukana tietoja sekä korkean että matalan tulotason maista, minkä vuoksi joidenkin mielestä tulokset eivät sovellu yhtä hyvin Kanadaan. Mutta Hofmeyr huomauttaa, että vaikka analysoitaisiin tietoja pelkästään korkean tulotason maista, voidaan silti nähdä jonkin verran enemmän kuolemia ja vakavaa sairastavuutta vauvoilla, joilla on suunniteltu emätinsynnytys.
tutkimuksella oli valtava vaikutus lähes välittömästi. ”Termi Perätilakoe käytännössä tappoi perätilasynnytykset Pohjois-Amerikassa”, sanoo Howard Berger, Torontossa sijaitsevan St Michaelin sairaalan äitien sikiölääketieteen ja synnytysten ultraäänen johtaja. ”Vaginan perätilatoimituksia oli Kanadassa tasaisesti, ja sitten lehti ilmestyi, ja seuraavassa kuussa niitä ei ollut juuri lainkaan.”
lisää tutkimusta muddies the waters
kuitenkin, kun ”Breech Trial” -tutkimuksen tutkijat arvioivat uudelleen korkean tulotason maiden vauvat kaksi vuotta myöhemmin, emättimen perätilasynnytysten riskit näyttivät häviävän kokonaan: suunnitellulla keisarinleikkauksella syntyneistä pikkulapsista 3, 1% kuoli tai heillä oli vakavia neurologisia häiriöitä, kun taas vaginaalisesti syntyneistä 2, 8%. Mutta tutkijat arvelivat tämän johtuvan siitä, että koska useimmat vastasyntyneet, joilla on vakava sairastuvuus, toipuvat ja kehittyvät normaalisti, heidän tutkimuksensa ei ollut tarpeeksi suuri tarttuakseen mihinkään muuhun kuin hyvin suureen sairastuvuuden lisääntymiseen. Kääntäminen: pienempikin vaikutus olisi voinut olla, mutta tämä tutkimus ei ollut tarpeeksi iso nähdäkseen sen.
Daviss kertoo yllättyneensä, ettei seurantatutkimus muuttanut harjoittelua enempää. ”Minusta oli todella mielenkiintoista, että kun vuoden 2000 tiedot antoivat ymmärtää suunniteltujen C-osien olevan parhaita, koko maailma muuttuu, mutta heti kun kävi ilmi , että on toinenkin tarina, emme saaneet samanlaista ylivoimaista vastakaikua”, hän sanoo. Hän uskoo, että vuoden 2004 seuranta edustaa perätilasynnytyksiä – ”että suurin osa sairastuvuudesta on lyhytaikaista”-mikä sopii myös hänen henkilökohtaiseen kokemukseensa kätilönä.
sitten vuonna 2006 tehdyssä Premoda-tutkimuksessa, joka koski yli 8 000 naista Ranskassa ja Belgiassa, ei havaittu eroa vakavien sairauksien tai kuolemien määrässä työkokeella synnytettyjen perätilavauvojen ja keisarileikkauksella synnytettyjen lasten välillä. Tätä käytetään usein vastaväitteenä TBT: tä vastaan, koska se näyttää osoittavan, että hyvin valitut tapaukset, jotka tehdään korkean tulotason maissa, ovat turvallisia.
Berger pitää tätä vain osoituksena siitä, että TBT: llä on rajoituksensa – ja varoittaa arvostamasta kohorttitutkimuksia yhtäläisesti satunnaistettujen kontrolloitujen tutkimusten kanssa. ”Kuten mikä tahansa oikeudenkäynti, on olemassa rajoituksia termi Breech Trial, ja et voi vain laajasti ekstrapoloida siitä sanoa, että kaikki emätintoimitukset ei pitäisi tehdä,” hän sanoo. ”Mitä voit oppia näistä muista tutkimuksista on, että kyllä, emättimen perä synnytykset voivat olla hyvin turvallisia. Näkemykseni tästä on, että on mahdollista tehdä emättimen perätilan toimitus turvallisesti, kunhan tietyt kriteerit täyttyvät.”
Jon Barrett, yksi termin Breech Trial kirjoittajista ja Sunnybrookin terveystieteellisen Keskuksen äiti-ja sikiölääketieteen osastopäällikkö, tekee samansuuntaisia johtopäätöksiä. ”Minun mielipiteeni on, että on olemassa joitakin puutteita termi Perätilakoe – kuten on kaikissa tutkimuksissa – ja ne todennäköisesti tarkoittavat, että laajuus haittavaikutuksia suunnitellun emättimen perätilassa synnytykset ei ollut niin suuri kuin annettiin ymmärtää. Totuus on, että vaginan perätilan riski on jossain TBT: n ja muiden Premoda-tutkimuksen tutkimusten välissä, emmekä vain ole varmoja sen suuruudesta, hän sanoo.
hän viittaa sen sijaan Alankomaissa tehtyyn väestötutkimukseen, jossa todettiin, että Perätilakokeiden julkaisemisen jälkeisinä vuosina sairaaloissa, jotka muuttivat käytäntönsä suunnitelluiksi Keisarileikkauksiksi, kuolleiden vauvojen määrä väheni, kun taas sairaaloissa, jotka jatkoivat käytäntöä, jonka mukaan perätilasynnytykset olivat vaihtoehto, ei havaittu muutoksia.
lähempänä kotia vuonna 2015 tehdyssä tutkimuksessa tarkasteltiin yli 52 000 Kanadassa syntynyttä (quebeciä lukuun ottamatta) vuosina 2003-2011. Sen mukaan täysiaikaisilla vauvoilla kuolleisuus ja vakavat sairaudet olivat 3.6 kertaa suurempi työkokeilussa kuin suunnitelluissa C-osastoissa. Se tarkoittaa, että jokaista 41: tä synnytystä kohden yksi vauva vahingoittuisi.
pääkirjoittaja Janet Lyons sanoi heidän tehneen tutkimuksen, koska heidän mielestään ”Premodan tutkimuksen jälkeen perätilan toimittamista pidettiin huolettomana.”Hän epäilee, että huono tapaus valinta saattaa selittää huonompia tuloksia emättimen perätilan toimitukset. ”Ajattelen kaiken kaikkiaan, että se on vain riskialttiimpi toimitus”, hän sanoo. ”Mutta olen sitä mieltä, että jos tämä heijastaisi parempaa valikoimaa naisia, jotka olisivat hyviä ehdokkaita, luvut voisivat olla aivan erilaisia.”
valitaan huolellisesti: oikeat olosuhteet emättimen perätilasynnytykselle
joten mikä tekee naisesta hyvän ehdokkaan emättimen perätilasynnytykseen? Harkintaan kuuluu arvioitu syntymäpaino, vauvan pään koko, onko sen yksi vauva vai kerrannaisia, ja onko naisella jo ollut vauva vaginaalisesti ja on ”todistettu lantio.”
hyvään hoitoon kuuluu myös rajaaminen siihen, kuinka kauan nainen voi olla synnytyksessä, ja tarvittaessa heti keisarinleikkaukseen siirtyminen. Tämä auttaa välttämään komplikaatioita, jotka voivat tulla esiin synnytyksen aikana-kuten napanuoran esiinluiskahduksia tai vauvan pään juuttuminen synnytyskanavaan.
jos naiset luokitellaan hyviksi ehdokkaiksi emättimen perätilasynnytykseen, on oikeastaan heidän asiansa, haluavatko he kokeilla sitä vai varata Keisarinleikkauksen. Useimmat naiset valitsevat Keisarinleikkauksen, Berger sanoo. Se johtuu lähinnä pelosta lapsen puolesta. ”Kun kuvailen, mitä tapahtuu, kun se menee pieleen … se tekee sen”, hän sanoo.
mutta muut kokeilemaan emätinsynnytystä. ”Jotkut näistä naisista suunnittelevat kotisynnytyksiä, he huomaavat yhtäkkiä olevansa perätilassa, ja sitten heille sanotaan oh sori, se tehdään normaalisti keisarinleikkauksella”, Daviss sanoo. ”He melkein aina sanovat, No, Voinko kokeilla sitä vaginaalisesti?”
valitettavasti osalla noista naisista ei ole pääsyä sellaiselle hoitajalle, jolla olisi tarpeeksi käytännön kokemusta emättimen synnytykseen. Berger sanoo, että vaikka hänen potilaansa päättäisivät tehdä emättimen perätilan synnytyksen, ei ole harvinaista, että he saapuvat sairaalaan, huomaavat, ettei päivystäjä ole kokenut sitä, ja valitsevat Keisarinleikkauksen sen sijaan.
tämä johtuu siitä, että siirryttyään Keisarinleikkauksiin vuonna 2000 monet lääkärit ovat menettäneet kokemuksensa emättimen perätilan synnytyksestä-mitä jotkut kutsuvat synnytyslääkäreiden ”deskillingiksi”.
kätilöillä ja perhelääkäreillä on vielä vähemmän todennäköisesti tarvittavaa kokemusta. Ja jopa kokeneet kätilöt, kuten Daviss, ovat myös velvollisia siirtämään hoitoa synnytyslääkärille kaikissa sairaaloissa eri puolilla Kanadaa – paitsi Ottawan Montfortin sairaalassa, jossa Davisilla on etuoikeuksia.
sen sijaan Ottawan sairaalassa synnytyksiä hoitaessaan Daviss voi jäädä huoneeseen hoitamaan synnytykset, mutta synnytyslääkäri on teknisesti vastuussa. ”Minusta on ongelmallista, että kun olen sairaalassa, jossa lääkäri tekee toimituksen ei ole kokemusta, ei ole varma, mitä tehdä tai törmää ongelmiin, että olen estynyt ohjaamasta toimitusta sen sijaan estää huono tulos,” sanoi Daviss.
Barrett näkee asian toisin. ”Kätilön ammatissa on liikkeellä perätilasynnytyksiä, kaksosia ja jopa avustettuja keisarileikkauksia”, hän sanoo. ”Itse olen sitä mieltä, että kätilö sopii parhaiten matalan riskin synnytykseen ja polvihousuihin, eivätkä kaksoset ole matalan riskin synnytyksiä. Tämä on korkean riskin synnytystoimintaa, ja mielestäni kätilöt eivät siihen parhaiten sovi, samalla tavalla sanoisin, ettei sitä saisi tehdä perhelääkärilläkään.”Hän huomauttaa, että tilanteissa, joissa synnytyslääkäriä ei ole saatavilla, se voisi olla paikallaan.
aihe on arka, sillä muiden pakollisten hoitosiirtojen ympärillä on käyty reviirisotaa pienemmistä väliintuloista, kuten pää alaspäin menevän vauvan houkuttelemisesta. ”Sääntelyelimemme pitäisi olla sopiva paikka kertoa meille, mikä on toimintamme laajuus.; sen rajoittaminen ei saisi olla yksittäisten sairaaloiden asia”, sanoo Ontarion kätilöiden yhdistyksen puheenjohtaja Elizabeth Brandeis. Perätilasynnytys on hänen mielestään ainutkertainen, koska kätilöitä on vähän, joilla on siihen osaamista. Hän sanoo:” ihannetapauksessa saisimme neuvontaa kokeneemmilta synnytyslääkäreiltä, jotta voisimme kehittää tätä kykyä tulevaisuudessa.”
tämä hoitajamitoitus oli avainasemassa Jamie Mccallumille, kahden perätilavauvan äidille. Hän alun perin ajoi kotisynnytystä ennen kuin Daviss suostutteli hänet menemään Montfortin sairaalaan sen sijaan, selittäen, että hän voisi pitää kontrollin läpi koko synnytyksen.
lopulta juuri niin kävi – työskenneltyään päivän kotona McCallum meni aamulla kello 2.30 sairaalaan ja synnytti helposti kaksi tuntia myöhemmin Davissin kanssa. Se oli juuri sitä, mitä hän halusi. ”Se oli uskomatonta”, hän sanoo. ”Se oli elämäni mahtavimmat seitsemän tuntia.”