kun palveluntarjoaja hoitaa Medicare-potilasta, palveluntarjoajan on kerrottava Medicarelle, mitä palveluja on tarjottu, jotta Medicare voi korvata lääkärille oikean summan. Joissakin palveluissa on suuremmat korvaussummat kuin toisissa-vakavampi tila on yleensä kalliimpi palveluntarjoajalle hoitaa ja siten palveluntarjoaja saa lisäkorvausta Medicarelta.
epäeettiset palveluntarjoajat saattavat kertoa Medicarelle tarjonneensa kalliimman palvelun kuin todellisuudessa tarjosivat, minkä seurauksena palveluntarjoaja saa Medicarelta enemmän rahaa kuin heidän pitäisi. Tämä tunnetaan nimellä ”upcoding”ja rikkoo liittovaltion False Claims Act (”FCA”) – lakia.
mitä Medicare on?
Medicare tarjoaa terveydenhuollon miljoonille amerikkalaisille. Kun lääketieteen tarjoaja tarjoaa palveluja Medicare edunsaaja, palveluntarjoaja toimittaa laskun Medicare saada maksettu. Yleisesti ottaen palveluntarjoajat toimittavat Medicarelle sähköisen korvaushakemuslomakkeen, joka käyttää HCPC-tai CPT-koodeina tunnettuja menettelykoodeja kertoakseen Medicarelle, mitä palveluja on tarjottu. Palveluntarjoajien on todistettava, että korvauslomakkeessa olevat tiedot ovat paikkansapitäviä, paikkansapitäviä ja täydellisiä.
korvaushakemuksen saatuaan Medicare arvioi korvaushakemuksen palveluntarjoajan toimittamien tietojen perusteella, ja jos Medicare katsoo, että korvaushakemus on katettu, se korvaa korvaushakemuksen. Tämän prosessin aikana Medicaren on luotettava palveluntarjoajan toimittamiin tietoihin, mukaan lukien se, että palvelut, joita palveluntarjoajat sanovat suoritetun, todella suoritettiin ja että palveluntarjoaja käytti oikeaa menettelykoodia. Medicare ei ole resursseja tutkia jokaisen esittämän vaatimuksen tarjoaja, ja siten, se on ratkaisevan tärkeää, että tarjoajat toimittavat tarkkoja tietoja, kun teet korvaushakemuksia.
False Claims Act vastuu Koodipetoksesta
FCA: n mukaan on laitonta, että kuka tahansa esittää ”väärän tai vilpillisen vaatimuksen” Medicare-korvaukseen. Lisäksi FCA sallii yksityishenkilöiden, joilla on tietoa Medicare-petoksista, haastaa hallituksen puolesta takaisin petollisesti saadut varat ja kannustimena saatavien nostamiseen pitää osan takaisinperinnästä.
mikä on koodaus?
” Upcoding ”on” yleinen Medicare-petoksen muoto ”ja” on käytäntö laskuttaa Medicare lääketieteellisistä palveluista tai laitteista, jotka on nimetty koodilla, joka on kalliimpi kuin mitä potilas todella tarvitsi tai annettiin.”Toisin, palveluntarjoaja syyllistyy upcoding petos, jos hän” esittää väitteitä CPT koodit, jotka edustivat tasoa hoidon korkeampi kuin todellisuudessa tarjotaan.”
esimerkiksi, jos lääkäri suorittaa pienen rintatoimenpiteen, mutta laskuttaa Medicarea avosydänleikkauksen laskutuskoodilla, lääkäri on syyllistynyt yläsydänleikkauksen laskutuskoodiin, koska avosydänleikkauksen laskutuskoodi tarjoaa suuremman korvauksen kuin pienemmän rintatoimenpiteen laskutuskoodi. Toisin sanoen lääkäri saa enemmän rahaa kuin hänen pitäisi saada todellisuudessa tarjotuista palveluista.
koodatut korvausvaatimukset ovat FCA: n tarkoittamia vääriä korvausvaatimuksia, koska palveluntarjoaja laskuttaa Medicarea palvelusta, jota ei ole tosiasiallisesti tarjottu, ja pyytää Medicarelta korkeampaa korvausta kuin mihin palveluntarjoajalla on oikeus.
kuten Medicare selittää lääkäripalvelujen tarjoajille: ”jos lähetät hakemuksen Medicare-potilaalle suoritetuista palveluista, teet Laskun liittohallitukselle ja todistat ansainneesi pyydetyn maksun ja noudattaneesi laskutusvaatimuksia.”Palveluntarjoaja, joka laskuttaa Medicarea koodatuista palveluista, rikkoo tätä sertifiointia ja on siten vastuussa FCA: n nojalla.
ota meihin yhteyttä saadaksesi lisätietoja
tarvitsetko ilmiantajan asianajajaa tai haluatko tietää lisää Qui Tamin laista ja väärien väitteiden lain mukaisista oikeuksistasi?
on kolme helppoa tapaa ottaa yhteyttä yritykseemme maksuttomaan, luottamukselliseen arviointiin yhden ilmiantaja-asianajajamme kanssa.:
- täytä yhteydenottolomake tällä sivulla.
- Email [email protected]
- Soitto (844) 781-3088
Berger Montague qui tam tutkii lausuntosi ja pysyy luottamuksellisena.
HCPC on lyhenne sanoista Healthcare Common Procedure Coding System. CPT tulee sanoista Current Procedural Terminology.
KS. yleensä CMS, Medicare Billing: 837P ja lomake CMS-1500.
CMS-lomake 1500, saatavissa numerosta https://www.cms.gov/Medicare/CMS-Forms/CMS-Forms/Downloads/CMS1500.pdf.
CMS, Medicare Fraud & Abuse: a Roadmap for Physicians (Aug. 2016) saatavilla https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf (”liittohallitus luottaa siihen, että lääkärit toimittavat tarkat korvausvaatimukset, kun he pyytävät maksua Medicare-kattamista terveydenhuollon tuotteista ja palveluista.”).
31 U. S. C. § 3729 (a) (1).
31 U. S. C. §§ 3729, 3730.
U. S. ex rel. Bledsoe vastaan Cmty. Terveys Sys., Inc., 501 F. 3d 493, 498 n. 2 (6. 2007) (sisäiset lainausmerkit jätetty pois).
U. S. ex rel. Harris v. Bernad, 275 F. Supp. 2D 1, 4 (D. D. C. 2003).
U. S. ex rel. Bennett vastaan Bostonin Sci. Corp., 2011 WL 1231577, (S. D. Tex. Maaliskuuta. 31, 2011).
CMS, Medicare Fraud & Abuse: a Roadmap for Physicians, at 7 (Aug. 2016) saatavilla https://www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNProducts/Downloads/Avoiding_Medicare_FandA_Physicians_FactSheet_905645.pdf