akalasia on toiminnallinen häiriö ruokatorven ominaista menetys koordinoidun peristaltiikan ja puute alemman ruokatorven sulkijalihaksen (LES) rentoutumista. Tämän arvellaan johtuvan myenterisen hermopunoksen puuttumisesta. Pääasiallisia oireita ovat dysfagia ja rintakipu. Klassinen diagnostinen esitys on” linnun nokka ” epämuodostuma ylemmän ruoansulatuskanavan tutkimuksessa. Ylempi endoskopia ja manometria suoritetaan yleensä diagnostisessa työssä ylös, myöhemmin osoittaa puute normaalin peristaltiikan ja epätäydellinen les rentoutumista. Hoitovaihtoehtoja ovat botuliini, bougie dilation, ja laparoskooppinen Heller myotomia. Näistä laparoskooppinen Heller-myotomia tarjoaa 77-100% oireiden häviämisen 5 vuoden kohdalla ja 75% 15 vuoden kohdalla. Siinä on 6,3 prosentin komplikaatioriski ja 0,1 prosentin kuolleisuusriski. Botulismi toxon injection on tehokas 85% aluksi, mutta 30% yhden vuoden. Endoskooppinen laajentuma, jos 15-58% tehokas 10 vuoden iässä, mutta voi vaatia useita laajentumia. Vaikutus on 13% ensimmäisen hoidon jälkeen, ja siinä on 1-5, 6% perforaatioriski.
ennen leikkausta
potilaille tehdään syvän laskimotromboosin estohoito jaksoittaisilla kompressiosukilla ja ihonalaisella hepariinilla tai pienimolekyylipainoisella hepariinilla. Profylaktinen antibiootteja voidaan antaa; ja foley katerization sekä nasogastric putki dekompressio suositellaan.
kaikki painepisteet on pehmustettu ja kirurgi voi joko seistä potilaan jalkojen välissä halkaistuna jalkamuodostelmana tai potilaan vasemmalla puolella avustajan ollessa oikealla. Laparoskooppiset näytöt sijaitsevat sängyn päädyssä.
portin sijoittaminen
ensimmäinen trokkari voidaan sijoittaa 13-18 cm: n päähän xyfoid-prosessista keskiviivalle joko avoimella leikkaustekniikalla, esikarsinnalla Veress-neulalla, jota seuraa trokkarin sijoittaminen tai optinen trokkari tai pelkkä optinen trokkari. Kolmesta neljään lisäporttia, 5-12 mm kirurgin läsnäolon mukaan, voidaan sijoittaa useisiin määrityksiin vatsan vasemmalle ja oikealle puolelle, navan yläpuolelle, toimimaan kirurgin työportteina, avustavana porttina ja valinnaisesti maksan takaisinvetoporttina.
Procedure
Dissecting the ruokatorven hiatus
tuuletin, kolmio tai muu maksan retractor nostaa vasemman lohkon maksan helpottaa visulization ruokatorven hiatus. Gastrohepatic nivelside on merkitty jälkeen dissektio esophophrenic nivelsiteet. Etummainen vagushermo on tunnistettava ja säilytettävä.
Myotomia
gastroesofageaalinen yhtymäkohta on tunnistettu, ja tämä alue voidaan altistaa vatsatautiin vetäytymisellä. Tämän jälkeen käytetään monopolaarista koukkupolttolaitetta eli ultraäänilaitetta, joka jakaa ruokatorven uloimmat, pitkittäissuuntaiset lihassyyt sen oikealle anterolateraaliselle pinnalle. Monet kirurgit käyttävät samanaikaista ylemmän endoskopia visualisoida korkeapaine alue jaon aikana ruokatorven lihaskerroksen; tämän suoran visualisoinnin, Pyöreä kuidut voidaan jakaa. Tämä dissektio otetaan 2-3 cm vatsaan varovasti. Tämän jälkeen voidaan suorittaa airleak-testi.
osittainen fundoplication
antireflux-toimenpide voidaan suorittaa esofagogastrisen myotomian jälkeen. Lyhyiden mahalaukun alusten jakaminen silmänpohjan helpottamiseksi on kirurgin harkinnassa.
postoperatiivinen hoito
postoperatiivisena ensimmäisenä päivänä voidaan suorittaa gastrograffin-tutkimus vuodon poissulkemiseksi ja gastroesofageaalisen liitoksen läpinäkyvyyden tutkimiseksi. Vaihtoehtoisesti potilas voidaan aloittaa kokonaan nestemäisellä tai mekaanisella pehmeällä ruokavaliolla aluksi.
1. Urbach Tri, Hansen PD, Khajanchee YS, Swanstrom LL. A decision analysis of the optimal initial approach to akalasia: laparoscopic Heller myotomy with partial fundoplication, thoracoscopic Heller myotomy, pneumatic dilatation, or botulinum toxin injection.
J Gastrointest Surg. 2001; 5 (2): 192-205.
2. Villegas L, Rege RV, Jones DB. Laparoscopic Heller myotomia ja vahvistava osittainen posterior fundoplication akalasia.
J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2003;13(1):1-4.