Anterolateral Cordotomy
spinothalamic tract, joka sijaitsee selkäytimen lateraalisessa Funiculuksessa, on ristikkäistie, joka välittää suurimman osan kivusta ja lämpötilasta keskushermostossa. Avoin kordotomia, kuten William Gibson Spiller ja Edward Martin kuvasivat ensimmäisen kerran vuonna 1912, tehdään potilaan kanssa yleisanestesiassa laminektomian avulla. Avoin menettely on kuitenkin suurelta osin syrjäyttänyt perkutaaniset tekniikat, jotka ovat vähemmän invasiivisia, yleensä liittyy vähemmän sairastuvuutta, ja näin ollen yleensä paremmin siedetty potilailla, joilla on pitkälle edennyt syöpä, jotka voivat olla sairaita ja heikkokuntoisia.24-28 Mullan ja colleagues28 kuvasivat aluksi perkutaanisen C1-2-kordotomian. Vaikka menettely on kehittynyt huomattavasti alkuperäisen kuvauksen jälkeen, se on edelleen erinomainen vaihtoehto tulenkestävän syöpäkivun hoitoon.
jos potilaalle harkitaan kordotomiaa tai muuten keskivartalon myelotomiaa, kivun voimakkuuden on oltava riittävä perustelemaan toimenpide ja siihen liittyvät riskit. Tässä mielessä on tärkeää yrittää erottaa fyysinen kipu (biologinen) johtuu taustalla syöpä ja emotionaalinen kärsimys liittyvät masennus ja muut sosioekonomiset ja toissijainen voitto kysymyksiä (psykososiaalinen). Samoin kuin kaikissa tuhoisissa toimenpiteissä, kaikkia järkeviä ei-invasiivisia kivunhallintamenetelmiä olisi pitänyt yrittää, eikä niillä olisi kyetty tarjoamaan riittävää kivunlievitystä.
yleisin ihonalaisen kordotomian käyttöaihe on opiaateille vastustuskykyinen tai opiaatteja sietävä syöpäkipu. Useimmat koordotomiaehdokkaat eivät ole reagoineet riittävästi pitkävaikutteisten suun kautta otettavien opiaattien ja/tai intraspinaalisten opiaattien suuriin annoksiin. Joillakin potilailla intraspinaaliset opiaatit eivät eri syistä välttämättä ole käytännöllinen tai toteuttamiskelpoinen vaihtoehto kivun hoitoon, jolloin perkutaaninen kordotomia on edelleen erinomainen vaihtoehto. Perkutaaninen cordotomy on käytetty myös muissa patologisissa olosuhteissa, kuten selkäytimen vamman kipu, säteily plexitis, postamputation kantokipu (phantom pain ei reagoi cordotomy), kipu tabes dorsalis, ja jopa hankala kipu epäonnistuneesta selkäleikkauksesta.24
toinen tärkeä seikka potilaan valinnassa on kivun patofysiologia. Yleensä kordotomia on tehokkaampi nociceptiivisessä kuin neuropaattisessa kipuoireyhtymässä. Kipu, joka syntyy perifeeristen nociceptoreiden jatkuvasta aktivoinnista, kuten siitä, että syöpä on aiheuttanut pitkän luun osallistumisen, ja kipu suorasta puristuksesta tai hermopunosten tunkeutumisesta, ovat kaksi tilaa, jotka vastaavat parhaiten perkutaanisen kordotomian kanssa. Keskuskipu ja hyperpatiaan tai allodyniaan liittyvä kipu voivat reagoida kordotomiaan, mutta vähemmän ennakoivasti kuin aiemmin luetellut olosuhteet. Sijainti kipu on toinen tärkeä näkökohta. Oikein suoritettu C1 – 2-Ihon kordotomia tuottaa luotettavasti analgesiaa C5 dermatomeen saakka.24 Kordotomialla ei hoideta tehokkaasti kipua, joka on jatkuvasti rostraalista C5: een, eikä pääkipua. Myös yksipuolinen paikallinen kipu on paljon tehokkaammin hoidettu kuin kahdenvälistä tai keskiviivan kipua, jotka vaativat kahdenvälisen menettelyn. Yksipuolinen kordotomia on suhteellisen pieni riski, kun taas kahdenvälinen C1-2-kordotomia aiheuttaa huomattavasti enemmän komplikaatioita.24, 26
potilaan elinajanodote on rajallinen, yleensä alle 12 kuukautta, koska kordotomian kipua lievittävä vaikutus ei useinkaan ole pysyvä. Kordotomian tuottama kivunlievitys pyrkii nimittäin haalistumaan ajan myötä,ja samanaikaisesti kipu uusiutuu. Joillekin potilaille voi myös kehittyä peilikipu (kontralateraalinen kipu, johon liittyy sama kehon alue kuin alkuperäiseen kipuun), jota voi olla vaikea hallita. Lopuksi menettelyyn ei pitäisi olla lääketieteellisiä vasta-aiheita. Keuhkotoiminnan arviointi lähtötilanteessa on tärkeää tässä suhteessa, koska pallografiittivalurautatomia C1–2-pisteessä saattaa vaurioittaa spinotalaamikan kohdunkaulan kuitujen vieressä olevaa ipsilateraalista retikulospinaalireittiä. Tämä reitti on lähtöisin ydinsolun hengityskeskuksesta ja välittää tiedostamatonta tai automaattista hengitystä. Jos molemmat keuhkot ovat normaalit, yksipuolinen vaurio tälle reitille ei ole kliinisesti merkittävä. Kuitenkin, jos on taustalla keuhkojen vajaatoiminta, erityisesti keuhkojen puolella contralateral cordotomy, tai menetys tajuton hengitys taustalla sairaus, kuten Pancoast kasvain, sitten menetys retikulospinal reitti voi johtaa hengenvaarallinen hengitys kompromissi ja jopa kuolemaan uniapnea (Ondine kirous).
Kordotomia tehdään potilaan ollessa selällään paikallispuudutuksessa ja kevyessä laskimonsisäisessä sedaatiossa palautteen saamiseksi potilaalta.24 Lateral fluoroscopy käytetään kuvaamaan C1-2 tasolla, ja subarachnoid punktio suoritetaan. Vahvistamisen jälkeen virtaus CSF, useita millilitroja säilöntäaineetonta kontrastia ruiskutetaan tunnistaa hammasproteesin nivelside, joka määrittelee vaakasuora päiväntasaaja selkäytimen. Spinothalamic polku sijaitsee vain ventral hammasproteesin nivelside. Lämpötilaa tarkkaileva cordotomy-elektrodi (samanlainen kuin DREZ-elektrodi) työnnetään sitten selkäytimeen juuri ventraalisesta hammasproteesin nivelsiteeseen. Intraoperatiivinen stimulaatio suoritetaan elektrodin fysiologista lokalisointia varten. Muista, että spinothalamic tract on somatotopically järjestetty siten, että ristiselän ja lannerangan kuidut sijaitsevat enemmän dorsal ja laterally taas kohdunkaulan kuidut ovat hieman enemmän ventraalinen ja mediaalinen. Yleensä kun elektrodi on sijoitettu oikein, potilas kuvaa joko kivuliasta tai lämmintä tunnetta kivun jakautumisessa. Kun kohde on varmistunut, RF-leesiota tehdään yleensä noin 60 sekunnin ajan 75-80°C: n lämpötilassa. Päätepiste on kivun ja lämpötilatuntemuksen vähentäminen tai poistaminen kipualueelta ja useiden dermatomien ulottaminen rostraalisesti. Merkittävin komplikaatio yksipuolinen kordotomia on ipsilateral jalka heikkous, joka johtuu vaurioita lähellä kortikospinal kuidut. Muita komplikaatioita ovat aivokalvontulehdus ja postcordotomy dysestesia (10% – 15%).
eri tekijöiden tuloksia on vaikea ellei mahdotonta korreloida ja vertailla, koska valintakriteerit ja kivunlievityksen tulosten määritelmät vaihtelevat. Tasker24 kävi läpi ja kokosi tietoja 21 julkaistusta yksipuolisen pallolaajennuksen sarjasta, mukaan lukien hänen oma henkilökohtainen sarjansa. Täydellistä kivunlievitystä raportoitiin 63-90%: lla potilaista ja ”merkittävää” kivunlievitystä 59-96%: lla potilaista. 136 potilaan sarjassa 72%: lla ja 84%: lla potilaista kohdekipu lievittyi joko täydellisesti tai merkitsevästi. Taskerin henkilökohtaisen sarjan potilaista 28 prosentilla oli siis jatkuvaa kipua Kohdealueella.
Ischia ja coworkers25-tutkimuksessa tarkasteltiin 69 potilasta, joille tehtiin kordotomia neoplastisen nikamaluukivun vuoksi. 71 prosentin potilaista uskottiin hyötyneen leikkauksesta, sillä he saivat joko täydellisen kivunlievityksen tai merkitsevän kivun vähenemisen, jota voitiin hallita kipulääkkeillä. Ischia ja coworkers25 raportoivat myöhemmin tulokset yksipuolisesta ihon kordotomiasta ryhmässä, jossa oli 119 potilasta, joilla oli keuhkosyöpään liittyvä kohdunkaulan ja rintakehän kipu ja joita seurattiin kuolemaan asti. Noin kolmannes potilaista sai täydellistä kivunlievitystä kuolinhetkeen asti. Kuitenkin 81% potilaista saavutti täydellisen kivun hallinnan kordotomialla ja kipulääkkeiden lisäämisellä. Amano ja associates26 vertasivat unilateraalisen ja kahdenvälisen kordotomian tuloksia 221 potilaan sarjassa.26 yksipuolista korkean kohdunkaulan kordotomiaa tehtiin 161 potilaalle, joille tehtiin kahdenvälisiä toimenpiteitä 60: stä. Täydellistä tai lähes täydellistä kivunlievitystä raportoitiin 95%: lla potilaista, joille tehtiin molemminpuolinen toimenpide, ja 82%: lla potilaista, joille tehtiin yksipuolinen toimenpide. Kaiken kaikkiaan perkutaaninen kordotomia ei tuottanut edes siedettävää kivunlievitystä vain 5%: lla kaikista potilaista. Lopuksi Kanpolat ja colleagues27 tekivät CT-ohjatun perkutaanisen kordotomian 67 potilaalle, joilla oli maligniteetista johtuvaa kipua. Täydellinen kivun hallinta saavutettiin 97%: lla potilaista. Hieman yli kahdelle kolmasosalle potilaista tekijät pystyivät tekemään selektiivisen kordotomian, eli kivunlievitystä saatiin alueella, joka rajoittui kivun levinneisyyteen.
yksipuolisen kordotomian jälkeiselle jatkuvalle kivulle on useita selityksiä. Yleensä postcordotomy kipu voidaan luokitella kolmeen eri luokkaan: 1) alkuperäinen kipu, joka ei lievity, 2) alkuperäinen kipu, joka katoaa vain uusiutuakseen, ja 3) Uusi kipu.24 Kordotomian on osoitettu vähentävän johdonmukaisesti nociseptiivistä kipua. Siksi kivun lievittämisen laiminlyönti voi viitata siihen, että kivulla, johon toimenpide tehtiin, oli merkittävä neuropaattinen komponentti, jota ei johdonmukaisesti lievitetä kordotomialla. Vaihtoehtoisesti alkuperäinen kipu on voinut olla kahdenvälinen tai siinä on voinut olla merkittävä keskiviivakomponentti, jolloin on harkittava kahdenvälistä menettelyä. Usein alkuperäinen kipu helpottuu vain uusiutumaan missä tahansa useista päivistä useisiin kuukausiin kordotomian jälkeen. Monissa tapauksissa tämä johtuu analgesian tason regressiosta, jolloin menettely voidaan joutua toistamaan. Joillekin potilaille kehittyy myös uutta kipua kordotomian jälkeen. Jos Uusi kipu sijaitsee samalla puolella kordotomian tuottaman kivunlievityksen tason yläpuolella, on syytä epäillä perussairauden etenemistä. Sairauden eteneminen voi johtaa myös uuden neuropaattisen kipuoireyhtymän kehittymiseen. Kolmas syy uusiin kipuihin on kondotomian jälkeisten dysestesioiden kehittyminen. Kivun kehittyminen kehon puolelle alkuperäistä kipua vastapäätä voi myös viestiä sairauden etenemisestä tai peilikivun kehittymisestä.