avoin tutkimus kolkisiinin käytöstä akuutin perikardiitin hoidossa, joka on äskettäin julkaistu Spanish Journal of Cardiology-lehdessä,1 haastaa nykyisen käytännön ja European Society of Cardiology (ESC) guidelines 2: n suosituksen käyttää kolkisiinia akuutin perikardiitin (first-line therapy) ensilinjan hoitona. Ensinnäkin minun on ilmoitettava ideologisesta eturistiriidastani, koska olen laatinut spontaaneja kokeita, joilla testataan kolkisiinin tehoa sydänpussitulehduksen hoidossa ja ehkäisyssä. Uskon kuitenkin, että arviointini ja tämä artikla ovat edelleen puolueettomia.
mitä aiheesta tiedetään?
kolkisiini otettiin käyttöön perikardiitin hoidossa, varsinkin jos se uusiutuu, Bayes-Genis ym.: n myönteisten tulosten perusteella perikardiitin hoidossa ja ehkäisyssä familiaalisessa Välimeren kuumeessa.3 1980-luvun lopulla. Useiden tapausraporttien ja sarjojen jälkeen minulla oli mahdollisuus suunnitella ja tehdä spontaaneja satunnaistettuja tutkimuksia, joissa testattiin kolkisiinin turvallisuutta ja tehoa akuutin ja uusiutuvan perikardiitin hoidossa ja ehkäisyssä. Ensimmäiset 2 tutkimusta olivat avoimen label4,5; ensimmäinen tehtiin akuutissa perikardiitissa (COPE-tutkimus) ja toinen potilailla, joilla oli ensimmäinen uusiutuminen (ydintutkimus). Seuraavat tutkimukset olivat monikeskustutkimuksia, kaksoissokkotutkimuksia joko akuuttia (ICAP trial6) tai toistuvaa perikardiittia ensimmäisen (CORP trial7) tai toistuvaa perikardiittia (CORP-2 trial8) vastaan. Opimme välttämään lastausannoksia ja aloimme käyttää painoon suhteutettuja annoksia parantaaksemme potilaiden sitoutumista ja vähentääksemme ruoansulatuskanavan haittavaikutuksia, joita esiintyi jopa 8-10%: lla potilaista. Kolkisiinin lisäämisellä tavanomaisen tulehduskipulääkityksen päälle saavutettiin aikaisempi vaste lääketieteelliselle hoidolle, remissio lisääntyi ja uusiutumisaste väheni vähintään puolella kaikissa tutkituissa tilanteissa (akuutin perikardiitin ensimmäinen jakso, toistuvan perikardiitin ensimmäinen jakso, useita uusiutumisia) (Kuva 1). Tämän perusteella vuoden 2015 ESC-ohjeissa2 on suositeltu kolkisiinin käyttöä perikardiitin hoitoon ja ehkäisyyn joko akuutissa perikardiitissa (0, 5 mg kahdesti vuorokaudessa 3 kuukauden ajan potilaille, joiden paino on> 70 kg tai 0, 5 mg kerran vuorokaudessa potilaille, joiden paino on
70 kg) tai toistuvassa perikardiitissa (samat annokset, mutta 6 kuukauden ajan).
kolkisiinin Päätutkimukset sydänpussitulehduksen ehkäisemiseksi akuuteissa ja toistuvissa tapauksissa. Kun kolkisiini lisätään päälle standardin anti-inflammatorinen hoito (punaiset palkit) uusiutumisen määrä on puolittunut (vähintään) ja NNT on 3-5, mikä tarkoittaa, että vain 3-5 potilaat, joilla perikardiitti on hoidettava estää 1 uusiutuminen. NNT, numero tarvitaan hoitoon.
Mitä uutta julkaistussa tutkimuksessa on?
tässä pääkirjoituksessa käsitellään avointa monikeskustutkimusta, jossa verrattiin yhtä ryhmää, joka sai tavanomaista tulehduskipulääkettä (aspiriinia tai steroideihin kuulumatonta tulehduskipulääkettä), toiseen ryhmään, joka sai tavanomaista hoitoa ja kolkisiinia (1 mg kahdesti vuorokaudessa tai 0, 5 mg kahdesti vuorokaudessa 3 kuukauden ajan). Akuutti perikardiitti määriteltiin vain 3 kriteerin mukaan: A) rintakipu, b) sydänpussin hierominen ja C) EKG muutokset. Tämä määritelmä ei sisällä perikardiaalista effuusiota perikardiitin kriteerinä. Sen sijaan perikardiaalista effuusiota pidetään toistumisen määritelmänä. Vähintään 24 kuukautta kestäneen seurannan jälkeen jokaisella potilaalla uusiutumisprosentti oli 13, 5% kolkisiiniryhmässä ja 7, 8% tavanomaisessa ryhmässä (P=.34).
MIKSI TÄMÄ TUTKIMUS EI MUUTTAISI NYKYISIÄ SUOSITUKSIA KOLKISIININ KÄYTÖSTÄ AKUUTIN SYDÄNPUSSITULEHDUKSEN HOIDOSSA?
huolimatta sambola et al. johdannossa, että ”toistaiseksi ei ole osoitettu olevan kiistatta tehokas hoitoon toistuvuus”, useat tutkimukset ovat osoittaneet, että kolkisiini on ainoa todistettu lääketieteellinen hoito estää perikardiitti toistuminen tällä hetkellä.4-8 tutkimuksessa potilaita ei hoidettu kortikosteroideilla, mutta tosielämässä tämä hoito on joskus välttämätöntä, eikä sitä voida sulkea pois riittävästä tutkimuksesta. Tutkimuspopulaation otoskoko oli 110 potilasta olettaen, että odotettu uusiutuminen oli 30% kontrolliryhmässä ja 10% kolkisiiniryhmässä. COPE-tutkimuksessa 4 otoskoko oli 120 potilasta ja perustui samanlaiseen oletukseen. Tämän perusteella nykyisen tutkimuksen otoskoko näyttää hieman alimitoitetulta ehdotetun hypoteesin tarkistamiseksi. Lisäksi vain 102 alkuperäisestä 110 potilaasta pääsi jatkotutkimuksiin.
ripulia raportoitiin 13, 5%: lla kolkisiinihoitoa saaneista potilaista, mutta kirjoittajat käyttivät suositeltua suurempia annoksia (1 mg kahdesti vuorokaudessa tai 0, 5 kertaa vuorokaudessa sen sijaan, että suurin annos ESC: n ohjeissa oli 0, 5 mg kahdesti vuorokaudessa). Perusteluna kirjoittajat kertoivat haluavansa ”taata kolkisiinin kliinisen vaikutuksen”. Tämä on kuitenkin todellinen virhe, koska on osoitettu, että suuremmat annokset johtavat enemmän haittavaikutuksiin ja enemmän lääkkeiden poistoihin eivätkä suurempaan tehoon.
kaiken kaikkiaan tämä tutkimus näyttää alitehoiselta ja siihen on valittu matalan riskin ryhmä akuuttia perikardiittia sairastavia potilaita, joiden perikardiaalinen effuusio on vähäistä (noin 30%) eikä yhtään kortikosteroideja käyttävää potilasta. Lisäksi kolkisiiniannos oli liian suuri kaksinkertaisella annostuksella suositeltuihin tasoihin verrattuna. Tämä tutkimuspopulaatio harvoin vastaa todellisuutta, joten tulokset ovat kyseenalaisia eivätkä sovellu kliiniseen käytäntöön. Kolkisiini tehoaa erityisesti tulehdukselliseen perikardiittiin, johon liittyy kuumetta, perikardiaalista effuusiota ja kohonnutta C-reaktiivista proteiinia, eikä C-reaktiivisesta proteiinista ole tässä tutkimuksessa mainintaa.
näistä syistä, vaikka aiemmin olen suuresti arvostanut näiden kirjoittajien panosta sydänpussitulehduspotilaiden arviointiin ja triageen, tällä hetkellä uskon, että he ovat antaneet harhaanjohtavaa tietoa, joka ei voi muuttaa lähestymistapaani akuuttiin perikardiittiin, joka koostuu aspiriiniin lisätystä kolkisiinista tai tulehduskipulääkkeistä ensisijaisina vaihtoehtoina, kuten ESC: n vuoden 2015 ohjeissa oikein huomautettiin. Kun arvioidaan riittävän suuri populaatio, kolkisiini on osoitettu merkittävästi vähentää toistumisen määrä perikardiitti, riippumatta prednisonin käyttö ja syy perikardiitti.8, 9
eturistiriidat
kolkisiinin käytöstä perikardiitin hoitoon ja ehkäisyyn tehtyjen spontaanien tutkimusten tekijä. Acarpian institutionaaliset tutkimusapurahat.