Trevor Langford looks the anatomy and physiology of Morton ’ s neuroma and reviews evidence-based clinical examination tools and management techniques.
Mortonin Neurooma on etujalan intermetatarsaalisten tilojen hermohaarojen laajentuminen. Hermo välillä kolmannen ja neljännen jalkapöydän luut (80-85%) ovat useimmiten vaikuttaa ja harvinaisempi on hermo välillä toisen ja kolmannen jalkapöydän luut (10-15%) (katso kuva 1)(1).
tärkeää on kuitenkin se, että koska hermovaurioita ei ole saatu, Mortonin Neurooma ei esiinny tyypillisenä neuroomana. Siksi sopivammat termit, kuten ”intermetatarsal nerve insrapment” tai ”Morton’ s insrapment”, voivat olla sopivampia, kun hermo puristuu etujalan jalkapäiden väliin(2). Vaikka termi ”ansa” olisi tunnustettava, Mortonin Neurooma on tässä käytetty termi, koska tätä termiä käytetään kirjallisuudessa.
Kuva 1: usein diagnosoitu neurooman sijainti
Mortonin Neurooma diagnosoidaan useammin naisilla, ja vaikka esiintyvyys on korkeampi 40-50-vuotiaiden ikäryhmässä, myös teini-ikäiset ja parikymppiset voivat sairastua(3). Mortonin Neurooma diagnosoidaan usein urheilijoilla, jotka käyttävät tiukkoja jalkineita, tai niillä, jotka asettavat suuria kuormia jalkoihin, kuten balettitanssijoilla tai juoksijoilla(4). Erityisesti juoksijoilla, jotka ovat lisänneet kolmannen jalkapöydän nivelen laajentumista suhteessa neljänteen jalkapöydän niveleen, Mortonin Neuroomaa(4) esiintyy enemmän.
vaikka Mortonin neurooman tarkat syyt ovat epäselvät, useimmat asiantuntijat ovat yhtä mieltä siitä, että fyysisen kuormituksen aikana toistuva vamma jalkapohjahermossa (joka on sijoitettu poikittaisen nivelen ja sitä ympäröivän lihaskalvon väliin) on todennäköisesti avaintekijä.
merkit ja oireet
on tärkeää olla tietoinen kliinisistä merkeistä ja oireista, joita potilaat voivat kuvata subjektiivisessa tutkimuksessa. Näitä voivat olla tympeä tai terävä kipu, tunnottomuus tai pistely, polttava tunne, kouristelu tai kävely, jonka tunne on ”kivi kengässä” (1). Kävely ja tiukkojen kenkien käyttäminen voivat pahentaa oireita, kun taas jalkineiden poistaminen levon ja hieronnan yhteydessä todennäköisesti lievittää oireita(4). On tärkeää tunnistaa, että potilas voi kuvata erilaisia kipuesityksiä pitkin päivää. Puristuksen jälkeen(ehkä tiukasta jalkineesta tai raskaan lastauksen jälkeen) kipu voi olla voimakasta viidestä kymmeneen minuuttia, minkä jälkeen seuraa tylsä särky kahdesta kolmeen tuntia (5).
arviointi ja diagnoosi
Mortonin Neurooma voidaan kliinisesti arvioida erilaisilla testeillä. Leicesterin yliopistollisen sairaalan tutkijat ovat tutkineet Mortonin neuroomien diagnosoinnissa käytettävien erilaisten kliinisten testien herkkyyttä ja tarkkuutta(6). (Testin ”herkkyys” voidaan selittää niiden ihmisten osuutena, jotka testaavat positiivisen tilan niiden joukossa, joilla todella on ehto.)
testeihin (KS. kuva 2 ja taulukko 1) sisältyivät:
- peukalon/etusormen puristus (96% herkkyys, 96% tarkkuus)
- Mulderin napsahdus (61% herkkyys, 62% tarkkuus)
- Jalan puristus (41% herkkyys, 41% tarkkuus)
- jalkapohjien puristus (37% herkkyys, 36% tarkkuus)
- selkä lyömäsoittimet (33% herkkyys, 26% tarkkuus)
- kevyt kosketus ja neulanpisto (26% herkkyys, 25% tarkkuus)
on kuitenkin huomattava, että vaikka peukalon etusormen puristustesti oli herkempi tyypillisen Mortonin Neurooman diagnosoinnissa, Muldersin napsautustesti oli huomattavasti tehokkaampi testaa diagnosoinnissa suurempi neuromas.
kuva 2: Yhteenveto testin herkkyydestä (sininen) ja tarkkuudesta (punainen))
Taulukko 1: Kuvaus Mortonin neuroomalle tehdyistä kolmesta keskeisestä kliinisestä testistä
| testin nimi | kuvaus | Kuva |
|---|---|---|
| peukalon etusormen puristustesti | tämä testi tehdään pitämällä yhdellä kädellä kiinni etujalasta (puristamalla yhdellä kädellä kaikkia viittä jalkapäätä) ja painamalla sitten intermetatarsaalitilan ylä-ja alaosaa toisen käden peukalolla ja etusormella. Kipu viittaa Mortonin neuroomaan. |  |
| Mulders click test | Levitä puristus etujalkaa puristamalla viisi jalkapäätä yhdellä kädellä, ja paina sitten intermetatarsal-tilaa jännevasaran tai kynän pehmeällä kärjellä jalkapohjaan. Kuuluva naksahdus kivun kanssa viittaa Mortonin neuroomaan. |  |
| jalkaterän puristustesti | etujalan puristaminen sekä vasemmalla että oikealla kädellä, jalkapöydän luiden puristaminen yhteen jommallakummalla kädellä ja intermetatarsaalihermon puristaminen. Kipu viittaa Mortonin neuroomaan. |  |
tämän tutkimuksen kolme ensimmäistä testiä on esitetty yksityiskohtaisesti tässä taulukossa niiden suuremman herkkyyden ja tarkkuuden vuoksi.
Mortonin Neurooma voidaan diagnosoida joko ultraäänellä tai magneettikuvauksella. Kahden Genovan yliopiston tutkijan systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä valittiin 14 tutkimusta (277 tunnistetusta artikkelista), joissa mitattiin Mortonin neurooman diagnostista tarkkuutta(7). Tällaisen vaurion diagnosoinnin tarkkuudessa ei havaittu merkittävää eroa diagnostisen ultraäänen ja magneettikuvauksen välillä. Voidaan kuitenkin väittää, että magneettikuvaus on herkempi tunnistamaan muita häiriöitä, joita ultraääni ei pysty tunnistamaan (kuten ne, jotka on kuvattu kehikossa 1). Merve et al-tutkimus osoitti kuitenkin, että magneettikuvauksen spesifisyys oli Mortonin neurooman osalta pienempi (68%) kuin ultraäänellä (88%)(1). Spesifisyys voidaan määritellä määräksi, jolle diagnostinen testi on spesifinen tiettyyn tilaan.
laatikko 1: Jalkaterän olosuhteet, joita käytetään erotusdiagnoosina for forefoot pain(5)
- Intermetarsal bursiitti
- jalkapöydän repeämä
- jalkapöydän jännemurtumat
- jalkapöydän rasitusmurtumat
- jalkapöydän Rasitusmurtumat
- Lanneradikulopatia
- Tarsaalitunnelioireyhtymä
- Friebergin sairaus
- infektio
- kasvaimet (kuten synoviaalinen sarkooma)
- kivulias kallistus
- reumakyhmy
- perifeerinen neuropatia
ei-kirurginen hoito
kaikki ei-kirurgiset keinot olisi tutkittava ennen invasiivisia tekniikoita käytetään hallitsemaan tätä ehtoa. On hyvin tunnettua, että jalkapöydän alustaa voidaan käyttää intermetatarsal-tilan purkamiseen lastauksen aikana(8). Lisäksi korkeakorkoisia kenkiä kannattaa välttää samoin kenkiä, joissa on ohut pohja, koska ne saattavat lisätä puristusvoimaa jalan pohjan alueella. Jos jalkatyyny ei tehoa kolmen kuukauden käytön jälkeen, Nizzan(National Institute for Clinical Excellence) nykyisissä ohjeissa suositellaan, että potilas lähetetään ortotistille, joka määrää hänelle räätälöityjä ortooseja (8). Jos jalkineiden muokkaus ja ortotiikka ovat tehottomia, on perusteltua kääntyä konsultin puoleen, joka on erityisen kiinnostunut jalasta.
tapaustutkimus
tapausraportti käsitteli yksityiskohtaisesti 35-vuotiasta naisjuoksijaa, jolla oli kipua kolmannen ja neljännen jalkapöydän välissä kävellessään, juostessaan ja käyttäessään korkokenkiä(9). Hänellä todettiin Mortonin Neurooma ja hän oli saanut kaksi kuukautta aiemmin steroidiruiskeen, johon ei ollut vaikutusta. Ennen leikkausta potilas ohjattiin fysioterapeutin arvioitavaksi. Kipu kasvoi 6/10: een (VAS-asteikko 0-10) lastauksen aikana ja rauhoittui nopeasti levätessä. Kengän muokkaus ja ortotiikka oli sovellettu ja oli auttanut, mutta eivät olleet tehokkaita pitkällä aikavälillä. Potilas lopetti juoksemisen ja korkokenkien käyttämisen kokonaan ja vältti portaita kipujen vuoksi. Hän halusi palata juoksemaan.
tutkimus osoitti positiivisen tuloksen peukalon / etusormen puristustestissä. Potilaan kipu toistui, kun neljännen jalkapöydän luu painettiin jalan yläosasta kuutioluuhun. Fysioterapeutti havaitsi keskijalan hypomobiliteetin, joka vaikutti etujalan sivusuuntaiseen paineeseen ja painoi kolmatta jalkapohjahermoa asennon ja varpaiden irtoamisen aikana.
hoidon alussa talonavikulaarinivelen neljännen asteen liikekannallepano tapahtui neljän minuutin ajan. Tämän jälkeen potilas ilmoitti vähentäneensä kipua kolmannen ja neljännen jalkapöydän välisessä tilassa tunnustelun perusteella. Potilaalle ohjeistettiin omakannallepanotekniikoita, jotka piti tehdä kotona. Kuuden hoidon jälkeen, jotka keskittyivät midfootin mobilisointiin jalan normaalin biomekaniikan palauttamiseksi, kipu oli helpottunut ja 12. istunnossa (kolme kuukautta alustavan esityksen jälkeen) potilas oli suorittanut kahden kilometrin juoksun ja käytti korkokenkiä kivuttomasti.
kirurginen hoito
tieteellisessä kirjallisuudessa on yleisesti esitetty, että Mortonin neurooman konservatiiviset hoitokeinot ovat tehottomia ja että steroidiruiske tai kirurginen toimenpide on tehokkaampi – tai oikeastaan ainoa ratkaisu. Testatakseen tätä tutkijat satunnaistivat kahdeksankymmentäkaksi potilasta, joilla oli diagnosoitu Mortonin Neurooma, joko jalkinemuutokseen (ortotiikalla) vain ryhmään tai jalkinemuutokseen steroidiruiskeella ensiarvioinnissa(10).
kaiken kaikkiaan kahden ryhmän välillä oli merkittävä ero kolmen, kuuden ja kahdentoista kuukauden seurannassa, ja potilaat, jotka saivat jalkinemuutoksia ja steroidiruisketta, olivat tyytyväisempiä. 12 kuukauden tarkastelussa 83 prosenttia steroidiruiskeen saaneista potilaista oli joko kivuttomia tai kivunlievitystä. Tämä on toisin kuin 63 prosentilla potilaista, joilla oli jalkinemuutoksia sisältävä ortolääke. Kun kahdentoista kuukauden aikana saadut tulokset analysoitiin perusteellisesti, ne eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkitseviä verrattuna vain jalkinemuutosryhmässä saatuihin tuloksiin.
Barratt ja kollegat ovat esittäneet, että vaikka steroidipistokset voivat antaa tilapäistä helpotusta, niiden pitkäaikainen teho on kyseenalainen(2). Vahinkoa ympäröivään rasvakudokseen ja jalkapohjalevy (paksuuntunut nivelside, joka toimii estää varpaat hyper-laajentaa) on mahdollista pitkällä aikavälillä. Lisäksi alkoholin injektiotekniikoita tulee välttää hermovaurioiden ja ympäröivien kudosten vahingoittumisen estämiseksi, ja niiden pitkäaikaistulokset ovat osoittautuneet huonoiksi.
tämän tilan hoitoon on kuvattu erilaisia kirurgisia tekniikoita, kuten neurooman poisto tai intermetatarsal ligament release (5). Vaurion valmistelemiseksi voidaan tehdä viilto joko jalkaterän yläosaan tai pohjaan, joista jokaisella on erilaisia komplikaatioita(5). Yksi komplikaatio, jossa lähestytään jalan pohjaa, on arpikudoksen muodostuminen, joka voi olla tuskallista, kun siihen kohdistuu painetta. Lisärajoituksena on, että painon kantamista rajoitetaan kahdeksi viikoksi, kun taas jalan yläosasta tehtävä viilto mahdollistaa aikaisemman painon kantamisen(3).
normaali toipumisprotokolla jalan yläosan leikkauksen jälkeen on kaksi viikkoa leikkauksen jälkeisessä kengässä, jossa tikit poistetaan kahden viikon kuluttua. Kolmen-neljän viikon kuluttua potilas voi siirtyä normaaliin jalkaan ja jatkaa urheilua neljän-kuuden viikon kuluessa(5). Viilto jalkapohjasta kuitenkin vaatii tikkejä pysymään sisällä vielä kaksi viikkoa ja pidentää siksi toipumisprotokollaa.
huolimatta siitä, että Mortonin Neurooman poistoon saattaa liittyä useita komplikaatioita leikkauksen jälkeen, tutkimusten mukaan 80-96% potilaista ilmoittaa olevansa tyytyväisiä kokonaistulokseen(5). Jotkut komplikaatioita, jotka eivät tapahtuneet syntyi muodostumista keloid arpia (2,2%), joka esittelee niin kova tai kumimainen alueet nostetaan tason yläpuolella ihon pinnan, joka voi olla kiiltävä ja karvaton. Keloid arpi voi olla kivulias tai kutiseva ja joskus ei esiinny vasta kuukausia leikkauksen jälkeen. Lisäksi se voi rajoittaa liikkumista nivelessä. On myös raportoitu, että yli 30 prosentissa tapauksista asianomaiset varpaat olivat puutuneet ja niissä oli positiivinen Tinel-merkki(11). Lisäksi on olemassa haavainfektioriski, jonka ilmoitti 1,1% tapauksista (5). Lisäksi on olemassa riski neurooman toistuvasta muodostumisesta, ja potilaille on ilmoitettava tästä.
Yhteenveto
yhteenvetona, vaikka Mortonin neurooman tulokset ovat lupaavia leikkauksen jälkeen, tämän kirjoittajan mielestä fysioterapeutin tai urheiluterapeutin tehtävänä on hoitaa tehokkaasti tutkimalla kaikki konservatiiviset vaihtoehdot ennen leikkausta. Jos leikkaus on aiheellinen, on suositeltavaa ylläpitää koko kehon ilmastointi ei-kuormittavat harjoitukset kuntoutusjakson aikana.
- Kipukohtaukset, 2016, Helmi, 19: E355-E357.
- http://www.aens.us/images/aens/AENSGuidelinesFinal-12082014.pdf
- Ochsner Journal, 2016, 16, 471-474.
- int J of Clini Med, 2013, 4, 19-24.
- http://www.aofas.org/PRC/conditions/Pages/Conditions/Mortons-Neuroma.aspx
- the J of Foot and Ankle Surg, Aug, 2015, 54, 4, 549-553.
- Euro Radi, Elokuu 2015, 25, 8,2254–2262.
- https://cks.nice.org.uk/mortons-neuroma#!scenariorecommendation
- Man Thera, 2016, 21, 307-310.
- am Ortojalka ja Nilkkasoc, heinäkuu 2005, 26, 7, 556-559.
- ACO, heinäkuu 2002, 10, 1, 45-50.