A 37-vuotias valkoihoinen mies, jolla tiedetään olleen aplastinen anemia (AA), presented to a rural hospital after a ground level Fall. AA diagnosoitiin 10 kuukautta aiemmin sen jälkeen, kun häneltä oli tutkittu pansytopeniaa. Luuydinbiopsiassa sellulaarisuus oli vain 10% ja läsnä oli pieni puuskittainen yöllinen hemoglobinuria klooni (alle 0, 2%). Hän sai tavanomaista yhdistelmähoitoa AA: han, siklosporiinia 225 mg suun kautta kahdesti vuorokaudessa, hevosen tymosyyttiglobuliinia (ATG) 40 mg/kg vuorokaudessa 4 peräkkäisenä päivänä ja prednisonia 1 mg/kg vuorokaudessa. Hänen muita lääkkeitä olivat päivittäin Pantoloc 40 mg suun kautta, päivittäin Valtrex 500 mg suun kautta, ja päivittäin dapsone 50 mg suun kautta Pneumocystis jirovecii profylaksia koska raportoitu allergia trimetopriimi/sulfametoksatsoli. Hän oli hiljattain lopettanut tupakoinnin ja kieltänyt alkoholin käytön, mutta käytti aktiivisesti muita viihdehuumeita, kuten marihuanaa, kokaiinia ja metamfetamiinia. Hän oli työtön. Hänellä ei ollut tiedossa muita sairauksia eikä hän käyttänyt muita lääkkeitä ennen AA: n kehittymistä. AA: n etiologia koettiin idiopaattiseksi, koska hänen vointinsa ei parantunut ensimmäisen raittiuskokeen jälkeen. AA parani immunosuppressiivisen hoidon jälkeen, ja vaikka ihmisen leukosyytti-antigeenityypitys tehtiin, seuraavaa luuydinsiirtoa lykättiin paitsi lääketieteellisen terapeuttisen vasteen vuoksi myös hänen jatkuvan viihdekäyttönsä vuoksi. Vaikka hän ei enää kuukauden kuluttua immunosuppressiivisen hoidon aloittamisesta ollut verensiirto-riippuvainen, hänen hoitomyöntyvyytensä heikkeni ylitöiksi kokaiinin ja metamfetamiinien säännöllisen viihdekäytön vuoksi. Hän käytti rutiininomaisesti steriloimatonta vesijohtovettä laittomiin huumeruiskeisiin, mutta hän kielsi muun altistumisen makean tai suolaisen veden lähteille kotona tai yhteisössä.
ensihoitoyksikölle esitettäessä hänellä ei ollut hätää, sillä syke oli 90 bpm ja verenpaine 116/59. Vakavaa kalpeutta havaittiin tutkimuksen yhteydessä, samoin kuin petekiaalista ihottumaa ja lieviä mustelmamuodostumia (Kuva. 1). Muu fyysinen arvio oli normaali, mukaan lukien neurologinen tutkimus. Sisäänpääsyn verenkuva paljasti vaikean pansytopenian, jossa hemoglobiini oli 22 g/L, trombosyyttimäärä 1 × 109/L, valkosolujen määrä 3, 7 × 109/L ja absoluuttinen neutrofiilien määrä 0, 2 × 109/L (retikulosyyttejä ei lähetetty sisäänottohetkellä, mutta kahden viikon kuluttua sairaalahoidosta hänen absoluuttinen retikulosyyttiarvonsa oli 12 × 109 / L ja retikulosyyttiprosentti 0, 5). Kaikki muut sisäänpääsyn veriarvot olivat normaalit, mukaan lukien maksan toimintakokeet (kokonaisbilirubiini 9 µmol/L (viite < 21 µmol/L), alaniiniaminotransferaasi 13 µmol/L (viite < 41 µmol/L), alkalinen fosfataasi 66 U/l (viite 30-130 U/L)) ja munuaisten toimintakokeet (kreatiniini 63 µmol/L (viite 59-104 µmol/L), glomerulussuodosnopeus 120 ml/min (viite < 59 ml/min). Hänen tilansa vakaantui ja hänet siirrettiin kolmannen asteen hoitolaitokseen, jossa hän sai uudelleen hoitoa uusiutuneeseen AA: han, johon kuului siklosporiinia (5 mg/kg/vrk) ja prednisonia 30 mg vuorokaudessa viiden ATG-annoksen lisäksi. Hän pysyi verensiirrosta riippuvaisena koko sairaalahoitonsa ajan.
Aikajana potilaan kurssin sairaalassa
päivänä 10 sisäänpääsyn jälkeen hänelle kehittyi yleistynyt, lievä (3 / 10) koliikkivatsakipu, johon liittyi kuume > 38, 5 °C. Hän aloitti empiirisesti piperasilliini-tatsobaktaamilla (PTZ) 3.375 gm suonensisäisesti 6 tunnin välein. Kaksi sarjaa veriviljelmiä, jotka kumpikin koostuivat anaerobisesta ja aerobisesta BacT/Alert-pullosta (bioMérieux, Laval, Quebec), kerättiin perifeerisesti ja hänen keskuslinjastaan. E. coli kasvoi kussakin pullossa 10 ja 11 tuntia. Sen jälkeen hänelle kehittyi vetistä, ei-veristä suolen toimintaa, 3-4 kertaa päivässä, mikä liittyi peräsuolen kipuihin. Ulostenäytteen Clostridium difficile A/B-toksiinin reaaliaikainen PCR-arvo oli negatiivinen. Myöskään vatsan ja lantion tietokonetomografiaa ei ollut havaittavissa. Toistetut veriviljelmät olivat negatiivisia 24 ja 48 tunnin kuluttua ensimmäisestä positiivisesta testistä. Hänen tilansa parani dramaattisesti 7 päivän laskimonsisäisen PTZ: n jälkeen, ja hänelle annettiin siprofloksasiinia 500 mg suun kautta kahdesti vuorokaudessa, jotta 7 päivän pituinen hoito saatiin päätökseen.
sisäänottopäivänä 19 hänelle kehittyi akuutti jatkuva vaikea (9/10), ei säteilevä tylsä peräsuolen kipu, johon liittyi korkea kuume (40,4 °C). Vankomysiini 1, 5 g laskimoon 12 tunnin välein ja metronidatsoli 500 mg suun kautta kahdesti vuorokaudessa aloitettiin empiirisesti ja siprofloksasiinia jatkettiin samalla annostuksella. Veriviljelmät, jotka kerättiin perifeerisestä laskimokanavasta ja perifeerisesti asetetusta keskuskatetrilinjasta, kasvoivat A. hydrofila 11 tunnin kohdalla. Perifeerisesti asetettu keskus katetrilinja poistettiin välittömästi seuraavana päivänä (päivä 20 sisäänoton jälkeen). Samana päivänä hän alkoi myös valittaa epämääräistä, lievää, molemminpuolista jalkakipua. Myöhäisestä ATG-annostelusta johtuvaa viivästynyttä seerumitautia pidettiin mahdollisena syynä hänen uusiin oireisiinsa, koska kliinisissä tutkimuksissa ei löytynyt punoitusta, turvotusta tai epämuodostumia kummassakaan jalassa. Pysyvä bakteremia diagnosoitiin kuitenkin A: n palautumisella. toistuvista veriviljelmistä saatu hydrofila (eli yksi anaerobinen ja aerobinen pullosarja kahdesta perifeerisestä venipunktiosta) positiivinen 11 ja 16 tunnin inkubaation jälkeen. Molemminpuolinen jalkakipu paheni tasaisesti voimakkuudeltaan (10/10) seuraavien 48 tunnin aikana, ja kivun levinneisyysalue ulottui oikean reiden sivusuuntaan, vaikka fyysistä tutkimusta ei ollut havaittavissa. Kreatiniinikinaasi nousi 470 U/L (normaali vaihteluväli miehillä, 0-195 U/L). Myöskään molempien jalkojen ultraäänilaskimo Doppler ei osoittanut merkkejä syvistä laskimotukoksista. Kuitenkin magneettikuvat molemmista jaloista osoittivat laajoja kahdenvälisiä hajanaisia moniosaisia lihas-ja faskiaalisia tulehdusmuutoksia, jotka ovat erittäin huolestuttavia NF: lle (Kuva. 2 A, b).
Koronaalinäkymät tehostetusta kahdenvälisestä magneettikuvauksesta T2-kuva lantiosta (a) ja jaloista (b). Vastus intermedius, vastus lateralis, mid rectus femoris, abductor magnus, abductor brevis, gracilis ja gastrocnemius lihasödeema, joka liittyy laajaan moniosaiseen faskiaaliseen turvotukseen kahdenvälisesti. Vanteita parantavia keräyksiä tai kaasua ei havaittu. C nekroottisen lihaksen histologinen kuva, johon liittyy tumien ja uurteiden häviäminen. Lihaksessa on tiheitä bakteerikertymiä, joihin ei liity tulehdusreaktiota. Pikkukuva näyttää normaalin elinkelpoisen lihaksen vertailua varten. d Gram tahra lukuisia gram-negatiivinen bacilli, sopii Aeromonas hydrophila
samana iltana tehtiin kiireellinen alustava leikkaus. Molemmille jaloille tehtiin laaja nelilokeroinen faskiotomia, debridaatio ja myomektomia. Laaja’ tiskivesi ’ märkivää materiaalia löytyi useista lokeroista molemmista jaloista, mukaan lukien 1) gastrocnemius-ja soleus-lihasten välisestä pinnallisesta takalokerosta ja 2) lateraalisesta syvälokerosta. Tibialis anterior-lihaksissa oli myös kliinistä näyttöä vaikeasta lihaskuoliosta molempien jalkojen etuosassa. Hänet otettiin leikkauksen jälkeen teho-osastolle. Kuultuaan Tartuntatautivirastoa ja tarkastettuaan aiemmin eristetyn A: n antibioottiherkkyysprofiilin. hydrofila-kanta, antibiootit vaihdettiin meropeneemiin 1000 mg laskimoon 8 tunnin välein ja klindamysiiniin 600 mg laskimoon 8 tunnin välein. Lisäksi annettiin suuri annos laskimoon annettavaa immunoglobuliinia (2 g / kg). Kaikki aiemmat antibiootit lopetettiin.
oikean sääriluun anteriorisen lihaksen kudosnäytteiden gramvärjäyksessä ei havaittu neutrofiileja, mutta gramnegatiivisia basilleja oli, ja sen jälkeen kasvoi runsaasti A. hydrofilaa. Gram tahra ja anaerobinen viljelmä oikeasta vastis lateralis lihas ei myöskään osoittanut läsnäolo neutrofiilien tai organismien, mutta kasvoi niukasti A. hydrophila. Kaikille veri-ja kudosnäytteistä otetuille isolaateille saatiin sukutason Aeromonas-tunniste matriisiavusteisella laserdesorptio-ionisaatio-lentoaika (MALDI-TOF) – massaspektrometrialla VITEK MS-menetelmällä (bioMérieux, Laval, Quebec, Kanada); koska tämän tekniikan tunnistusnopeuden tarkkuus on 80-90% Aeromonasin lajitason tunnistamisessa, kaikki isolaatit analysoitiin myös käyttämällä v1-V3: n kaksisuuntaista 16S rRNA-geenisyklin sekvensointia (noin ensimmäinen 500 bp), kuten aiemmin on kuvattu . Liemen mikrodiluutioherkkyyspaneelin testit tehtiin ja tulkittiin julkaistujen ohjeiden mukaisesti . Kaikki isolaatit olivat monilääkeresistenttejä ampisilliinille, keftriaksonille, siprofloksasiinille ja trimetopriimi/sulfametoksatsolille, mutta herkkiä meropeneemille ja tetrasykliinille. Isolaattien vahvistettiin tuottavan laajakirjoista β-laktamaasia (ESBL) julkaistujen ohjeiden ja Mastolevytestin (Mast Group Ltd., Merseyside, Yhdistynyt kuningaskunta) . AmpC-β-laktamaasin tuotanto osoitettiin kefoksitiinilevytestillä (30 µg) ja Mastolevytestillä (Mast Group Ltd.).
seuraavan 24 tunnin aikana suoritettiin kaksi laajaa lisäleikkausta nekroottisen kudoksen poistamiseksi molemmista jaloista. Molemminpuolinen polven yläpuolinen amputaatio tehtiin viimeisen debridaation aikana henkeä pelastavana toimenpiteenä, koska molemminpuolinen jalkanekroosi eteni nopeasti ja potilaan kliininen tila heikkeni nopeasti ja hemodynaaminen epävakaus oli leikkauksen aikana vakava. Leikkauksen jälkeen hän tarvitsi aggressiivista elvytystä septiseen sokkiin teho – osastolla, jossa oli vaikea hyperkalemia ja vaikea asidoosi sekä akuutti munuaisten vajaatoiminta (kreatiniini 210 µmol/L; normaali vaihteluväli miehillä, 50-120 µmol/L). Kaikista terapeuttisista toimenpiteistä huolimatta potilas joutui sydänpysähdykseen ja menehtyi 2 tunnin kuluessa lopullisesta leikkauksesta.
ruumiinavauksessa tehty Post mortem-tutkimus paljasti löydöksiä, jotka liittyivät taustalla olevaan AA: han, ja todisteita septisestä shokista, joka oli seurausta laajasta molemminpuolisesta alaraajan nekrotisoivasta myofasciitista. Luuydin oli selvästi hyposellulaarinen ja pernan suureneminen oli 331 g. sydän suureni (536 g). Kardiomegalia oli todennäköisesti kompensoiva vaste AA: lle, koska ateroskleroottista ja hypertensiivistä sydän-ja verisuonitautia ei ollut. Potilaan vakavan septisen sokin mukaisesti maksassa oli huomattava sentrilobulaarinen nekroosi sekä ihon, sydämen, keuhkopussin, munuaisten ja maksakapselin petekiaaliset verenvuodot. Vasemman reiden ihon ja lihasten histologisessa tutkimuksessa havaittiin lihaksen ja ihonalaisen rasvakudoksen nekroosia, johon oli sekoittunut tiheästi gramnegatiivisia basilleja (Kuva. 2c, d). AA: n mukaisesti akuuttia tulehdusreaktiota ei kuitenkaan havaittu.