Neuraksiaalinen anestesia (anestesian teksti)

huomaa, että neuraksiaalipuudutuksessa esiintyy syvää lihassalpausta, jolloin ei tarvita Nmbd: tä

anatomiset pisteet

kaarevuus on avainasemassa selkäydinpuudutuksissa (epiduraaleista riippumatta). Huomaa, että lannerangan alueella, spinous prosessit ovat lähes kohtisuorassa VB, kun taas rintakehän alueella ne osoittavat alaspäin. Myös rintakehän alueella interlaminaarinen tila on vain muutamia millimetrejä. Sacral hiatus (aukoton aukko välillä S4 ja S5) puuttuu 8% aikuisista. C7 on luinen nuppi kaulan alaosassa. T7-8 on lapaluun alarajoilla. 12. kylkiluun päätepiste on L2: ssa. Suoliluun harjanteen poikki kulkee linja L4 VB. Takimmaiset suoliluun piikit ovat S2: ssa (duraalipussin takaraja aikuisilla). Johto itse päättyy L1 aikuisilla ja L3 imeväisillä.

Dura mater ohenee hermojen poistuessa nikamavälikanavasta, mikä helpottaa paikallispuudutuksen tunkeutumista. Selkärangan subaraknoidinen tila on jatkuva kallonsisäisellä, joten liiallinen siirtyminen voi johtaa kallon hermojen salpaukseen. Epiduraaliavaruus ei ole suljettu tila, ja se kommunikoi paravertebraalisten tilojen kanssa foraminae-alueen kautta. Epiduraalitilan syvyys on maksimissaan L2: ssa (12.kylkiluun päätepiste), jossa se on 6 mm: n syvyydessä. Se on 4-5 mm midthoracic alueella. On kiistelty paljon siitä, onko plica mediana dorsalis, jonka väitetään yhdistävän dura materin ligamentum flavumiin, edes olemassa, ja jos on, kuinka merkityksellinen se on . Valtimo Adamkiewicz on hyvin vaihteleva, mutta yleisimmin tulee kanavan vasemmalla L1 foramen. Sisäinen laskimopunos, joka tyhjentää johtoa, on näkyvästi sivusuuntaisessa epiduraalitilassa ja lopulta tyhjenee atsygoottiseen järjestelmään.

leikkausta edeltävä valmistelu

potilaan kanssa Keskusteltavia komplikaatioita ovat 1) hermovaurio 2) verenvuoto 3) infektio 4) päänsärky 5) epäonnistunut lohko.

käyttöaiheet

selkäydinanestesian käyttöaiheita ovat alavatsan, välilihan ja LE-leikkaus. Teknisesti voisi käyttää sitä ylävatsan leikkaus kuitenkin koska nämä menettelyt vaikuttavat hengitys niin perusteellisesti, yleisanestesiassa on yleensä edullista. Indikaatiot epiduraalipuudutuksessa ovat vatsan tai alaraajaleikkaus, mutta koska sen segmentaalinen luonne, se voi olla suboptimal menettelyjä, joissa alemman sacral Jakelu. Epiduraalipuudutusta käytetään myös usein yleisanestesian täydennyksenä sekä synnytyskipuihin.

vasta-aiheet

Neuraksiaalisen anestesian vasta-aiheita ovat potilaan kieltäytyminen, infektio, verenvuototaipumus ja ICP (?). Bakteremia on vain suhteellinen vasta – aihe-riskit ja hyödyt on punnittava, mutta eläinmalleista on saatu näyttöä siitä, että antibioottien antaminen ennen toimenpidettä voi vähentää infektiota . Muita suhteellisia vasta-aiheita ovat sydänsairaus (vältä SVR: n akuutteja laskuja) ja epänormaalit hyytymistutkimukset (?)

neuraksiaalisen anestesian käytöstä potilailla, joilla on ennestään neurologisia häiriöitä, kuten multippeliskleroosi. Baby Miller suosittelee välttämään sitä, ellei se ole aivan välttämätöntä.

Selkäydinanestesia

tarkkaile kapnografialla, jos mahdollista. Ennen leikkausta annettavasta opioidista on yleensä apua neulan asettamiseen liittyvän kivun lievittämisessä, vaikka paikallispuudutusaineet ovat usein riittäviä. Anatomisesti istuma-asento on suositeltava, mutta voimakkaasti sedatoiduilla potilailla vasovagaalinen pyörtyminen voi johtaa siihen.

epäonnistuminen L4-5-väliavaruudessa on 7% ja vähenee kefaladia siirrettäessä. Huomaa, että johto saavuttaa L3 2%: lla aikuisista , ja että käyttämällä suoliluun crests tuloksena valinta nikamaväli tilaa edellä L4 51%: ssa tapauksista, joten ei pitäisi luultavasti yrittää selkärangan yläpuolella L3-4 välitilassa.

neulan valinta vaikuttaa dural-Piston jälkeiseen päänsärkyyn-kynänpistoneuloilla (Whitacre tai Sprotte) on vähemmän esiintyvyyttä kuin Viistetyillä (Quincke) kärjillä , joten niiden pituus on 24 tai 25 ga. kynäkärkistä neulaa käytetään useimmiten nuoremmilla (ts., todennäköisesti kehittää PDPHA). Kynäkärkiset neulat vaativat enemmän voimaa kuin viistetyt neulat, mutta ne antavat myös enemmän tuntoaistitietoa. Kun käytät kynäkärkistä neulaa, jossa on sivuportti (eli Valkokärki tai Sprotte), ohjaa aukko minne haluat virtauksen menevän (huomaa, että viistetyillä neuloilla suunta ei vaikuta virtaukseen). Vaikka tämä on kiistanalaista, jotkut uskovat, että jos käytetään viistoneulaa, pitkittäissuuntaan suuntaaminen vähentää PDPHA: ta.

keskiviivan lähestyminen on helpointa ja kulkee vähemmän herkkien rakenteiden läpi. Paramedialainen lähestymistapa soveltuu paremmin kapeisiin välitiloihin tai vaikeuteen taivutuksessa – tyypillisesti aloitetaan 1 cm keskiviivasta. Yleisin virhe tässä lähestymistavassa on aliarvioida etäisyys dura ja ylittää keskiviivan aikaisin. Erittäin vaikeissa tapauksissa Taylorin lähestymistapaa voidaan käyttää – Aloita 1 cm mediaalinen ja kaudaalinen PSIS: ään ja edistä kefalad 55 asteessa mediaalisella suuntauksella, joka perustuu ristiluun leveyteen-tämä lähestymistapa on vaikea, mutta täysin riippumaton potilaan fleksiosta.

taso ja kesto määräytyvät ensisijaisesti 1) barisiteetti 2) selkäydinkanavan muoto 3) potilaan asento ensimmäisten minuuttien aikana injektion jälkeen. Kun lannelordoosi ei ole optimaalinen, joko aseta tyyny potilaan polvien alle tai aseta hänet sivuttaisasentoon. Isobaariset liuokset leviävät vähemmän kuin hyperbaariset liuokset ja käyttäytyvät itse asiassa lievästi ylipaineisina alhaisen lämpötilansa vuoksi – nämä liuokset soveltuvat perineal-tai alaraajaleikkauksiin. Hypobaarisia liuoksia (steriiliä vettä tai 1/2 NS, joista jälkimmäinen aiheuttaa vähemmän osmoottista stressiä hermokudoksille) käytetään harvoin, vain alttiissa jackknife-asennoissa tai lonkkanivelten hoidossa.

leviämiseen vaikuttaa vasokonstriktorien lisääminen (yleensä 0, 1 – 0, 2 mg epinefriiniä eli 0, 2-0, 5 cc 1:1000 tai 2-5 mg fenyylefriiniä). Epinefriinillä voi olla lisäetu joistakin alfa-2: een liittyvistä analgesioista. Tetrakaiini saa eniten hyötyä vasokonstriktiosta.

Paikallispuudutusaineet

Tetrakaiini: suuri vasodilataatio (vasopressoreilla on voimakas vaikutus)
Lidokaiini: pienempi vasodilataatio
bupivakaiini: vähentää selkärangan ja duraalin verenkiertoa

huomaa, että epinefriinin lisäämiseen lidokaiiniin on liittynyt neurotoksisuutta eläinkokeissa ja sitä on käytetty joissakin kirjallisuudessa ilmoitetuissa toksisuustapauksissa . Lisäksi vasokonstriktorien lisäämiseen tetrakaiiniin on liittynyt ohimenevien neurologisten oireiden lisääntymistä .

paikallispuudutuksen valinta – lyhytkestoiset Selkäydinleikkaukset

Klooriprokaiini: alun perin liittyi neurologisiin vammoihin 1980-luvulla, myöhemmin selvisi, että ne johtuivat joko säilöntäaineesta tai vahingossa annetusta epiduraaliannoksesta. Viimeaikaiset tutkimukset viittaavat siihen, että pieni annos klooriprokaiinia (40-60 mg) tuottaa erinomaisen lyhytkestoisen selkärangan anestesian. Vasokonstriktorien käyttö klooriprokaiinin kanssa on aiheuttanut haittavaikutuksia, joten vasokonstriktio on vasta-aiheinen. Fentanyylin ja klonidiinin on osoitettu tehostavan toimintaa merkittävästi ilman sivuvaikutuksia. Todennäköisesti korvaa Lidokaiini kuin huumeiden valinta lyhyitä menettelyjä.

Lidokaiini: kesto 60-90 minuuttia. Hyvä tunto-ja motoriikka. Suotuisa toipumisprofiili. Annos on nyt 60-75 mg, laimentaen 5-prosenttista Kantaliuosta yhtä suurella osalla suolaliuosta (tai CSF: ää). On yhdistetty TNS: ään jopa 1/3: lla potilaista, jotka saavat lidokaiinia selkäydinanestesiaan . Avohoitotilanne näyttää lisäävän riskiä.

paikallispuudutuksen valinta-Pidempikestoiset Selkäydintoimenpiteet

bupivakaiini ja tetrakaiini ovat yleisimpiä (ropivakaiinia on käytetty myös, mutta siitä ei näytä olevan mitään hyötyä).

bupivakaiini: samanlainen annos ja kesto kuin tetrakaiinilla (5-20 mg, 90-120 min), hieman voimakkaampi aistinanestesia (ja vähemmän motorista estoa) kuin tetrakaiini.

tetrakaiini: samanlainen annos ja kesto kuin bupivakaiinilla (5-20 mg, 90-120 min), hieman enemmän motorista estoa (ja vähemmän aistinanestesiaa) kuin bupivakaiinilla. Kesto vaihtelee enemmän kuin bupivakaiinilla, ja vasokonstriktorit vaikuttavat siihen syvällisemmin.

opiaattien lisääminen

opiaatteja voidaan lisätä (yleensä 25 ucg fentanyyliä) ja ne vaikuttavat selkäsarveen. Morfiini (0,1-0.5 mg) voidaan käyttää ja antaa 24 tuntia helpotusta, mutta toisin kuin fentanyyli, vaatii sairaalahoitoa hengityslaman varalta. Klonidiinia lisätään joskus, mutta se ei ole yhtä tehokas kuin opiaatit

anestesian ajoitus

selkäydinpuudutuksessa ensimmäiset 5-10 minuuttia ovat kriittisiä kardiovaskulaarisen vasteen ja tason seurannan kannalta. Lämpötilan muutokset ovat ensimmäinen mennä, ja kostutettu alkoholipyyhe voi antaa varhainen indikaattori tason (30-60 sekuntia), jolloin anestesiologi muuttaa potilaan asentoa tarvittaessa.

sensorisen tason Leikkaustyyppi
S2-S5 Hemorrhoidectomia
L2-L3 jalkaleikkaus
L1-L3 alaraajaleikkaus
T10 (napanuora) lonkan, TURP: n, emättimen synnytys
T6-T7 (xiphoid) alavatsan, umpilisäkkeen poisto
T4 (Nänni) ylävatsan keisarinleikkaus

huomaa, että maldistribution on yleinen epäonnistumisen syy ja että toisen täyden annoksen ottaminen uudelleen voi lisätä loukkaantumisriskiä.

Selkäydinanestesian fysiologia

Selkäydinanestesia estää ensin pienet, myelinoitumattomat sympaattiset kuidut, minkä jälkeen se estää myelinoituneet (sensoriset ja motoriset) kuidut. Sympaattinen lohko voi ylittää motorisen/sensorisen kahdella dermatomilla. Selkäydinanestesialla ei ole juurikaan vaikutusta ilmanvaihtoon, mutta korkeat spinaalit voivat vaikuttaa vatsa – /välikalvolihaksiin ja kykyyn yskiä. Potilaat voivat valittaa hengenahdistus, koska he eivät tunne itse hengittää. Kaikki T5: n ylittävä estää SNS: ää ruuansulatuskanavassa. Jotkut operaatiot (lonkka, TURP) voivat vuotaa vähemmän neuraksiaalisen salpauksen aikana systeemisen verenpaineen laskun vuoksi. Joissakin toimenpiteissä (lonkka) saattaa esiintyä vähemmän LASKIMOTROMBOEMBOLIAA alaraajojen verenvirtauksen lisääntymisen vuoksi.

Selkäydinanestesian sivuvaikutusten

paikallispuudutuksen on osoitettu aiheuttavan pysyvän vamman . Hypotensiota esiintyy 1/3: lla potilaista, mikä johtuu aluksi alentuneesta SVR: stä, mutta vaikeissa tapauksissa alentuneesta laskimopaluusta ja sydämen tuotosta (hypovolemia voimistaa suuresti). Baby Miller suosittelee vaatimatonta pää alaspäin-asentoa (5-10 astetta) laskimopalautuksen lisäämiseksi ilman, että puudutuksen leviäminen muuttuisi. Nesteytys on kriittinen, vaikka liiallinen voi olla haitallista. Efedriini on ensimmäinen linja lääke (fenylefriini voi vähentää sydämen tuotantoa, mutta on edelleen yleisesti käytetty anestesiologit, voi olla rooli add-on huumeiden kun efedriini aiheuttaa lisääntynyt HR). 10-15%: lla potilaista esiintyy bradykardiaa, jonka hoito on volyymi- > efedriini- > atropiini – > epinefriini tarpeen mukaan.

Post dural-pistospäänsärky on posturaalista, ja siihen voi liittyä poikkeavuuksia muodollisissa audiografisissa testeissä. Riskitekijöitä ovat ikä (huiput hieman murrosiän jälkeen, lapset ja vanhukset ovat harvinaisia), neulatyyppi (24-25g kynäpisteen kärjet ovat ihanteellisia), ja mahdollisesti sukupuoli (vaikka pdpha: n esiintyvyys naisilla voi yksinkertaisesti heijastaa raskaana olevien naisten haavoittuvuutta ). Hoida vuodelepoa, IVF: ää, analgesiaa, kofeiinia ja mahdollisesti verilaastaria (15-20 mL, ruiskutetaan kohtaan tai sen alapuolelle, koska veri kulkee kefaladiin).

korkeisiin spinaaleihin liittyy usein hypotensiota, pahoinvointia ja levottomuutta. ”Total spinal puudutus” liittyy LOC. Hoitoon aakkosilla (hengitysteiden ohjaus ja ilmanvaihto, IVF, sympatomimeetit). Pahoinvointi, joka tapahtuu selkärangan jälkeen, hälyttää lääkärin mahdollisuudesta korkean selkärangan ja hypotension, joka on tarpeeksi vakava aiheuttamaan aivohalvauksen, joten pahoinvointi on kriittinen varoitusmerkki, vaikka se voi johtua myös jäljelle jääneestä parasympaattisesta aktiivisuudesta.

muita mahdollisia haittavaikutuksia ovat virtsaumpi, selkäkipu ja rintakehän tai kohdunkaulan leviämisen aiheuttama hypoventilaatio.

Epiduraalipuudutus

(KS .myös Epiduraalianalgesiaa koskeva kohta)

Sijoitustekniikka

näiden katetrien sijoittamisesta yleisanestesian jälkeen on suurta erimielisyyttä, ja tämän ongelman retrospektiivinen tarkastelu (ei neurologisia komplikaatioita 4298 potilaalla , joille tehdään lannerangan epiduraalikatetrin sijoitus yleisanestesiassa rintakehän kirurgiaa varten Mayo-klinikalla) kyseenalaistaa vanhan oletuksen, että riskit ovat suuremmat samoin kuin epiduraalien asettaminen nukkuville lapsille. Useimmat eivät kuitenkaan pane näitä tajuttomiin potilaisiin monista eri syistä. .

potilaat saavat yleensä jonkinlaista sedaatiota ennen hoidon aloittamista. Yleisimmin käytetään Tuohy-neuloja (tylppäkärkisiä, hellävaraisia käyriä), jotka auttavat ohjaamaan katetrin suuntaa. Multiorifice katetri parantaa jakautumista, mutta vaativat enemmän syvyyttä. Epiduraalitilan syvyys on yleensä 4-6 cm, joten 3,8 cm pitkät ”löytöneulat” eivät useinkaan (mutta eivät aina) ole tarpeeksi syviä.

lannerangan epiduraalien kohdalla keskiviivan lähestymistapa perustuu yksinkertaisemman anatomian ymmärtämiseen ja kulkee myös neulojen läpi vähemmän herkkien rakenteiden läpi kuin paramedialainen lähestymistapa (joka voi sijoittaa neulan lähelle etujalkoja ja selkäydinhermoja).

rintakehän epiduraaleilla paramediaalinen lähestymistapa on yleisempi (0, 5 – 1, 0 cm keskiviivasta). Finder-neulalla kosketetaan laminaa ja pistetään paikallinen lääke sinne. Tämä toistetaan epiduraalineulalla, joka sitten siirretään asteittain mediaaliseksi ja kefaladiksi.

epiduraalitila voidaan tunnistaa joko vastustuskyvyn heikkenemisestä (kulku ligamentum flavumin läpi) tai roikkuvasta pudotustekniikasta, joskin jälkimmäiseen liittyy todennäköisesti suurempi märkähanojen ilmaantuvuus

epiduraalipuudutuksen lajikkeet

Kertahoitotekniikka on helpoin ja antaa Nukutusaineen tasaisimman leviämisen. Aloitetaan aina negatiivisella aspiraatiolla ja testiannoksella (3 cc 1,5% lidokaiinia ja 1:200 000 epi – entistä kertoo, onko sinulla intraduraalinen, jälkimmäinen jos intravaskulaarinen) ja 3 minuutin odotus. Jos testiannos on riittävä, pistetään kokonaismäärä fraktioituina vaihteluväleinä (5 cc kukin), koska neulan sijainti voi vielä muuttua.

jatkuva epiduraalitekniikka edellyttää katetrin sijoittamista 3-5 cm: n päähän neulasta (pidempään kuin tämä, jolloin on vaara joutua suoneen, poistua foramenista tai kietoutua hermojuuren ympärille). Älä koskaan vedä katetria takaisin neulan läpi (transection). Annetaan myös testiannos ja aspiraatiokoe (R/o CSF), injektoidaan 5 cc: n alikiintiöihin.

Kauvatsalohkot ovat epiduraaliruiskeita, jotka on sijoitettu sacrococcygeal-nivelsiteen ja sacral-hiuksen läpi (poissa 10%: lla potilaista) – kulje nivelsiteen läpi kunnes osut ristiluun, sitten Peruuta hieman, aim cephalad, re-advance 2 cm, injisoi ilmaa – Jos krepitusta ei näy, olet todennäköisesti kaudaalisessa kanavassa ja voit pistää. Huomaa, että sacral tauko puuttuu 10% potilaista.

taso ja kesto

pienentämällä pitoisuutta ja lisäämällä määrää voidaan saada aikaan suurempi puudutusjakauma. Lannerangan epiduraalit yleensä virtaavat kefalaattia negatiivisen intratoraalisen paineen vuoksi, kun taas rintakehän epiduraalit yleensä pysyvät paikoillaan. L5 / s1 anestesia on vaikeampaa, todennäköisesti johtuen suuresta kuitukoosta. Huomaa, että epiduraaleissa barisiteetilla ei ole merkitystä (mutta negatiivisella intratoraasilla on) tasojen suhteen, ja kehon asento on vähemmän tärkeä.

Klooriprokaiinia käytetään nopeasti alkaviin / lyhyisiin toimenpiteisiin. Lidokaiini on keskitasoista, ja bupivakaiini/L-bupivakaiini/ropivakaiini alkaa hitaammin ja kestää kauemmin. Huomaa, että tetrakaiinia ja prokaiinia ei käytetä niiden pitkien viiveaikojen vuoksi.

Adjuvanttilääkkeet

epinefriini

epinefriini (1:200 000 ts.5 ucg/mL) voivat pidentää epiduraalia, varsinkin jos käytetään klooriprokaiinia tai lidokaiinia (ei niinkään bupivakaiinin kanssa). Lievä B-stimulaatio voi kuitenkin korostaa verenpaineen laskua, joka yleensä tapahtuu neuraksiaalisen anestesian yhteydessä.

opioidit

opioidit voivat tehostaa kivunlievitystä, ja haittavaikutukset liittyvät suurelta osin lipidiliukoisuuteen. Morfiini (hydrofiilinen / lipofobinen) ruiskutetaan epiduraalisesti pysyä paikallaan tai levitä rostraalisesti, kun taas fentanyyli (hydrofobinen/lipofiili) imeytyy nopeasti.

bikarbonaatti

natriumbikarbonaatti suosii paikallispuudutusten ionisoimatonta muotoa ja nopeuttaa epiduraalipuudutuksen alkamista.

epäonnistuminen ja haittavaikutukset

jos epiduraalipuudutus on ”osittain epäonnistunut” eli anestesia on saavutettu, mutta se on riittämätön ja enimmäisannoksia on lähestytty, harkitse pienten klooriprokoaiiniannosten pistämistä . Huomaa, että muuntaminen subaraknoidilohko voi olla vaikeaa, koska anestesia tasot jälkeen yrittää epiduraali ovat usein arvaamaton.

Epiduraalihematooma on perinteisesti yhdistetty vaskulaariseen traumaan, mutta tiedetään, että sekä epiduraalihematoomat että paiseet voivat esiintyä spontaanisti.

Duraalipunktio lisää merkittävästi päänsäryn riskiä-epiduraalipuudutusta voidaan yrittää eri tasolla tai toimenpide voidaan muuttaa selkäydinnesteeksi.

systeeminen hypotensio viivästyy enemmän kuin selkäydinanesteettien jälkeen, mutta sitä voi esiintyä. Se on kuitenkin harvinaista normovoleemisilla potilailla.

imeytyminen / suonensisäinen injektio on erityisen hankala bupivakaiinille, jolla on tunnettuja kardiovaskulaarisia haittavaikutuksia. Epiduraaliannokset paikallispuudutuksessa, kun ruiskutetaan subaraknoidiseen tilaan, voi johtaa pysyvään hermovaurioon. Jos näin tapahtuu, harkitse subaraknoidaalisen tilan kastelua suolaliuoksella. Tämä on helppo tunnistaa hereillä potilas, mutta potilas nukutuksessa, etsiä laajentuneen, ei-reaktiivinen oppilas (osoittaa mahdollista siirtymistä epiduraalikatetrin subaraknoidaalinen tila).

hermovaurio on todennäköisempi , jos parestesioita esiintyy, joten paikallispuudutusaine on vasta-aiheinen parestesioiden yhteydessä.

fysiologia

epiduraalin pääasiallinen vaikutuspaikka on Hermojuurissa. Vähäisemmässä määrin analgesia saadaan diffuusiolla subaraknoidaaliseen tilaan. Tärkein fysiologinen muutos liittyy epiduraali (sekä subaraknoidi) lohko on sympaattinen saarto – T1 T4 ovat cardioaccelerator kuidut, jotka ohjaavat sykettä ja supistumiskyky, ja niiden puuttuminen jättää yksi altis liiallinen vagal refleksit, jotka voivat tuottaa sinuspysähdys. On kuitenkin keskusteltu siitä, onko sympatektomiasta haittaa riittävästi nesteytetylle potilaalle. SNS-lohkon osoitettiin lisäävän limakalvon verenkiertoa ja suolen peristaltiikkaa, mikä parantaa suoliston toiminnan palautumista paksusuolen leikkauksen jälkeen . Se myös muuttaa suotuisasti sydänlihaksen hapensaantia, vähentää iskeemisiä tapahtumia ja parantaa toiminnallista elpymistä sydänlihaksen tainnutuksen jälkeen koirilla . Sympatektomian aiheuttama hypotensio voi vähentää kirurgista verenvuotoa, mutta jos se on äärimmäistä, potilas voi joutua alttiiksi erilaisille infarkteille. Epiduraalilohkoilla on suotuisia vaikutuksia keuhkojen toimintaan estämällä lastoitusta ja ylläpitämällä kykyä yskiä ja osallistua syvään hengitykseen. Huomaa, että on teoriassa mahdollista saada korkea epiduraali, jossa hengityslaite on tukossa, mutta tietoisuus säilyy.

Neuraksiaalisen anestesian kardiovaskulaariset vaikutukset

Neuraksiaalilohkot johtavat sympatektomiaan 2-6 dermatomia sensorilohkon yläpuolella. Vaikka perinteisesti opetetaan, että spinaalipuudutuksen vaikutukset ovat syvempiä kuin epiduraalipuudutuksen, tämä uskomus liittyy todennäköisesti alkamisnopeuteen – nopeasti alkavaan epiduraaliin (ENT. klooriprokaiini 20 cc 3 minuutin aikana) voi johtaa vastaavaan kardiovaskulaariseen vasteeseen.

sekä verisuonet että laskimot vasodilatoivat, mutta laskimovaikutus on voimakkaampi, mikä vähentää huomattavasti esikuormitusta. Tästä huolimatta empiirisen volyymin antamisen ei ole vakuuttavasti osoitettu vähentävän hypotensiota neuraksiaalisen anestesian aloittamisen jälkeen.

sydämen sykkeeseen kohdistuva vaikutus johtuu kolmesta mekanismista-1) Bainbridge-refleksistä, jossa oikean eteisen venytysreseptorien stimulaatio johtaa sydämen vagaaliseen afferenttiseen stimulaatioon ja sitä seuraavaan parasympaattisen aktiivisuuden estoon (sydämen sykkeen kiihtyminen tai, jos eteisen paine laskee, sykkeen hidastuminen) 2) eteisen venyttely aiheuttaa suoran vaikutuksen SA-solmuun ja 3) T1-4-kardioakkeleraattorisyiden nukuttaminen (selkärangan ollessa korkealla).

Duraalipunktion jälkeinen päänsärky

satunnaisen duraalipunktion (eli epiduraalineulan) aiheuttaman päänsäryn riski on noin 50%. Muista kuitenkin, että päänsärkyä esiintyy 12%: lla kaikista synnyttäjistä, joilla on epiduraali (ja 15%: lla niistä, joilla ei ole epiduraalia).

potilaille, joiden dura-arvoa rikotaan tahallisesti (ENT. spinal anestesia, CSE, DPE), tärkeimmät Muokattavat riskitekijät liittyvät neulan valintaan – pieni (24 tai 25 ga.) kynäpiste (Whitacre tai Sprotte) neulat tulee valita. Suuri (22 ga.) Quincke-neula voi tuottaa PDPH: ta 30-70%: ssa tapauksista, kun taas pieni (24-25 ga.) Whitacre tai Sprotte neula tuottaa PDPH vain 3-5%

sekalaiset muistiinpanot barashista

keskeisten lohkojen vaikutuspaikkaa ei tunneta, mutta on jonkin verran näyttöä siitä, että se on perifeerinen-Boswellin tutkimus selkäydinpuudutuksesta osoitti aivokuoren herättäneen potentiaalit suoran selkäytimen stimulaation aikana, mutta Ssep: t puuttuvat, kun säärihermoa stimuloitiin. Huomaa, että SSEPS säilyy epiduraalilohkojen aikana, vaikka amplitudi on vähentynyt ja latenssi lisääntynyt.

Lohkoherkkyys: SNS > kipu > kosketus > Moottori (viimeisenä matkaan). Silloin tällöin potilaat eivät tunne kipua, mutta heillä on silti ehjä kosketus.

Keskustalohkot pienentävät MAKROMUODOSTUSTA , aiheuttavat sedaatiota ja voimistavat unilääkkeitä . Keskuslohkot voivat aiheuttaa vaikean sympatektomian, joka johtaa bradykardiaan ja hypotensioon. Joissakin tutkimuksissa sympatektomian esiintyvyys liittyy blokkikorkeuteen, kun taas toisissa ei . Sekä spinaali – että epiduraalipuudutuksen on osoitettu tuottavan äkillistä, selittämätöntä bradykardiaa tai jopa asystolia (huomaa: cardioacceleratorit ovat peräisin T1-4: stä). Jo olemassa oleva 1. asteen lohko voi olla riskitekijä etenemisen 2. tai 3. asteen lohkolle selkäydinanestesian aikana. Epiduraali epinefriinin kanssa näyttää aiheuttavan enemmän hypotensiota (20% lasku kartalla) kuin epiduraali ilman epinefriiniä tai selkäydintä, jotka molemmat aiheuttavat 10% pudotuksen kartalla. 23: 429, 1966]

Selkäydinkatkos

yksipuolisessa toimenpiteessä vaihtoehtoina ovat joko A) käytä hypobaarista liuosta (esim. kun operatiivinen lonkka on ylhäällä) tai b) Käytä ylipainehormonin ja selinmakuun yhdistelmää, jos potilas pystyy makaamaan operoitu puoli alaspäin vähintään kuusi minuuttia ennen selinmakuulle rullaamista . Huomaa, että jossain vaiheessa, kun kipulääkkeet laimenevat dekstroosista, nukutusaine tulee ”kiinteäksi” eikä sijainnilla ole enää väliä. Tutkimukset Pery et al ja kehon et al kuitenkin ovat osoittaneet, että tämä voi kestää yli 60 minuuttia tapahtua. Huomaa myös, että ei ole olemassa todellisia isobaarisia ratkaisuja, kaikki ne ovat hieman hypobaarisia. Lisäksi” isobaariset ” ratkaisut ovat levinneisyydeltään suurimpia vaihtelijoita, mutta yleisesti ottaen isobaariset ratkaisut tarjoavat alempia lohkoja kuin hyperbaariset liuokset, mikä vähentää kardiovaskulaaristen kompromissien kokonaisriskiä.

Tankeus ja potilaan asento vaikuttavat ylivoimaisesti lohkon korkeuteen. Vähäisillä tekijöillä, kuten pitoisuudella, annoksella ja tilavuudella, on lähes mitätön merkitys. Pistoskohdalla näyttää olevan merkitystä isobaarisille liuoksille, mutta ei ylipainoisille liuoksille . Morfologinen (ENT. korkeus) ja erilaiset kuvailevat CSF-muuttujat (ENT. CSF volume) on osoitettu tilastollisesti merkitseväksi, mutta ne ovat kliinisesti merkityksettömiä, koska ne ovat aivan liian vaihtelevia ja monia on vaikea arvioida.

Selkäydinlohkot kuluvat kefaladista caudad-suuntaan, jolloin sakraalitasot kestävät kauemmin kuin rintakehä. Korkeammat lohkot kuluvat yleensä nopeammin kuin matalammat lohkot. Adrenergiset agonistit voivat pidentää selkäydinkatkosta, ja PHE: n maksimiannos (5 mg) antaa yleensä pidemmän keston kuin EPI: n enimmäisannos (0, 5 mg). Klonidiini voi pidentää blokkeja myös suun kautta annettuna, mutta siihen on joissakin tutkimuksissa liittynyt lisääntynyttä hypotensiota. Agonistit ovat tehokkaimpia tetrakaiinilohkoissa, vähemmän-niin bupivakaiinin kanssa.

Epiduraalilohko

injektiokohdalla on merkitystä myös epiduraaleille. Kaudaalinen lohkot nukuttaa sacral dermatomes / alaraajojen. Puutavara lohkot yleensä nukuttaa alkaen T6-L4 (tai niin paljon kuin T4-S1, jos tarpeeksi paikallispuudutusta käytetään). Rintakehän epiduraalit puuduttavat rintakehän dermatomit – muista aina vähentää anestesia-annosta 30-50%, jos rintakehän yläosan dermatomit nukutetaan, koska kefaladin leviämisriski kasvaa. Annos ja tilavuus ovat tärkeitä epiduraalipuudutuksessa, kun taas pitoisuus ei. Useimpien tutkimusten mukaan sijainnilla ei ole merkitystä. Jos epiduraali annetaan kerran, oletetaan, että 20 cc: n annos lannerangan injektiona muodostaa rintakehän keskitason eston ja säädä sitten äänenvoimakkuutta sopivaksi katsomallasi tavalla (esim. vähennä äänenvoimakkuutta, jos tarvitset vain matalampia dermatomeja). Bupivakaiini tuottaa huomattavan sensorisen lohkon, jossa on minimaalinen motor block (toisin kuin etidokaiini, jolla on suhteellisen korkea motor block). Epinefriini 1: 200 000 voi pidentää lidokaiinilohkoa, mutta ei bupivakaiinilohkoa (mekanismi tuntematon – mahdollisesti vähentynyt verenkierto, adrenaliinin tarjoama luontainen analgesia tai lisääntynyt jakautumistilavuus.