sisältyvät hoitopalvelut olivat melko vertailukelpoisia tietyissä olosuhteissa. Kaikissa aloitteissa, joissa käytettiin saman ehdon yhdistettyä maksumallia, mukana olleet hoitopalvelut olivat samankaltaisia maasta riippumatta. Esimerkiksi äitiyshuollon aloitteita Yhdysvalloissa. (Horizon Blue Cross, Arkansas Payment Improvement Initiative), Uusi-Seelanti (Leading Maternity Carer) ja Englanti (Maternity Pathway Bundled Payment) sisältyvät kaikki Äitiys -, natal-ja postnataalipalvelut. Tämä pätee myös aloitteisiin, jotka koskevat nivelen kokonaisreplastiaa (tja).
kaikki tja-aloitteet sisälsivät itse leikkauksen, proteesin ja postdischarge-hoitopalvelut mukaan lukien takaisinottoja ja komplikaatioita. Ruotsissa Orthoiceen kuului myös presurgical visit, jollainen ei ollut muissa TJA-malleissa. Lisäksi useimpien nippujen mukana tulevat hoitopalvelut rajoittuivat yhteen hoiva-alaan, poikkeuksena Englannin pitkäaikaishoidon niputettu maksumalli, joka käsitti sekä terveydenhuollon että sosiaalihuollon. Yleensä nipuissa ei ollut mukana ennaltaehkäiseviä palveluja.
jakson määritelmä vaihteli eri olosuhteissa. Krooniseen sairauteen keskittyvissä niputusmalleissa hoitojakso määriteltiin yleensä kalenterijaksoksi. Esimerkiksi molemmissa diabeteksen hoitopaketeissa (Hollanti ja Tanska) hoitojakso on 365 päivää. Nippuja, jotka kattavat toimenpiteen tai hoidon, kuten totaalisen tekonivelleikkauksen (TJR), määrittelivät hoitojaksonsa sairauden tai hoitosyklin ajaksi. TJR-paketeissa tämä jakso sisälsi leikkausta edeltävän jakson, sairaalahoidon ja synnytyksen jälkeisen jakson, joiden pituus vaihteli. Tja-nippujen määrä vaihtelee suuresti: BPCI-mallissa postdischarge-aika on maksimissaan 180 päivää; ruotsalaisessa mallissa tämä aika oli kaksi vuotta ja pidennys viiteen vuoteen, jos komplikaatio tapahtui kahden ensimmäisen vuoden aikana.
sovellettiin sekä takautuvaa että prospektiivista niputettua maksumallia. Maksajia ja tuottajia valita kaksi pääasiallista strategioita maksu virtaus, nimittäin 1) prospektiivisesti vahvistettu hinta, joka on maksettu yksi maksu vastuussa yhteisölle; tai 2) etukäteen FFS maksut yksittäisten tarjoajien sisällä episodi retrospektiivinen sovinnon aikana. Tutkituista niputetun maksun aloitteista 10: ssä käytettiin takautuvaa niputetun maksun mallia ja 12: ssa valittiin mahdollinen niputetun maksun malli. Yksi aloite (bpci) sisälsi sekä takautuvia että mahdollisia maksumalleja.
riskinjako-ominaisuuksia, riskinhallintamenetelmiä, jakautumista ja yhteyttä laatuun ei kuvattu hyvin monissa aloitteissa. Niputettuja maksuja koskevissa tutkimuspapereissa ja raporteissa ei kuvattu tai kuvailtiin vain lyhyesti mukana olevien hoivapalvelujen riskinjako-ominaisuuksia, riskinhallintamenetelmiä ja palkanjakoa.
mitä empiirinen näyttö osoittaa niputettujen Maksumallien vaikutuksista?
noin puolet niputetuista maksuhankkeista arvioitiin empiirisesti. Haimme yhteensä 35 asiakirjaa, joissa arvioitiin 11 niputettua maksualoitetta. Tietääksemme tutkimuksemme 12 lisäaloitetta eivät ole tuottaneet julkisesti saatavilla olevaa empiiristä näyttöä niiden vaikutuksesta hoidon laatuun ja sairaanhoitokuluihin. Suurin osa tutkimuksista koski yhdysvaltalaisia niputusmalleja, joista yleisimmin arvioitiin BPCI: tä. Kaikissa tutkimuksissa oli havainnointirakenne ja yleisimmin käytetyt menetelmät olivat ennen ja jälkeen mittauksen ilman kontrolliryhmää tai ero – in-differenssimenetelmää (eli ennen ja jälkeen mittauksen kontrolliryhmällä). Haetuista 35 paperista 32 raportoi niputetun maksumallin vaikutuksista hoidon laatuun, 32 kertoi niputetun maksumallin vaikutuksista lääkärikuluihin ja yhdessäkään paperissa ei kerrottu maksumallin vaikutuksista saatavuuteen.
useimmissa tutkimuksissa raportoitiin yhdistelmämaksumallien myönteisistä (kustannussäästöistä) vaikutuksista lääkärikuluihin. 20 niistä 32 tutkimuksesta, joissa arvioitiin niputetun maksumallin vaikutuksia lääkemenoihin, raportoivat vähemmän lääkärimenoja ja / tai menojen kasvua verrattuna verrokkiryhmäänsä. Vaikutus vaihteli suuresti tutkimusten välillä. Esimerkiksi Ruotsin niputettu maksumalli lonkka-ja polvileikkausten kokonaismäärästä laski 34 prosenttia keskimääräisissä lääketieteellisissä menoissa, kun taas yhdysvaltalaisessa aloitteessa, joka koski kroonista obstruktiivista keuhkosairautta Medicare-potilailla, raportoitiin 4,3 prosentin kustannussäästöistä verrattuna BPCI: n tavoitehintoihin.5 ainoa aloite, jossa lääkärikulujen kasvu havaittiin, oli Hollannin niputettu malli diabeteshoitoon. Tässä mallissa kokonaishoitomenot kasvoivat kahden ensimmäisen vuoden aikana.6 arviota Hollannin diabeteksen niputetun maksumallin pitkäaikaisvaikutuksista ei ole saatavilla.
kahdeksassatoista tutkimuksessa raportoitiin myönteisiä vaikutuksia hoidon laatuun, kun taas kahdessa tutkimuksessa raportoitiin kielteisiä vaikutuksia. Niistä 32 tutkimuksesta, joissa raportoitiin aloitteen vaikutuksesta hoidon laatuun, 18 raportoi kaiken kaikkiaan (pieniä) myönteisiä vaikutuksia hoitotoimenpiteiden laatuun, kun taas 12 tutkimuksessa ei todettu (merkittäviä) laadun parannuksia. Osassa näistä 12 tutkimuksesta tulokset olivat vaihtelevia: osa laatumittareista oli hieman positiivisia, kun taas osa pysyi ennallaan. Kahdessa tutkimuksessa raportoitiin kielteisiä vaikutuksia annetun hoidon laatuun.
sekä prosessi-että lopputulosmittarit sisällytettiin kaikkiin tutkimuksiin. Monet prosessin toimenpiteet olivat keskittyneet ohjeen noudattaminen, kuten prosenttiosuus potilaista, jotka saavat tarvittavat tarkastukset. Prosesseihin tai lopputuloksiin vaikuttamisessa ei havaittu eroja. Jos positiivisia vaikutuksia raportoitiin, niitä havaittiin enimmäkseen sekä prosessi-että lopputulosmittauksissa.
potilaiden kokemuksia ei arvioitu säännöllisesti tehdyissä tutkimuksissa. Potilaskokemuksia mitattiin harvoin 35 tutkimuksessa. Erään tutkimuksen mukaan oli todennäköisempää suositella kirurgia niputetun maksun ryhmässä (94,4%) verrattuna yleiseen keskimääräiseen prosenttiosuuteen (76%).0%).7
todistusaineistossa 3 esitetään valikoituja tutkimustuloksia, jotka osoittavat, miten niputetut maksumallit vaikuttivat hoidon laatuun ja kustannuksiin. (Lisätietoja kustakin 23 aloitteesta on liitteessä.)