US Pharm. 2018;43(6):26-28.
Abstrakti: nivelreuma vaskuliitti (RV) on nivelreuman ekstrakulaarinen ilmentymä, joka kehittyy pitkäaikaisen sairauden aikana. Tämä häiriö liittyy huono ennuste, ja ihon ja neurologiset osallistuminen on yleistä. RV esiintyy useammin miehillä, tupakoitsijoilla ja niillä, joilla on seropositiivinen tai nodulaarinen nivelreuma, ja histologinen diagnoosi on vaikea. RV: n esiintyvyys on vähentynyt huomattavasti viimeisen vuosikymmenen aikana; kuolleisuus on kuitenkin edelleen suurta. Useimpia potilaita hoidetaan pulssikorsteroidihoidolla yhdessä muiden immunosuppressiivisten lääkkeiden kanssa. Lisäksi nykyisten kliinisten kokemusten perusteella biologiset aineet, tautia muuntavat antireumaattiset lääkkeet ja monoklonaaliset vasta-aineet tarjoavat lupauksia RV: n ehkäisyssä ja hoidossa. Myös tupakoinnin lopettamista tulisi suositella.
Reumavaskuliitti (RV), nivelreuman ulkoinen systeeminen ilmentymä, on pitkäaikaisen nivelreuman vakavin ja epätavallisin komplikaatio, ja sen ennuste on huono. Nivelreumaan liittyvää aktiivista vaskuliittia esiintyy noin 1%: lla tästä potilasryhmästä. Kehittyvät geneettiset ja immunologiset tutkimukset ja kliiniset kokemukset biologisista tutkimuksista antavat lupauksen RV: n tulevasta ehkäisystä ja hoidosta. Farmaseutilla voi olla tärkeä rooli nivelreumapotilaiden konsultoinnissa, varsinkin jos heidän sairautensa on edennyt niin pitkälle, että RV on kehittynyt. Tässä artikkelissa tarkastellaan lyhyesti RV: n patofysiologiaa, epidemiologiaa ja kliinistä diagnoosia ja keskustellaan RV: n nykyisestä hoidosta uusilla aineilla, jotka voivat parantaa tai jopa estää RV: n.1
Patofysiologia ja epidemiologia
nivelreuma on systeeminen tulehduksellinen sairaus, jonka patologia heijastaa tulehduksen laajaa vaikutusta. RV liittyy usein huomattavaan mahdolliseen sairastuvuuteen ja vaatii intensiivistä immunosuppressiivista hoitoa. Hallitsematon systeeminen tulehdus ja aggressiivinen ateroskleroottinen verisuonitauti saattavat jäljitellä vaskuliitin ilmenemismuotoja, mikä viittaa vahvasti siihen, että vaskuliitin histopatologinen varmistus on tarpeen. Tulehdus kattaa yli kolme solukerrosta aluksen on herkkä ja erityinen havainto erottaa RV RA ilman vaskuliitti.Nivelreumassa, jossa ei ole verisuonen seinämää, voi esiintyä perivaskulaarisia infiltraatteja ilman vaskuliittia, joten tätä histologista löydöstä ei tule käyttää vaskuliittidiagnoosin tukena. Laajassa tutkimuksessa, jossa oli mukana Mayo Clinic Rochester Epidemiology Projectin potilaita ja useita ruotsalaisia kohortteja, havaittiin vahva yhteys tupakoinnin ja RV: n kehityksen välillä.3 Tapauskontrollitutkimukset ovat viitanneet siihen, että tupakan käytön lisäksi RV: n riskitekijöinä ovat reumatekijäpositiivisuus, miessukupuoli, reumakyhmyt ja vanhempi ikä alkaessaan tai pitkään jatkunut sairaus.4
RV: n esiintyvyyden on raportoitu olevan vähenemässä, ja väheneminen saattaa johtua nivelreuman paremmasta hoitotasapainosta biologisen reumalääkehoidon (DMARD) aikakaudella.1 kliinisissä raporteissa RV: n esiintyvyyden on arvioitu olevan alle 1-5 prosenttia, kun taas ruumiinavaustutkimuksissa on ilmoitettu esiintyvyyden olevan 15-31 prosenttia.5 mielenkiintoista, vuonna 2006 yhdysvaltalainen retrospektiivinen kohorttitutkimus totesi myös, että RV: n esiintyvyys on vähentynyt viime vuosikymmeninä. Tämä on herättänyt kysymyksen siitä, onko tämä väheneminen syy-yhteydessä nivelreuman parantuneeseen hoitoon.6
RV: hen liittyvä sairastuvuus ja kuolleisuus ovat huomattavia. Tutkimukset ovat osoittaneet, että 5 vuoden kuolleisuus on 30-50%, ja sairastuvuus sairauden komplikaatioita tai vaskuliitti hoitoon liittyvä toksisuus on vielä suurempi. Siksi on välttämätöntä diagnosoida RV oikein ja valita sopivin hoito haittatapahtumien rajoittamiseksi.7
kliininen diagnoosi
RV voi vaikuttaa käytännössä mihin tahansa kehon elimeen, mutta yleensä kyse on ihosta ja ääreishermoista. Monissa tapaussarjoissa iho tai ääreishermot ovat mukana yli 90 prosentilla potilaista. Ihon ilmenemismuotoja RV ovat yleisimpiä ja sisältävät palpable purpura, kyhmyt, haavaumat, ja digitaalinen nekroosi. Kun iholöydökset ovat läsnä, on tarpeen etsiä huolellisesti muita systeemisiä ilmenemismuotoja vaskuliitin esiintymisen vakavuuden luonnehtimiseksi. Iho osallistuminen ilman muita elin-järjestelmä osallistuminen kuljettaa suotuisampi ennuste.
iho-oireiden jälkeen seuraavaksi yleisin esiintymisalue on ääreishermosto; tätä tilaa kutsutaan vaskuliittiseksi neuropatiaksi. Distaalinen symmetrinen sensorinen polyneuropatia, distaalinen motorinen tai yhdistetty neuropatia ja mononeuriitti multiplex kattavat valikoiman ääreishermoston ilmenemismuotoja. Mononeuriitti multiplex on kolme kliinistä tunnusmerkkejä: epäsymmetria, asynchrony, ja mieltymys distaalinen hermoja.1
Aortiitti on harvinainen RV: n komplikaatio, johon voi liittyä aorttaläpän vajaatoiminta, aneurysma ja repeämä.1
laboratoriokokeet voivat tukea—mutta eivät vahvista-systeemisen nivelreuman tai RV: n diagnoosia. Löydöksiin voi kuulua kroonisen tulehduksen anemia, punasolujen sedimentaationopeuden tai C-reaktiivisen proteiinin nousu, polyklonaalinen hypergammaglobulinemia ja RA: han liittyvät autovasta-aineet. Komplementtitasot voivat dynaamisesti laskea aktiivisen sairauden aikana, ja ne voivat yhdessä tulehdusparametrien kanssa antaa hyödyllistä seurantatietoa. Sijainti haavauma dorsal jalat tai sääret, erotuksena distal paikoissa, voi auttaa erottamaan RV haavaumat muista lähteistä verisuonten vajaatoiminta.1
hoitovaihtoehdot
RV-potilaan hoitomallien määrittämiseksi on välttämätöntä ymmärtää kliininen konteksti, jossa tämä nivelreuman ekstratektulaarinen ilmentymä ilmenee. Useimpia potilaita hoidetaan pulssikorsteroidihoidolla yhdessä muiden immunosuppressiivisten lääkkeiden kanssa. RV-hoidon aggressiivisuus määräytyy tyypillisesti elimen ja järjestelmän osallistumisen asteen mukaan. Lievä RV, johon liittyy ihoa tai ääreishermoja, voidaan hoitaa prednisonilla ja metotreksaatilla tai atsatiopriinilla; vakavampi elinjärjestelmä voi vaatia hoitoa suuremmilla kortikosteroideilla ja syklofosfamidilla tai biologisilla aineilla.1, 9
Prednisonihoito on välttämätön systeemisen tulehduksen vähentämiseksi. Annostus riippuu tulehduksen asteesta ja elinjärjestelmän osallistumisesta. Tyypillinen annostus on alussa 30-100 mg kahdesti vuorokaudessa. Keskushermostovaikutus, akuutti munuaisten vajaatoiminta ja akuutti sydäninfarkti ovat vakavia ilmenemismuotoja, jotka edellyttävät kortikosteroidihoitoa laskimoon ja sytotoksisten tai biologisten aineiden harkintaa. Syklofosfamidia ja prednisonia on perinteisesti käytetty vaikeissa systeemisissä RV-tapauksissa, mutta ne voivat aiheuttaa huomattavaa toksisuutta.1, 9
lievemmissä tapauksissa 10-25 mg metotreksaattia viikossa suun kautta tai lihaksensisäisesti on DMARD-vaihtoehto prednisonin pariksi. Sitä on tutkittu hyvin nivelreuman hoidossa, se vähentää erosiivista niveltulehdusta ja systeemistä tulehdusta, ja sen käyttöä nivelreuman vaskuliitin hoidossa tuetaan raporteissa. Atsatiopriini on toinen testattu vaihtoehto 50-150 mg päivässä jaettuna vuorokausiannoksiin. Annosta on titrattava huolellisesti veriarvojen ja maksakokeiden mukaisesti.1, 10 Mykofenolaattia on käytetty myös annoksella 1, 000-2, 000 mg kahdesti vuorokaudessa.
jotkut kliiniset todisteet tukevat biologisten aineiden (tuumorinekroositekijän lääkkeiden) käyttöä tulenkestävässä RV: ssä, kun taas toiset raportit ovat nostaneet esiin kysymyksen biologisten tekijöiden ja RV: n välisestä syy–yhteydestä. Vakava nivelreuma, joka ei reagoi muihin hoitoihin, edellyttää todennäköisemmin hoitoa biologisella aineella ja johtaa todennäköisemmin RV: hen, mutta nämä kaksi tilaa eivät välttämättä ole syy-yhteydessä toisiinsa.11
raportit kuvaavat myös kolmea RITUKSIMABITAPAUSTA, joita on käytetty onnistuneesti RV: n hoitoon. Rituksimabia, anti-B-solujen monoklonaalista vasta-ainetta, on käytetty menestyksekkäästi potilailla, joilla on korkea autovasta-ainepitoisuus, samanaikainen neutropenia tai maksasairaus. Se annetaan kahtena 500 mg: n infuusiona 14 päivän välein. Korkean reumatekijän ja syklisten sitrullinoitujen peptidien vasta-ainetittereiden löytäminen RV: stä ja havaittu väheneminen onnistuneen hoidon myötä antaa teoreettisen tuen rituksimabin käytölle. Sen käyttöä tukee myös uusi näyttö tehokkuudesta muuntyyppisissä systeemisissä vaskuliiteissa, mukaan lukien Wegener granulomatoosi.12
klassisesti RV on tulehduksellinen verisuoniprosessi; siksi ateroskleroottisen taudin perinteisten riskitekijöiden aggressiivinen hoito on erittäin suositeltavaa. Myös tupakoinnin lopettamista tulisi suositella. Kohonneen verenpaineen ja kolesterolin hoito on tärkeää.13
johtopäätös
on raportoitu, että RV on nivelreuman vakavimpia komplikaatioita. Perinteisten hoitojen lisäksi uudemmat NIVELREUMAHOIDOT, mukaan lukien biologiset hoidot, tarjoavat laajemman valikoiman mahdollisia hoitovaihtoehtoja; kontrolloituja tutkimuksia hoidon ohjaamiseksi ei kuitenkaan ole. Kaiken kaikkiaan taudin ilmentyminen, elinten osallistumisen vakavuus ja kudoksen vahvistus voivat johtaa hoitopäätöksiin. Uudet geneettiset löydöt, histopatologiset ja immunologiset tutkimukset sekä nykyinen kliininen kokemus biologisista aineista tarjoavat lupauksen RV: n ennaltaehkäisystä ja hoidosta. Joka tapauksessa RV-diagnoosi vahvistetaan yleensä biopsialla tai angiografialla ennen immunosuppressiivisten hoitojen aloittamista. Farmaseutit ovat ainutlaatuisessa asemassa kertomaan potilaille RV: n komplikaatioista ja neuvomaan heitä pitämään kiinni lääkeohjelmastaan ja raportoimaan epätavallisista ei-toivotuista vaikutuksista lääkärilleen tai apteekkiin.
1. Bartels CM, Bridges AJ. Nivelreuma vaskuliitti: katoava uhka tai tavoite uuden hoidon? Curr Rheumatol Rep. 2010;12: 414-419.
2. Voskuyl AE, van Duinen SG, Zwinderman AH, et al. Perivaskulaaristen infiltraattien diagnostinen arvo lihasbiopsianäytteissä nivelreuman vaskuliitin arvioimiseksi. Ann Rheum Dis. 1998;57:114-117.
3. Turesson C, Schaid DJ, Weyand CM, et al. HLA-C3: n ja tupakoinnin yhteys vaskuliittiin nivelreumapotilailla. Niveltulehdus. 2006;54:2776-2783.
4. Turesson C, Jacobsson LT. epidemiology of extra-articular manifestations in nivelreuma. Scand J Reumatol. 2004;33:65-72.
5. Genta MS, Genta RM, Gabay C. systeeminen reuma vaskuliitti: tarkastelu. Semin Arthritis Rheum. 2006;36:88-98.
6. Bartels C, Bell C, Rosenthal a ym. Lasku nivelreuman vaskuliitin esiintyvyys Yhdysvaltain veteraanien: retrospektiivinen poikkileikkaustutkimus. Niveltulehdus. 2009;60:2553-2557.
7. Turesson C, O ’ Fallon WM, Crowson CS, et al. Nivelreumapotilaiden yhteisöpohjaisessa kohortissa esiintyviin erityisiin tautimuotoihin liittyy ylikuolleisuus. J Reumatol. 2002;29:62-67.
8. Chen KR, Toyohara A, Suzuki a, Miyakawa S. nivelreuman ihovaskuliitin kliininen ja histopatologinen kirjo. BRJ Dermatol. 2002;147:905-913.
9. Scott DG, Bacon PA. Laskimoon annettu syklofosfamidi ja metyyliprednisoloni systeemisen nivelreuman vaskuliitin hoidossa. Am J Med. 1984;76:377-384.
10. Espinoza LR, Espinoza CG, Vasey FB, Germain BF. Suun kautta annettava metotreksaattihoito kroonisen nivelreuman haavaumien hoitoon. J Am Acad Dermatol. 1986;15:508-512.
11. Puéchal X, Miceli-Richard C, Mejjad O, et al. Tuumorinekroositekijän hoito potilailla, joilla on refraktorinen systeeminen vaskuliitti ja nivelreuma. Ann Rheum Dis. 2008;67:880-884.
12. Cambridge G, Stohl W, Leandro MJ, et al. B-lymfosyyttistimulaattorin pitoisuus veressä nivelreumapotilailla rituksimabihoidon jälkeen: suhteet B-solujen ehtymiseen, verenkierrossa oleviin vasta-aineisiin ja kliiniseen relapsiin. Niveltulehdus. 2006;54:723-732.
13. Albano SA, Santana-Sahagun E, Weisman MH. Tupakointi ja nivelreuma. Semin Arthritis Rheum. 2001;31:146-159.