Os Trigonumin oireyhtymä

määritelmä / kuvaus

Sagittal T1-painotettu MR-kuva plantar flexionissa, jossa näkyy ”Pähkinänsärkijä-ilmiö”. Os trigonum ja sitä ympäröivät pehmytkudokset kiilautuvat taluksen, kalkaneuksen ja sääriluun väliin.

Os Trigonumin oireyhtymä viittaa ”Pähkinänsärkijä-ilmiön”aiheuttamaan nilkan takaosan kipuun ja plantarflexionin pienenemiseen. Kun os trigonum on läsnä, tämä lisälaite ossicle yhdessä ympäröivien pehmytkudosten voi tulla kiilasi sääriluun, talus ja kalkaneus. Tämä voi johtaa tulehdukseen mukana rakenteita.

os trigonumin oireyhtymäksi voidaan nimetä myös oireinen os trigonum, talar compression syndrome tai posterior sääri talar impingement syndrome.

kliinisesti merkityksellinen anatomia

Embryologisesti taluksen runko ja takimmainen talar-prosessi ovat erillisiä luutumiskeskuksia. 7. ja 13. elinvuoden välillä posteriorinen talar-prosessi näkyy erillisenä ossicle: os trigonum. Normaalisti se sulautuu vuoden sisällä ilmestymisestään talukseen, mutta noin 7 prosentilla aikuisväestöstä on edelleen tämä os trigonum. Se voi olla läsnä yksipuolisesti tai kahdenvälisesti, sileä tai sahalaitainen marginaalit. Os-trigonum nähdään yleensä yksittäisenä Luuna, mutta sitä voi olla myös kaksi tai useampia kappaleita. Se on alle 1cm kooltaan, mutta tämä voi vaihdella.

ylivertainen näkemys taluksesta

os-trigonum on tavallisesti kolmiomainen, ja sen pinta on anteriorinen, alaperäinen ja takaperinen. Etupinta yhdistyy kylkituberkuliiniin rustoisen synkondroosin avulla. Huonompi puoli voi artikuloida kalkaneuksen kanssa. Takaruumis on nonarticular, mutta sitä käytetään kapsuloligamenttirakenteiden kiinnityspisteenä. Os trigonum voi olla myös pyöreä tai soikea.

flexor hallusinis longus-jänne sijaitsee mediaalisesti os-trigonumissa, sulcuksessa mediaalisen ja lateraalisen tuberkkelin välissä.

epidemiologia / etiologia

os-trigonumin kehittymiselle on kolme mekanismia:

1. luutumiskeskuksen fuusiohäiriö
2. sääriluun takimmaisen marginaalin murtuma
3. taluksen takimmaisen prosessin murtuma.

os trigonumin läsnäolo ei riitä luomaan syndroomaa. Se on yhdistettävä traumaattiseen tapahtumaan.

os trigonumin oireyhtymä voi johtua liikakäytöstä tai traumasta. Liikakäytön takia sitä löytävät lähinnä balettitanssijat ja juoksijat. Voimakas plantar fleksion, joka tapahtuu aikana” en pointe ”tai” demi-pointe ” asennossa, sekä juoksemalla alamäkeen, tuottaa puristus posterior osa nilkkanivelen. Trauman vuoksi os trigonum voidaan siirtää pakotetulla plantarflexionilla.

Pehmytkudosrakenteet, mukaan lukien nilkkanivelkapseli ja sitä ympäröivät nivelsiteet, voivat reagoida muodostaen hypertrofisen massan.

ominaisuudet / kliininen esitystapa

kuormituksesta riippuvainen, jatkuva kipu akillesjänteen ja peroneaalisten jänteiden välillä on oireyhtymän ensimmäinen indikaattori. Jäykkyys, heikkous ja turvotus voidaan havaita myös tällä vyöhykkeellä. Toinen tärkein oire on plantarflexion väheneminen verrattuna vahingoittumattomaan nilkkaan. Joissakin tapauksissa luinen näkyvyys voi olla käsin kosketeltava.

iki-tai inversioliikkeet voivat aiheuttaa epämukavuutta. Kipu takaosassa osa nilkan kokee jalkapohjanleikkaus jalka tai dorsiflexion isovarvas.

Differentiaalidiagnoosi

seuraavaa diagnoosia on harkittava:

• jännetulehdus flexor hallusinis longus; * Tarsaalitunnelioireyhtymä;*subtalaarinen patologia;*Akillesjännetulehdus;*peroneaalinen jännesairaus;*akillesjänteen bursiitti; * Osteochondritis dissecans talus.

diagnostiset toimenpiteet

• Poikittaisröntgen, mahdollisesti painava, jalka täysin jalkapohjaleikkauksessa.
• CT-kuvaus
• MK on suositeltavin tekniikka, jolla voidaan määrittää luukalvon läsnäolo ja koko, samanaikaiset patologiat sekä pehmytkudos-ja luuvauriot. Flexion/extension MRI antaa tietoa os trigonumin liikkuvuudesta.
• Teknetiumin luustokuvaus osoittaa lisääntynyttä kertymää os-trigonumin alueella.

jalan sivusuuntainen röntgen, jossa näkyy os trigonum

Teknetiumluunkuvaus

tutkimus

akillesjänteen ja peroneaalisen jänteen välisellä posterolateraalisella palpaatiolla voidaan havaita kipua ja turvotusta.

passiivinen pakotettu plantarflexion-testi: Se olisi suoritettava toistuvia nopeita ja passiivisia hyperplantarflexion liikkeitä neutraalissa asennossa, mahdollisesti ekso – tai merkintä liikkeen pisteen maksimaalinen plantarflexion. Siten jauhaa ossicle välillä sääriluu ja kalkaneus.

lääketieteellinen hoito

Steroideihin kuulumattomia tulehduskipulääkkeitä tai kortikosteroidipistoksia käytetään pehmytkudostulehduksen vähentämiseen.
murtumatapauksissa käytetään polven alapuolista kipsausta 4-6 viikkoa.

jos oireet jatkuvat, on tehtävä leikkaus. (korkea näyttö, kaikki tutkimukset mainitsevat hyviä tuloksia.)
tähän liittyy os trigonumin poistaminen. Leikkauksen jälkeen käytämme kipsi valettu 5 päivää. Tämän jälkeen fysioterapiaa aloitetaan 4-8 viikkoa. Sen jälkeen voidaan jatkaa täysipainoista urheilutoimintaa. Se kestää jopa 6 kuukautta, kunnes täydellinen toipuminen.

fysioterapian hoito

lepo -, jää -, hieronta-ja ultraäänihoito vähentävät tulehdusta.

isometrisiä ja eksentrisiä harjoituksia alaraajalihasten vahvistamiseksi ja venyttämiseksi käytetään fysioterapeuttisessa hoidossa.

mukaan on nimetty myös harjoituksia, jotka parantavat syviä lihastoimintoja jalkapohjaleikkauksen aikana. Säären syvät lihakset, kuten tibialis posterior, flexor digitorum longus, flexor hallucis longus ja peroneals ovat M. gastrocnemiuksen vastakohtia. Käyttämällä syvä lihaksia, talus siirretään eteenpäin aikana plantarflexion, mikä vähentää vaikutusta os trigonum posterior sääriluun, toisin kuin käyttämällä M. gastrocnemius, joka johtaa nostamalla kalkaneus ja puristus os trigonum.

Fig. 5: Syvien lihasten vahvistaminen. Suorittaa demipointe (2) ja en pointe (3) pitäen calcaneus paikallaan käsillä. Polven koukistus 90°: ssa M. gastrocnemiuksen supistumisen estämiseksi.

myös proprioseptiivisiä harjoituksia kallistuslaudalla sovelletaan alaraajan malalinjausten korjaamiseen.
kaikki nämä harjoitukset havaittiin vain yhdessä tutkimuksessa, jossa oli 11 tanssijaa, joilla oli takimmainen nilkan kiinnitys, mukaan lukien 6 tapausta, joissa oli os trigonum. Yhdeksän heistä sai hyviä tuloksia näillä harjoituksilla, kaksi muuta tehtiin leikkauksella.

katso viittausten lisääminen opetusohjelma.

1. 1.0 1.1 1.2 1.3 Fysiohuone. Os Trigonumin syndrooma syvyydessä. http://www.physioroom.com/injuries/ankle_and_foot/os_trigonum_full.php (accessed 21 November 2011).
2. 2.0 2.1 J. A. Russell, D. W. Kruse, Y. I. Koutedakis, I. M. Mcewan, M. A. Wyon Pathoanatomy of Posterior nilkan Impingement in Ballet Dancers. Kliininen Anatomia 2010; 23:613-621
3. 3.00 3.01 3.02 3.03 3.04 3.05 3.06 3.07 3.08 3.09 3.10 3.11 M. Nyska, G. Mann Epävakaa Nilkka. Leeds: Human Kinetics Publishers, 2002.
4. 4.0 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 D. Karasick, M. E. Schweitzer Ostrigonumin Oireyhtymä: Kuvantamisominaisuudet. AJR 1996; 166:125-129
5. 5.0 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 J. Zeichen, E. Schratt, U. Bosch, H. Thermann das Os-trigonum-syndrooma. Unfallchirurg 1999; 102:320±323
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 W. Albisetti, M. Ometti, V. Pascale, O. de Bartolomeo Clinical Evaluation and Treatment of Posterior Impingement in Dancers. American Journal of Physical Medicine and Rehabilitation 2008; 88: 349-354.
7. 7, 0 7, 1 T. H. Berquist jalan ja nilkan kuvantaminen. 2010
8. 8.0 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 D. R. Tollafield, L. M. Merriman kliinisiä taitoja hoitoon jalka. Lontoo: Churchill Livingstone, 1997.
9. 9.0 9.1 D. B. Thordarson jalka ja nilkka. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004.