keskustelu
laparoskooppinen leikkaus on osoitettu turvalliseksi ja tarjoaa lukuisia lyhytaikaisia etuja avoimeen leikkaukseen verrattuna potilailla, joilla on PEH.4,5,8,22,26 näitä etuja ovat elämänlaadun paraneminen, sairastuvuuden väheneminen, kuolleisuuden väheneminen ja lyhyemmät leikkauksen jälkeiset sairaalassaoloajat.20,26 tämän seurauksena laparoskooppisten tekniikoiden käyttö PEH: n hoidossa on jatkanut suosiotaan, ja monet kirurgit pitävät sitä nyt hoidon standardina. Koska nykyinen kirjallisuus osoittaa erittäin vaihtelevia tuloksia laparoskooppisen korjauksen jälkeen suurten PEHs, erityisesti röntgenografisten toistumisnopeuksien osalta, rooli eri tekniikoita käytetään korjaus on käynyt läpi huomattavan tarkastelun. Käyttö anterior gastropexy, ruokatorven pidentäminen menettelyjä, ja erityisesti crural vahvistaminen PEH korjaus on ollut aiheena paljon keskustelua, koska ensimmäinen raportti laparoscopic PEH korjaus 1992.27 huolimatta rutiininomainen käyttö monet näistä tekniikoista, parhaiten havaittu toistumisen määrä tähän mennessä on 12.3% käytettäessä rutiininomaista pitkäaikaista radiologista seurantaa varjoainekuvauksella.26 käytimme rutiininomaisesti varjoainekuvausta pitkäaikaisten uusiutumisasteiden arviointiin potilasryhmässämme. Vaikka uudelleenaloitumisprosentti oli pieni (5%), tässä tutkimuksessa havaittiin kohtalaisen korkea röntgentutkimuksen toistumisprosentti (21%). Tekniikan vaihtelu, erityisesti verkon käytön osalta, näytti vaikuttavan toistumisnopeuteen. Emme tunnistaneet mitään ennen leikkausta uusiutumiseen vaikuttaneita riskitekijöitä, kuten leikkausta edeltävää keuhkosairautta, jonka muut tekijät ovat osoittaneet lisäävän uusiutumisriskiä.15 vaikka toistumisen määrä voi näyttää kohtalaisen korkea tässä tutkimuksessa, varsinkin verrattuna paras raportoitu toistumisen osuus 2% avokorjaus, ne olivat itse asiassa verrattavissa havaitut muut kirurgit suorittaa avokorjaus tällä vuosikymmenellä.Lisäksi useimmissa avoimella PEH-korjauksella tehdyissä varhaisissa tutkimuksissa ei arvioitu röntgentutkimuksen uusiutumisasteita pitkällä aikavälillä.
syitä anatomiseen epäonnistumiseen PEH-korjauksessa on lukuisia. Kokemus nivustyristä ja vatsanpeitteiden tyristä on opettanut meille, että jännitteetön uusiminen on avain onnistuneeseen korjaukseen. Kalvo on ohut dynaaminen rakenne, joka on jatkuvasti liikkeessä ja siksi jatkuvasti asettaa korjauksen reunat jännitteen alle. Lisäksi suuri hiatal vika usein tekee jännitteetön uudelleenjakauma crura mahdotonta. Potilaat, joilla PEHs ovat usein niiden seitsemäs, kahdeksas tai jopa yhdeksäs vuosikymmen elämän aikaan korjaus, ja luonnollinen fysiologinen rappeutuminen lihaksia, joka tapahtuu tässä iässä vain palvelee yhdiste ongelma. Yskiminen, Valsalvan manööveri ja jopa hengittäminen rasittavat palleaa jatkuvasti. Iäkkäillä potilailla nämä rasitukset johtavat usein jo heikennetyn pallean repeytymiseen ja häiriintymiseen.
koska laparoskooppiseen korjaukseen tyypillisesti liittyy suuria uusiutumisprosentteja, jotkut kirjoittajat ovat vaatineet paluuta rintakehään tai avoimeen vatsalaukkuun, koska näissä toimenpiteissä on raportoitu vähemmän uusiutumisprosentteja.8,28 koska tyrän uusiutumisen perustavanlaatuiset riskitekijät, kuten aiemmin on käsitelty (heikennetty pallea vanhuksilla, suuri hiatal vika, pallean dynaaminen luonne) ovat muuttumattomia lähestymistavalla, meillä on taipumus kyseenalaistaa tämän väitteen pätevyys. Tärkeimmät edut avata korjaus ovat parannettu ruokatorven mobilisaatio ja tunnistaminen GE junction, sekä lisääntynyt tarttuvuus muodostumista. Lähestymistapamme laparoscopic PEH korjaus on kuvattu tässä ja korostaa samoja periaatteita, jotka ovat keskeisiä onnistuneen avoimen korjaus, mukaan lukien täydellinen poisto tyrä sac, riittävä mobilisointi ruokatorven saavuttaa 2-3 cm vatsan ruokatorven, ja jännitys-vapaa korjaus. Kokemuksemme mukaan laparoskooppinen lähestymistapa soveltuu usein paremmin näiden päämäärien saavuttamiseen. Voisi väittää, että laaja ruokatorven mobilisaatio on itse asiassa helpompi saavuttaa laparoskooppisessa lähestymistavassa, koska kameran käyttö mahdollistaa katselukulmien syvällä mediastinumissa, jota ei voida saavuttaa avoimessa vatsan lähestymistavassa. Tähystystä käytetään rutiininomaisesti keskuksessamme GE-liitoksen sijainnin täsmälliseen arviointiin, koska krooninen herniatio vääristää usein mahalaukun arkkitehtuuria, mikä vaikeuttaa tämän rakenteen tunnistamista. Kun GE junction ei voida riittävästi mobilisoida makaamaan riittävästi alla GE junction, foreshortened ruokatorvi seurauksena krooninen herniation ja fibroosi ajatellaan usein olevan vastuussa. Tuore meta-analyysi nykyisen kirjallisuuden raportoitu, että ruokatorven pidentäminen menettelyjä voi olla suojaava hyöty toistumisen vähentämällä jännitystä asetetaan silmänrauhojen korjaus.17 lisäksi Luketich ja colleagues15 dokumentoivat uusiutumisnopeuden olevan vain 15.7% ja osittain katsoi niiden menestys johtuu siitä, että suuri esiintyvyys ruokatorven pidentäminen menettelyjä (86%) käytetään niiden sarjassa. Näiden toimenpiteiden käyttöaiheet ovat kuitenkin edelleen kiistanalaisia, ja jotkut kirurgit eivät puolusta niiden käyttöä, koska nämä toimenpiteet voivat myös aiheuttaa lisää sairastavuutta ja merkittävästi pidempiä leikkausaikoja. Vaikka Collis gastroplastyn käytöllä ei havaittu tässä tutkimuksessa suojaavaa hyötyä, tämän toimenpiteen läpikäyneiden potilaiden suhteellisen pieni määrä (10%) vaikutti osaltaan siihen, että ryhmien välillä havaittiin tilastollisesti merkitsevää eroa. Vaikka Collis gastroplastya ei tehty usein tässä sarjassa, uskomme, että ruokatorven pidentäminen silloin tällöin voi olla tarpeen jännitteettömän korjauksen saavuttamiseksi ja siksi se voi olla kriittinen tekniikka uusiutumisen estämisessä.
emme myöskään löytäneet anteriorisen gastropexyn suojaavaa hyötyä, jonka muut kirjoittajat ovat osoittaneet olevan hyödyllistä uusiutumisen estämisessä, erityisesti nonmesh-korjauksen asettamisessa.5 oletimme, että anteriorisen gastropexyn lisääminen vakioverkon korjaukseen johtaisi pienempään uusiutumisasteeseen korkean riskin vanhuspotilailla ja potilailla, joilla on useita samanaikaisia sairauksia. Uusiutumisprosentti tutkimuksessamme oli itse asiassa paljon korkeampi ryhmässä, jolle tehtiin anteriorinen gastropexy (45% vs 18%). Tämä johtuu todennäköisesti valintaharhasta, koska vain sairaimmat ja suurimman riskin potilaat, joilla tyypillisesti oli suurempia hiatal-vikoja, saivat tätä menettelyä. Lisäksi anteriorinen gastropexy tehtiin yleensä yhdessä gastrostomiaputken kanssa näillä korkean riskin potilailla. Kirurginen gastrostomia käyttö on vähentynyt huomattavasti viimeisten 2 vuosikymmenten aikana suurelta osin, koska se on syrjäyttänyt perkutaaninen endoskooppinen gastrostomia, joka on helppo suorittaa ja helposti saatavilla. Tämä ajattelutapa ei ehkä ole järkevä tässä potilasryhmässä, varsinkin kun otetaan huomioon, että PEH-potilaat ovat useammin iäkkäitä ja heikkokuntoisia. Kirurginen gastrostomia putket sijoitetaan aikaan PEH korjaus voi vähentää mahalaukun, joskaan ei nielun, aspiraatio ja helpottaa varhainen suoleen ruokinta potilailla jo altis nielemishäiriöitä. Dysfagia olikin yleisin leikkauksen jälkeinen komplikaatio potilaskunnassamme. Lisää satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia tarvitaan edelleen tarkentamaan gastrostomiaputkien roolia PEH-korjauksessa ja tunnistamaan tarkalleen, mitkä potilaat hyötyvät lopullisesti gastrostomiaputkista leikkauksen aikana. Näitä kysymyksiä tutkitaan parhaillaan toimielimessämme.
ehkä kiivain kiistan aihe PEH: n korjaamiseen liittyen liittyy kruraalivahvistuksen rutiinikäyttöön proteesiverkolla. Tätä kysymystä testattiin ensimmäisen kerran satunnaistetussa kokeessa Frantzides et al29: ssä vuonna 2002, ja Granderath et al30 tutki sitä uudelleen vuonna 2005.molemmat raportoivat, että tyrän uusiutumisprosentti saattoi laskea merkittävästi, kun polytetrafluorieteeniverkkoa käytettiin vahvistamaan silmänpohjan sulkeutumista. Vaikka nämä tulokset olivat suotuisia, monet kirurgit suhtautuivat skeptisesti synteettisten silmien käyttöön, koska ne voivat lisätä verkkoon liittyvien komplikaatioiden, kuten proteesin siirtymisen, ruokatorven perforaation ja dysfagian, määrää. Siksi proteesiverkkojen käyttö sai uutta pontta kolmannesta satunnaistetusta prospektiivisesta tutkimuksesta (oelschlager et al20 vuonna 2006), joka tarjosi vahvaa näyttöä siitä, että hiatal tyrän uusiutumisen riskiä voitaisiin vähentää ilman silmäkokoon liittyvien komplikaatioiden riskiä käyttämällä biologista solutonta sian kollageeniverkkoa. Vaikka postoperatiivisen dysfagian esiintyvyys oli suurempi Granderath et al-ryhmässä tehdyssä tutkimuksessa, merkittäviä mesh-hoitoon liittyviä komplikaatioita ei havaittu. Vaikka verkkokomplikaatioiden riski on todellinen, raportit rajoittuvat vain kouralliseen tapauksia, 31 ja niiden esiintyvyys on todennäköisesti yliarvioitu. Emme havainneet tutkimuksessamme mitään varhaisia tai myöhäisiä verkkohäiriöitä. Oli kuitenkin olemassa komplikaatio, joka liittyi verkon kiinnittämiseen laparoskooppisella kiinnityslaitteella potilaalla, jolle sydämen tamponaatio kehittyi kammioleikkauksen seurauksena. Vaikka harvinainen, sydämen tamponade on hyvin kuvattu komplikaatio mesh-vahvistettu hiatal tyrä korjaus, yleensä johtuu tack, katkottua, tai ommel, joka rei ’ itetty sydämen läpäistyään pallean.32,33 huolimatta kaikista crural vahvistaminen, suurin tutkimus tähän mennessä pitkän aikavälin seuranta (mediaani, 77 kuukautta) kehui uusiutumisen osuus on vain 15% ilman rutiininomaista käyttöä mesh.15 tutkimusta ei kuitenkaan ollut erityisesti suunniteltu vertaamaan toistumisasteita mesh-ja nonmesh-ryhmien välillä, ja vain 16 prosentilla mesh-hoitoa saaneista potilaista (korkean riskin potilaat), sillä ei ollut kykyä osoittaa nonmesh-korjauksen paremmuutta. Jotkut kirurgit ovat väittäneet, että jos he olisivat käyttäneet mesh rutiininomaisesti, olisi voitu saavuttaa jopa pienempi uusiutumisaste. Tällä hetkellä käytämme yksinomaan biologic mesh kaikissa korjauksissa. Biologisten tai synteettisten verkkojen tarkkaa vaikutusta toistumisnopeuteen ei ole vielä täysin selvitetty. On kuitenkin syytä huomata, että kokemuksemme, korjaus toistumisen oli paljon helpompaa, kun biologic mesh käytettiin aluksi. Tämä johtui siitä, että vaikka biologinen matriisi hajoaa nopeasti, remoderoitu pallea on vahvempi ja paksumpi kuin kudoksen parantuessa luonnollisesti.
tutkimuksessamme osoitimme kruraalivahvistuksen suojaavan hyödyn, kun toistumisprosentti laski 35%: sta 18%: iin. Mukana oli kuitenkin useita hämmentäviä tekijöitä, joista on syytä keskustella. Ehkä yksi syy, että osoitimme tällainen ero toistumisen hinnat mesh-ryhmän ja nonmesh-ryhmän voisi johtua läpimenoaika bias. Tuore tutkimus osoitti, että vapaus uusiutumisesta vähenee ajan myötä, kun potilaita seurattiin sarjoittaisilla barium-esophagrammeilla.26 suurin osa tutkimuksemme potilaista, joille tehtiin nonmesh-korjaus, teki niin aikaisemmalla harjoituskaudellamme. Vaikka muutos oli hieman asteittainen, vuoteen 2004 mennessä aloimme suosia verkkokorjausta; näin ollen nonmesh-ryhmässä seurannan keskimääräinen pituus oli suurempi kuin mesh-ryhmässä (30 kuukautta vs 22 kuukautta). Lisäksi vain 27 potilasta (21%) sai cruroplastyn ilman mesh-valmistetta, joten nonmesh-ryhmän pieni otoskoko saattoi olla osasyynä tyypin I virheeseen. Tämä tutkimus näyttää vahvistavan sen tosiasian, että vaikka röntgentutkimuksen toistumisprosentit ovat suhteellisen korkeat, niitä voidaan vähentää huomattavasti käyttämällä proteesiverkkoa.
oireenmukaisten tulosten osalta tuloksia arvioitiin useiden vuosien ajan oireiden häviämisen perusteella. Tämä standardi onnistuneen korjauksen voi tuntua riittämätön ottaen huomioon, että PEH korjaus on suositeltavaa estää tuhoisia seurauksia intrathoracic vatsa, mukaan lukien tukos, volvulus, nekroosi, ja perforaatio, eikä oireiden vuoksi.2,3,18,34 itse asiassa monet näistä potilaista ovat usein oireettomia tai niillä on kliinisesti merkityksettömiä oireita. Tämä on saanut monet kirurgit puoltamaan rutiininomaista röntgenseurantaa arvioidessaan eri muuttujia, jotka voivat edistää tyrän uusiutumista.8,15, 16, 19, -21, 25, 26 126 potilaan sarjassa havaitsimme leikkauksen jälkeisten oireiden vähenemisen verrattuna ennen leikkausta ilmenneisiin oireisiin, joissa sekä maha-suolikanavan refluksioireet että nielemisvaikeudet hävisivät lähes täydellisesti.
ehkä merkittävin löydös tutkimuksessamme oli, että yli puolet radiologista PEH-tautia sairastavista potilaista (58%) oli oireettomia. Tämä on itse asiassa sopusoinnussa muiden kirjoittajien havaintojen kanssa.9, 15 ei ole päästy yksimielisyyteen siitä, mitä näille potilaille pitäisi tehdä. Kirjallisuudessa on suhteellinen musta aukko siitä, miten hallita oikein potilaita, joilla on oireeton uusiutuminen, ja tämän tautiprosessin luonnollinen historia on tuntematon. Oireetonta uusiutumista sairastavilla potilaillamme ei havaittu jälkiseurauksia keskimäärin 23 kuukauden seuranta-aikana. On mahdollista, että seuranta-aika ei ollut tarpeeksi pitkä oireiden uusiutumiseen liittyvän haittatapahtuman havaitsemiseksi.; tähän mennessä ei kuitenkaan ole ollut muita sarjoja, jotka olisivat dokumentoineet samanlaisia komplikaatioita kuin mitä oli havaittu PEH: n esityksessä, kuten volvulus tai kuristuminen, potilailla, joilla on oireeton anatominen uusiutuminen. Itse asiassa White et al31 totesi tutkimuksessa oireenmukaista seurantaa jopa keskimäärin 11 vuotta, että useimmat anatominen toistuminen jälkeen PEH korjaus olivat minimaalisesti oireita ja seurasi hyvänlaatuinen kurssi pitkällä aikavälillä. Tämä on erityisen mielenkiintoista, koska toistumisnopeus laparoskooppisen PEH-korjauksen jälkeen menettää vaikutuksensa, jos ei ole muita merkityksellisiä pitkän aikavälin seurauksia kuin lieviä oireita.
rahoittamismenettelyn tarpeellisuutta PEH-korjauksen aikana ei ole selvästi selvitetty kirjallisuudessa. Viimeaikaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että postoperatiivinen dysfagia on paljon yleisempää potilailla, joille on tehty samanaikainen fundoplication menettely, vaikka refluksi on yleisempää niillä, jotka eivät ole.35,36 useimmissa tapauksissa refluksi on kuitenkin helposti hallittavissa lääkityksellä. Dysfagiaa esiintyi 15%: lla potilaistamme leikkauksen jälkeen, ja se oli niin vakava yhdellä potilaalla, että silmänpohjan sulkeminen oli tarpeen. Fundoplication tehtiin 90%: lle potilaista. Fundoplication ei suoritettu potilailla, joilla oli selviä todisteita ruokatorven motiliteetti todettu manmetry tai barium esophagram tai potilailla, joilla oli anatomia, joka kielsi rakentamisen löysä fundoplication. Tähystystä käytettiin rutiininomaisesti silmänpohjan tiiviyden arvioimiseen potilailla, joilla epäilimme olevan nielemishäiriöitä. Näistä lisäyrityksistä huolimatta dysfagia oli yleisin leikkauksen jälkeinen vaiva. Vaikka emme tällä hetkellä kannata samanaikaisesta fundoplication-menetelmästä luopumista kokonaan, on mahdollista, että tiiviimpi preoperatiivinen seulonta voi vähentää nielemishäiriöiden aiheuttaman uudelleen avaamisen tarvetta.
tähän tutkimukseen liittyi useita rajoituksia. Koska potilaat uupuivat seurannan aikana, vain 71% potilaista sai leikkauksen jälkeisen kuvantamisen, joten vain todellinen uusiutumisprosentti on mahdollista arvioida. Toinen tunnustettu rajoitus on pieni otoskoko, jonka seuranta-aika on suhteellisen lyhyt erityisesti mesh repair-ryhmässä. Jotkut kirurgit voivat kyseenalaistaa meidän käyttö CT skannaa rutiininomaisesti seuloa anatominen toistuminen toisin kuin barium esophagrams; kuitenkin, löysimme CT on erittäin herkkä testi havaitsemiseksi hiatal tyrä, ilman jäänyt toistuminen.
yhteenvetona voidaan todeta, että PEH: n hoidossa on tapahtunut viime vuosikymmenellä useita edistysaskeleita meidän ja muiden kirurgien työn tuloksena. Ensinnäkin laparoskooppinen korjaus suurten PEHs on noussut hallitseva ja ylivoimainen tekniikka verrattuna avoin korjaus. Toiseksi tekniikka on kehittynyt sisällyttää huolellinen tietoisuus yhdistelmä tekijöitä eikä yksittäisten muuttujien, tärkeintä täydellinen poisto tyrä sac, laaja mobilisointi ruokatorven, käyttö ruokatorven pidentäminen menettelyjä tarvittaessa, ja silmänrajaus vahvistaminen. Huolellinen huomio näihin tekijöihin vähentää tyrän uusiutumista. Kolmanneksi, vaikka anatomisten toistumistiheys on suuri rutiininomaisessa radiologisessa seurannassa, suurin osa näistä toistumisista on pieniä eikä niihin välttämättä liity samanlaista katastrofaalisten jälkiseurausten riskiä kuin primaarisessa PEHs: ssä. Jäljellä on kuitenkin useita keskeisiä kysymyksiä, joita on käsiteltävä seuraavissa tutkimuksissa seuraavien 10 vuoden aikana. Nimittäin Onko biologinen verkko todella parempi kuin proteesiverkko, ja jos on, onko biologisella verkolla merkitystä? Pitäisikö gastrostomiaputkia käyttää vapaammin iäkkäillä heikkokuntoisilla potilailla tai potilailla, joilla on useita muita sairauksia? Voidaanko fundoplication jättää pois valikoiduilta potilailta leikkausten ja leikkauksen jälkeisten oireiden minimoimiseksi, ja miten valitsemme nämä potilaat? Kirurgeina pyrimme jatkuvasti täydellisyyteen, ja odotamme innokkaasti uusia tutkimuksia seuraavan vuosikymmenen aikana, jotka voivat vastata näihin ja muihin vielä jäljellä oleviin kysymyksiin.