PMC

obstruktiivinen keuhkokuume potilailla, joilla on pitkälle edennyt keuhkosairaus

PO-CAP: n ja obstruktiivisen keuhkokuumeen välillä on huomattavia eroja potilailla, joilla on todettu vakiintunut/pitkälle edennyt keuhkosairaus (PO-AM). Laitoksemme (NCI-nimetty kattava syöpäkeskus) tartuntatautien potilasneuvontapalveluista saadut kokemukset osoittavat, että noin 45-55%: lla potilaista, joilla on vakiintuneita tai pitkälle edenneitä keuhkokasvaimia ja joille kehittyy keuhkokuume, on obstruktiivinen komponentti, jonka esiintymistiheys on paljon suurempi kuin CAP: ssä . Tämä taajuus voi itse asiassa olla aliarvioida, koska meitä ei kuulla jokaisen potilaan pitkälle edennyt keuhkosyöpä ja keuhkokuume. Kuitenkin, se ei viittaa siihen, että PO-AM on suhteellisen yleinen tässä ympäristössä. Ensimmäinen tapahtuma po-AM: n kehityksessä on liman distaalisen tukoksen säilyttäminen, jota seuraa keuhkorakkuloiden täyttäminen keuhkorakkuloiden hiussuonista erittyvällä limalla ja seerumilla. Tukkeuman pitkittyessä tai edetessä kehittyy infektio, johon liittyy akuutti tulehduksellinen (neutrofiilinen) vaste. Suurin osa PO-AM-potilaista (> 85%) on kuumeisia ja heillä on tuottava, yleensä märkivä yskä (paitsi jos kasvain tukkii hengitystiet lähes kokonaan, jolloin yskä ei ole tuottavaa). Muita yleisiä oireita ovat hengenahdistus, keuhkopussin rintakipu, hemoptyysi, merkittävä laihtuminen, ruokahaluttomuus ja kakeksia (Taulukko 1). Useimmilla potilailla on kohtalainen leukosytoosi (ellei heillä ole kemoterapiaan liittyvää neutropeniaa). Mikrobiologisia näytteitä on usein vaikea saada, koska infektio sijaitsee distaalisessa tukkeumassa. Kuten aiemmin mainittiin, huomattava osa potilaista ei välttämättä tuota ysköksiä. Lisäksi yskösviljelmät edustavat usein distaalisten hengitysteiden bakteerien kolonisaatiota eivätkä välttämättä infektiosta vastuussa olevaa taudinaiheuttajaa(t). Jotkut kirjoittajat ovat dokumentoineet discordance välillä yskös viljelmien ja viljelmien saatu ultraääni-ohjattu Trans-rintakehä neula aspiraatio kudoksen distaalinen tukos . Kun Saatavilla on luotettavia näytteitä (neulaspiraatio tai BAL), mikrobiologia paljastaa yleensä polymikrobiflooran . Useimmin eristettyjä eliöitä ovat Stafylokokkilajit (MRSA mukaan lukien), Streptokokkilajit , enterobakteerit, Pseudomonas aeruginosa ja erilaiset anaerobit (Taulukko 2). Candida-lajit myös toipuvat usein, mutta niiden kliininen merkitys on epäselvä, ja yleisesti uskotaan, että ne edustavat useimmiten Oro-nielun kolonisaatiota.

Po-AM: n Mikrobilääkitys koostuu laajakirjoisista mikrobilääkitysohjelmista, jotka kattavat edellä luetellut ennakoidut patogeenit ja joiden tulee perustua paikallisiin/institutionaalisiin mikrobiologisiin tietoihin sekä herkkyys-/resistenssimalleihin. Tukkeutumisen vuoksi vaste mikrobilääkkeelle on usein hidas ja epätäydellinen, ja toistuvat infektiot ovat yleisiä, mikä johtaa mikrobilääkkeiden pitkäaikaiseen ja toistuvaan käyttöön. Tämä puolestaan johtaa yleisesti käytetyille mikrobilääkkeille vastustuskykyisten organismien kehittymiseen tai valikoitumiseen. Laitoksessamme noin 70% S. aureus-isolaateista on metisilliiniresistenttejä, ja noin 40-60% VGS-isolaateista on penisilliinille resistenttejä . Laajakirjoisia beetalaktamaasia (ESBL) tuottavat gramnegatiiviset bakteerit, kuten E. coli, ovat myös suhteellisen yleisiä tässä ympäristössä. Karbapeneemiresistentit enterobakteerit (CRE) ovat harvinaisempia, mutta voivat olla ongelma tietyissä laitoksissa . Joskus monilääkeresistenttejä organismeja, kuten P. aeruginosa ja Stenotrophomonas maltophilia ja Acinetobacter spp. ovat eristyksissä . MRSA: ta ja ESBL: ää tuottavien organismien suhteellisen yleisyyden vuoksi laitoksessamme käytetään yleensä ensimmäistä yhdistelmähoitoa vankomysiinin tai linetsolidin (MRSA: n kattavuuden osalta) ja karbapeneemin, kuten imipeneemin/kilastatiinin tai meropeneemin (ESBL: n tuottajien ja anaerobien kattavuuden osalta) kanssa. Jos potilaan mikrobiologia/herkkyystiedot ovat positiiviset, aloitusannosta voidaan tarvittaessa muuttaa. Po-AM: n mikrobilääkitystä koskevat suositukset on lueteltu taulukossa 3. Jotkut lääkärit käyttävät satunnaisesti aerosolisoituja antibiootteja (yleisimmin aminoglykosideja tai fluorokinoloneja) systeemisten aineiden lisäksi tässä ympäristössä, vaikka tämän lähestymistavan tehoa ei ole täysin osoitettu. Myöskään po-AM-hoidon optimaalista kestoa ei ole vahvistettu, ja kuten aiemmin mainittiin, mikrobilääkehoidon pitkäaikaiset ja/tai toistuvat kuurit ovat normi. Näin jatkuu pitkäkestoisen, laajakirjoisen antibioottihoidon noidankehä, joka johtaa vastustuskyvyn kehittymiseen.

potilailla, joilla on epätäydellinen vaste tai toistuvia infektioita, tukkeuman lievittäminen on tarpeen. Tällä hetkellä on käytettävissä useita vaihtoehtoja tämän saavuttamiseksi. Näitä ovat erilaiset endobronchial hoitovaihtoehdot, kuten brachytherapy, laserhoito, sähköautery, kylmähoito, argon plasma hyytyminen, ja fotodynaaminen hoito, tai ilman hengitysteiden stentit . Mikään yksittäinen modaalisuus ei ole ihanteellinen, ja usein valittu modaalisuus riippuu esteen sijainnista ja paikallisesta asiantuntemuksesta tai mieltymyksistä.

Endobronkiaalista brakyterapiaa käytetään usein endobronkiaalisen tukoksen oireiden lievittämiseen. Säteilytys voidaan antaa pienen annosnopeuden brakyterapialla (ts., yksi hoito annetaan tuntien tai päivien aikana) tai suuriannoksisena brakyterapiana (fraktioitu hoito toimitetaan muutamassa minuutissa). Äskettäisessä tutkimuksessa, jossa arvioitiin korkean annosnopeuden brakyterapiaa, todettiin, että keuhkoputkien tukkeutuminen parani 73,4 prosentilla potilaista ja 80 prosentilla PO-AM-potilaista oireet lievittyivät . Potilaiden sietokyky oli hyvä, potilasmäärät olivat erinomaiset, komplikaatioluvut olivat alhaiset ja elämänlaatu koheni huomattavasti. Tämä on hyväksyttävä vaihtoehto useimmissa toimielimissä.

laserresektio joustavilla tai jäykillä bronkoskoopeilla on toinen menetelmä keuhkoputken tukkeuman lievittämiseksi. Lasereita on useita erilaisia, mutta yleisimmin käytetty on neodyymi:yttrium aluminum garnet (Nd-YAG) – laitteet . Tässä ympäristössä on käytetty myös toista lasertyyppiä, holmiumia:YAG-laseria. Squires ja kollegat raportoivat äskettäin oireiden paranemisesta 77%: lla potilaista, joilla oli pahanlaatuinen tukos ja jotka saivat holmium: YAG-laserhoitoa . Komplikaatioita esiintyi vain 2.3%: ssa toimenpiteistä, ja kuolleisuutta havaittiin alle 1%: ssa toimenpiteistä. Laser bronkoskopiaa käytetään useimmiten henkitorven, oikean ja vasemman pääkeuhkon ja keuhkoputken intermediuksen obstruktiivisiin vaurioihin. Monissa tapauksissa, laser bronkoskopia käytetään yhdessä muiden modaliteetteja, kuten brachytherapy, stenting, ja ulkoisen säteen säteilytys.

Argon plasmakoagulaatio (APC) on ei-kontaktielektrokoagulaation tyyppi . APC tuottaa korkean taajuuden virran joustavan anturin kautta, käyttäen sähköä johtavaa argon plasmaa toimitusvälineenä. Tästä on nyt tullut yksi yleisimmin käytetyistä tavoista hengitysteiden tukkeutumisen hoidossa tai palliaatiossa . Se parantaa hengitysteitä välittömästi ja helpottaa oireita suurimmalla osalla potilaista (< 90%), on yleensä helppo ja turvallinen suorittaa vuodeosastolla tai jopa avohoidossa, ja useimmat potilaat sietävät sitä hyvin myös toistuvien käyttökertojen jälkeen. Toimenpiteeseen liittyvien komplikaatioiden esiintymistiheys on alhainen, mukaan lukien toimenpiteen jälkeisen bakteremian esiintymistiheys .

stentit ovat käytössä pääasiassa hengitysteiden ulkoisen puristuksen torjuntaan tai hengitysteiden avoimuuden ylläpitämiseen intraluminaalisten kasvainten endoskooppisen poistamisen jälkeen. Stentit käytetään myös potilailla, jotka kehittävät fistelejä (esim., henkitorvi-ruokatorven fisteli). Saatavilla on monia polymeeristenttejä (esim.silikonistentit) ja eri metalleista kuten teräksestä valmistettuja stenttejä. Myös sepelvaltimon hoidossa käytettäviä lääkeainestenttejä on käytössä . Ei näytä olevan mitään selvää hyötyä tahansa stentti toiseen, vaikka ei satunnaistettuja tutkimuksia vertaamalla eri stentit on tehty. Sijainti, pituus, ja muoto stenoosi ovat tärkeitä näkökohtia määritettäessä tyyppi stentti käytetään.

eräässä äskettäisessä laajassa retrospektiivisessä havainnointitutkimuksessa kuvattiin erilaisten terapeuttisten toimenpiteiden käyttöä pahanlaatuisen hengitysteiden tukkeutumisen hoidossa . 7 vuoden aikana tehtiin 802 jäykkää bronkoskooppista toimenpidettä 547 potilaalle, joilla oli pahanlaatuinen hengitysteiden tukkeutuminen. Argon – plasmakoagulaatiota käytettiin 373 toimenpiteessä (257 potilasta), yhteensä laseria käytettiin 250 toimenpiteessä (178 potilasta), stenttejä annettiin 171 toimenpiteessä (147 potilasta) ja kylmähoitoa 93 toimenpiteessä (54 potilasta). Tämä tutkimus osoitti, että kaikki potilaat lievittivät oireita huomattavasti ja nopeasti endo-keuhkoputkien hoidon ja stentingin jälkeen. Elämänlaatu parani ja adjuvanttikemoradiaation antamiseen kului jonkin verran lisäaikaa. Komplikaatioita toissijainen stentti sijoitus mukana uudelleen tukos lumenin kasvain, stentti muuttoliike, liman tukkeutumisen, ja satunnaisesti hengitysteiden rei ’ itys, varsinkin kun sitä käytetään yhdessä laserin kanssa. Argon plasma koagulaatio käytettiin useammin leesioita, joissa sekä henkitorven ja tärkein keuhkoputki. Tämä modaliteetti on kosketukseton hoitomuoto ja tarjosi välitöntä oireenmukaista helpotusta muutamalla komplikaatiolla. Kylmähoitoa käytettiin harvemmin, ja sen vaikutustapa on viivästynyt muihin hoitomuotoihin verrattuna. Toimintatavan tai toimintatavan valintaan vaikuttavista tekijöistä ei ollut yksimielisyyttä.

toisessa laajassa monikeskustutkimuksessa arvioitiin hoidollisen bronkoskopian onnistumista pahanlaatuisen keskushermoston tukoksen hoidossa . Tämä tutkimus tehtiin 15 keskuksessa ja sisälsi 1115 toimenpidettä 947 potilaalla. Useimmat toimenpiteet (93%) olivat teknisesti onnistuneita, ja onnistumiseksi määriteltiin > 50% hengitysteiden Lumenen uudelleen avaamisesta. Yksittäisen Keskuksen onnistumisprosentti vaihteli 90: stä 98: aan, mikä osoittaa suhteellista yhdenmukaisuutta. Multivariaattianalyysissä endo-keuhkoputken tukkeuma ja stentin sijoittaminen olivat yhteydessä korkeampiin teknisiin onnistumisprosentteihin, kun taas American Society of Anesthesiology (ASA)-yhdistyksen pisteet > 3, munuaisten vajaatoiminta, primaarinen keuhkosyöpä, vasemman päärungon sairaus ja henkitorven ja ruokatorven fistelit olivat yhteydessä alhaisempiin onnistumisprosentteihin. Potilaat, joilla oli eniten hengenahdistusta ja heikoin toiminnallinen tila, hyötyivät eniten. Näin ollen yksi tämän tutkimuksen johtopäätöksistä oli, että vaikeaa toiminnallista vajaatoimintaa sairastavilta potilailta ei pitäisi evätä terapeuttista bronkoskopiaa koetun riskin perusteella. Tässä tutkimuksessa ei myöskään havaittu minkään yksittäisen ablatiivisen modaliteetin ja/tai stenttityypin olevan muita parempi.

vakavia komplikaatioita, kuten keuhkopaise, empyema, verenvuoto ja fistelin muodostuminen (bronko-ruokatorven tai henkitorven ja ruokatorven) esiintyy ~ 10-15%: lla PO-AM-potilaista . Nämä voivat johtaa huomattavaan sairastuvuuteen ja antineoplastisen hoidon viivästymiseen, millä voi olla kielteinen vaikutus kokonaistulokseen. Useissa viimeaikaisissa raporteissa on osoitettu, että henkitorven ja ruokatorven fistelin muodostuminen on lisääntynyt potilailla, joita on hoidettu kemoradiaatiolla ja bevasitsumabilla . Useimmat näistä komplikaatioista vaativat jonkinlaista kirurgisen toimenpiteen lisäksi erityistä lääketieteellistä hoitoa ja tukihoitoa. Näistä toimenpiteistä huolimatta lopputulos on usein epätyydyttävä .