rajat endokrinologiassa

Johdanto

useiden tutkimusten mukaan kapseloidut kilpirauhasen follikulaariset kasvaimet, joilla ei ole histologista näyttöä karsinoomasta, voivat metastasoida (1-5); näitä kutsutaan metastasoiviksi adenoomiksi (2). Tyypit hyvänlaatuisia vaurioita, jotka voivat läpikäydä kaukainen etäpesäke ovat hyvänlaatuinen nodulaarinen struuma, follikulaarinen adenooma, ja hyvänlaatuinen onkosyyttinen follikulaarinen kilpirauhasen kasvain (1-5). Aiemmassa tutkimuksessa 5 (0.17%) 2 975 adenomatoottisesta kilpirauhasen kyhmystä, joilla ei ollut patologisia merkkejä karsinoomasta, esiintyi etäpesäkkeitä imusolmukkeisiin tai etäisiin elimiin (1). Toisessa raportissa käsiteltiin aivojen etäpesäkkeitä kilpirauhasen adenomatoottisesta kyhmystä tai kapseloidusta kilpirauhasen follikulaarisesta kasvaimesta, jossa ei ole kapselia eikä verisuonten hyökkäystä (3). Tuoreessa tapausraportissa tutkijat raportoivat tapauksesta, jossa luun etäpesäke oli peräisin ilmeisesti hyvänlaatuisesta onkosyyttisestä follikulaarisesta kilpirauhaskasvaimesta (5). Nämä tutkijat ehdottivat, että hyvänlaatuinen kilpirauhasen kyhmy tai kapseloitu follikulaarinen kasvain ilman kapseleita ja verisuonten hyökkäys voi metastasizeed (1, 3-5). Näiden hyvänlaatuisten kilpirauhasen leesioiden etäpesäkkeiden patogeneesistä ei kuitenkaan ole näyttöä. Keskittyä tähän asiaan, esitämme tapaus kapseloitu tyyppi follikulaarinen variantti PTC (FVPTC), joka näytteillä kaukainen keuhkojen ja aivojen etäpesäkkeitä ja oli alun perin diagnosoitu follikulaarinen adenoma.

tapauskertomukset

joulukuussa 2006 eräs 64-vuotias nainen, jonka kaulan oikealla puolella oli käsin kosketeltava massa, kävi paikallisella klinikalla ja hänet siirrettiin sairaalaamme. Hänellä ei ollut aiempaa sairaushistoriaa eikä kilpirauhasen maligniteetin riskitekijöitä. Kilpirauhasen toimintakokeiden tulokset olivat seuraavat: T3, 164, 7 ng/dL (normaali vaihteluväli, 80–200 ng/dL), vapaa T4, 1, 28 ng/dL (normaali vaihteluväli, 0, 93-1, 71 ng/dL) ja kilpirauhasta stimuloiva hormoni, 1, 02 mIU/L (normaali vaihteluväli, 0, 27–4, 20 mIU/l).

kilpirauhasen kyhmyjen arvioimiseksi radiologi, jolla on 4 vuoden kokemus kilpirauhasen ultraäänitutkimuksesta, suoritti kilpirauhasen ultraäänitutkimuksen (US) käyttäen korkearesoluutioista ultraäänilaitetta (HDi 5000; Philips Medical System, Bothell, WA, USA), joka oli varustettu 5-12 MHz: n lineaarisella anturilla. Kilpirauhashormonilla oli pääasiassa kiinteä kilpirauhasen kyhmy, jolla oli hyvänlaatuisia US-piirteitä oikeassa lohkossa (kuvat 1A,B). Tämä kyhmy ei ollut pahanlaatuinen US ominaisuuksia, kuten hypoechogeenisuus, spiculated / microlobulated marginaalit, mikrokalsification, ja ei-rinnakkainen suunta (pitempi kuin leveä). Vasemmasta lohkosta löytyi kaksi kiinteää kilpirauhaskyhmyä, joilla oli samanlaisia Yhdysvaltain piirteitä. Lisäarviointia varten tehtiin US-ohjattu hienoneulaepäily oikean lohkon suurimmalle kilpirauhasen kyhmylle. Sytologia paljasti ”määrittelemättömän merkittävän atypian” (Bethesda kategoria III). Diagnoosin ja hoidon tämän vaurion, oikea lobectomy ja vasen nodulectomy suoritettiin. Histopatologisessa analyysissä kasvain diagnosoitiin follikulaarisena adenoomana oikeassa lohkossa. Lisäksi vasemmasta lohkosta löytyi kaksi nodulaarista hyperplasiaa. Potilas ei jatkanut seurantaa 9 vuoteen leikkauksen jälkeen, koska seuranta oli menetetty. Tänä aikana potilas otti tyroksiinikorvaushoitoa paikallisella klinikalla.

Kuva 1. Pitkittäissuuntainen harmaa asteikko (A) ja väri Doppler (B) sonogrammit osoittavat pääasiassa kiinteä kilpirauhasen kyhmy (nuolet, 5,5 cm Suurin halkaisija) oikeassa lohkossa. Tällä kyhmyllä on hyvänlaatuisia sonografisia piirteitä, kuten isoekogeenisyys, sileät marginaalit, hypoechoic-halo, soikea muoto ja perifeerinen verisuonitus. Histopatologisen analyysin perusteella oikean lobektomian jälkeen oikean kilpirauhasen kyhmy todettiin follikulaariseksi adenoomaksi.

lokakuussa 2015 hän kävi uudelleen sairaalassamme kuivan yskän ja lievän hengenahdistuksen vuoksi. Myöhemmässä rintakehän röntgenkuvauksessa ja tietokonetomografiassa (TT) todettiin useita keuhkon kyhmyjä molemmissa keuhkoissa (Kuva 2a). Lisäarviointia varten tehtiin kaulan US, mutta kilpirauhasen ja muun kaulan alueen jäännöksessä ei havaittu massa-tai lymfadenopatiaa. Oikean ylälohkon keuhkon kyhmystä tehtiin CT-ohjattu tranthorasinen ydinneulabiopsia. Biopsioidulle kudokselle tehtiin hematoksyliini-ja eosiinivärjäys sekä immunohistokemiallinen värjäys biopsioidulle kudokselle. Biopsioidusta keuhkomassasta löytyi follikulaarikuvioisia kasvainsoluja, jotka olivat positiivisia tyreoglobuliinille, kilpirauhasen transkriptiotekijä 1: lle ja hbme-1: lle (kuvat 2b,C), ja histopatologinen analyysi vahvisti kilpirauhasen maligniteetista johtuneen etäpesäkkeiden keuhkoissa. Tällöin seerumin tyroglobuliinipitoisuus oli > 500 ng / mL.

kuva 2. Rintakehän tietokonetomografia (keuhko-ikkuna) (A) näytä useita, vaihteleva kokoinen kyhmyt molemmissa keuhkoissa. Oikean ylälohkon keuhkon kyhmystä otettiin tietokonetomografialla ohjattu tranthorasinen ydinneulabiopsia. Biopsied keuhkojen massa koostui soluista, joilla oli epäsäännöllinen follikulaarinen kuvio (hematoksyliini ja Eosin tahra, ×100) (B). Follikulaarisoluissa näkyy tuman laajentuminen, epäsäännöllisyys ja urat (hematoksyliini ja eosin-tahra, ×400), jotka olivat positiivisia tyreoglobuliinille, kilpirauhasen transkriptiotekijälle-1 ja hbme-1 immunohistokemialliselle tahralle (pikkukuva) (C).

marraskuussa 2015 tehtiin potilaan pyynnöstä tehostamaton aivokuvaus, eikä aivoista löytynyt poikkeavia leesioita. Maaliskuussa 2018 tehtiin seurantaröntgen ja CT (kuva 3A), ja useiden metastasoituneiden keuhkon kyhmyjen väli kasvoi ja lukumäärä kasvoi. Samana päivänä potilaalle tehtiin kaulan alueen TT primaaristen maligniteettien poissulkemiseksi. Vaikka oikea päälakilohkon massa oli muuten tunnistettu kaulan CT (kuva 3B), biopsia tutkimus oikean päälakilohkon massa ei suoritettu.

kuva 3. Useita metastasoituneita kyhmyjä molemmissa keuhkoissa esiintyi intervallin koon ja lukumäärän kasvu rintakehän seurantatutkimuksessa (a). Samana päivänä potilaalle tehtiin kaulan CT, ja äskettäin kehittynyt heterogeeninen tehostava massa (nuolet) havaittiin oikeassa päälakilohkossa (B). Aiemman oikean lobektomian uudelleenarvioinnissa oikea kilpirauhasmassa koostui kokonaan pienistä ja suurikokoisista munarakkuloista, ja siinä oli diffusaalisesti papillaarisia ydinominaisuuksia (hematoksyliini-ja eosiinitahra ×400), jotka olivat positiivisia hbme-1-immunohistokemiallisen värjäyksen osalta (pikkukuva) (C). Painopiste diskreetti verisuonten invaasio endoteeli katettu kasvainsolujen kiinni aluksen seinään (hematoksyliini ja eosin tahra, ×200) tunnistetaan (D).

huhtikuussa 2018 valmisteltiin edellisen kilpirauhaskasvaimen sarjallisia ja syvempiä parafiinilohkoosia, ja patologi kävi läpi diat. Oikea kilpirauhasmassa kapseloitiin ja koostui kokonaan pienistä ja suurikokoisista munarakkuloista. Follikulaarisoluista löytyi papillaarimaisia ydinominaisuuksia ja hbme-1-immunohistokemiallinen tahra. Painopiste verisuonten invaasion endoteeli katettu kasvainsolujen kiinni astian seinään tunnistettiin myös sarjan osa kilpirauhasen kasvain (kuvat 3C, D). Lopulta oikean kilpirauhasmassan diagnoosi tarkistettiin kapseloiduksi FVPTC: ksi, ja tämä johti keuhkojen ja aivojen etäpesäkkeisiin. Niinpä suunnittelimme hoitoa, joka sisälsi ulkoista säteilyä ja radioaktiivisen jodin ablaation kilpirauhasen poiston jälkeen. Potilas kuitenkin kieltäytyi näistä hoidoista, koska ei voinut hyväksyä diagnostisten tulosten muutosta. Tällä hetkellä potilasseurantaa ei ole.

Keskustelu

kirjallisuudessa monet kilpirauhasen kyhmyt, joilla on aiemmin todettu follikulaarinen adenooma, on merkitty ei-invasiivisiksi kapseloiduiksi FVPTC: ksi, koska PTC: n diagnosointiin vaadittavista pienin nuclear changing-kriteereistä (6, 7) ei ole päästy yksimielisyyteen. On todennäköistä, että tutkittuihin histologisiin jaksoihin ei sisällytetty mikroinvasion alueita, koska histopatologisessa kasvainnäytteenotossa (3-5) oli rajoituksia. Lisäksi olisi harkittava uutta terminologiaa ”noninvasiivinen follikulaarinen kilpirauhaskasvain, jolla on papillaarisia nuclear-like nuclear features” (NIFTP), jolla on keskeisiä histopatologisia piirteitä (6). Lisäksi FVPTC: n diagnosointiin voi liittyä huomattavaa interobserver-vaihtelua (7). Tuoreen tutkimuksen mukaan niftp: n/kapseloidun FVPTC: n diagnoosi invaasion kanssa olisi tehtävä kasvaimen kapselirajapinnan huolellisen ja laajan tarkastelun perusteella minimaalisen invaasion poissulkemiseksi, kuten aiemmin kapseloidun follikulaarisen adenooman/follikulaarisen karsinooman (6) diagnosoinnissa käytetty lähestymistapa.

meidän tapauksessamme FVPTC: llä ei ollut pahanlaatuisia yhdysvaltalaisia löydöksiä. Histopatologinen tutkimus paljasti, että kasvain oli kapseloitu paksuun kuitukapseliin, ja tämä saattoi vastata sileää marginaalia, jossa meillä oli hypoechooinen sädekehä. Kuitenkin, US tutkimukset voidaan rajoittaa arvioitaessa follikulaarinen adenoomat, follikulaarinen kilpirauhasen karsinooma, ja FVPTC koska nämä kasvaimet yleensä näytteille ei pahanlaatuisia Yhdysvaltain löydökset, toisin kuin klassinen PTC (8). Erityisesti follikulaarinen kilpirauhasen adenoma ja karsinooma voitiin erottaa toisistaan vain histopatologian perusteella (6).

Loppuhuomautukset

koimme kapseloidun FVPTC: n, jolla oli odottamaton etäpesäke keuhkoihin ja aivoihin 9 vuotta kilpirauhasleikkauksen jälkeen poistaaksemme massan, joka alun perin diagnosoitiin follikulaariseksi adenomaksi leikkauksen jälkeen. Havaintojemme perusteella, ylimääräinen histopatologinen analyysi ja huolellinen seuranta tapauksissa alun perin diagnosoitu hyvänlaatuisia kilpirauhaskasvaimia voi olla tarpeen. Lisäksi niftp: n kuvantamisominaisuuksia ja histopatologisia löydöksiä koskeva tietoisuus voi olla tarpeen niftp: n asianmukaisen hallinnan kannalta.

tiedon Saatavuusselvitys

tämän käsikirjoituksen päätelmiä tukevat raakatiedot annetaan ilman aiheetonta varaumaa kaikkien pätevien tutkijoiden käyttöön.

Etiikkalausunto

Busan Paik Hospitalin institutional review board (IRB-18-0137) hyväksyi tämän tutkimuksen, jossa luovuttiin potilaan tietoon perustuvan suostumuksen tarpeesta potilasvalvonnan menetysten ja anonymisoitujen potilastietojen käyttöön liittyvän taannehtivan tutkimuksen vuoksi. Kaikki tässä tutkimuksessa suoritetut ihmisosallistujien menettelyt olivat instituution ja/tai kansallisen tutkimuskomitean eettisten standardien sekä vuoden 1964 Helsingin julistuksen ja sen myöhempien muutosten tai vastaavien eettisten standardien mukaisia.

Tekijäosuudet

YL ja DK kirjoittivat käsikirjoituksen. Kaikki luetellut kirjoittajat ovat antaneet merkittävän, suoran ja henkisen panoksen teokseen ja hyväksyneet sen julkaistavaksi.

eturistiriita

kirjoittajat toteavat, että tutkimus tehtiin ilman kaupallisia tai taloudellisia suhteita, joita voitaisiin pitää mahdollisena eturistiriitana.