Abstrakti
akuutti vaikea haimatulehdus liittyy korkeaan sairastavuuteen ja kuolleisuuteen, ja usein siihen liittyy taustalla oleva haiman parenkymaalinen nekroosi. Haimakuoliopotilaat on tunnistettava, koska sairastuvuus ja kuolleisuus tässä alaryhmässä on paljon suurempi. Tavoitteemme oli verrata näiden potilaiden kliinisiä tuloksia haimakuolion asteen perusteella. Haimanekroosia todettiin yhteensä 35 potilaalla. Ne jaettiin 2 ryhmään nekroosin laajuuden perusteella: A-ryhmässä oli alle 50% nekroosia ja B-ryhmässä yli 50% nekroosia. Kuolleisuus (5% vs. 40%) oli merkitsevästi suurempi ryhmässä B. elinten toimintahäiriöiden määrä kasvoi myös muiden potilaiden sairaalahoitoon liittyvien sairastumisten ja muuttujien määrän mukana. Vain APACHE II korreloi merkittävästi nekroosin asteen kanssa, jolloin mahdollisuudet merkittävään nekroosiin nousivat 20% jokaisen Apache II-pistemäärän yksikkökorotuksen myötä. APACHE II-pistemäärää voidaan käyttää ja tutkia edelleen prospektiivisesti haimakuoliopotilaiden tunnistamiseksi.
1. Johdanto
akuutti haimatulehdus on tulehduksellinen prosessi, joka kehittyy haiman asinaarisolujen vaurioitumisesta, joka johtuu ruoansulatusentsyymien epäasianmukaisesta aktivoitumisesta soluissa. Mekanismit, joilla erilaiset etiologiset tekijät käynnistävät hyökkäyksen, ovat epäselviä.
monenlaiset kliiniset esitykset perustuvat tulehdusvasteen laajuuteen ja vaikeusasteeseen. Lievästä tapahtumasta, joka rajoittuu rauhaseen, haiman nekroosiin ja siihen liittyvään moniorgaaniseen toimintahäiriöön, vakavuuden lisääntyminen liittyy lisääntyneeseen sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen . Episodin vakavuuden arvioimiseen on käytetty lukuisia lähestymistapoja kliinisestä arvioinnista ja biokemiallisista merkkiaineista monimuuttujaisiin pisteytysjärjestelmiin. Näiden menetelmien puute on niiden kyvyttömyys arvioida haiman ja peripancreatic kudosten vamman laajuutta.
on välttämätöntä tunnistaa haimakuoliopotilaat, koska sairastuvuus ja kuolleisuus ovat tässä alaryhmässä paljon suurempia .
haiman parenkymaalisen nekroosin diagnosoinnissa laskimonsisäinen varjoainetehostettu CT-kuvaus on ihanteellinen kuvantamismenetelmä . Haimakuolion diagnosoinnissa CT: ssä hyväksyttyjä kriteerejä ovat fokaalinen tai diffuusi haimaparenkyyma, joka on visualisoitu laskimonsisäisellä varjoaineannoksella tehtävän tutkimuksen aikana.
vuonna 1985, Balthazar et al. olivat ensimmäinen, joka arvioi haimatulehduksen vakavuuden CT-havaintojen perusteella . Nekroosia läpikäynyt haimakudos käsittää tyypillisesti kehon tai hännän ja osoittaa TT: ssä heikentynyttä tai ei lainkaan tehostumista, ja sitä ympäröi normaalisti vahvistava haimakudos .
tutkimuksemme painopisteenä oli verrata Apache II-järjestelmän (Acute Physiological Assessment and Chronic Health Evaluation) ennustavaa arvoa CT-visualisoituun haimavaurion laajuuteen vaikeassa nekrotisoivassa haimatulehduksessa.
2. Menetelmät
2. 1. Tiedonkeruu
tämä raportti on retrospektiivinen, kuvaava tapaussarja. Potilaat, jotka otettiin sairaalaan tammikuun 1999 ja kesäkuun 2006 välisenä aikana ja joilla diagnosoitiin akuutti haimatulehdus, tunnistettiin potilastietojärjestelmästä ICD 9-koodilla. Tämän jälkeen tarkastettiin kaikkien niiden potilaiden potilastiedot, joilla todettiin haimakuoliotauti. Tiedot kerättiin standardoidulla kyselylomakkeella.
haimaparenkymaalinekroosin prosenttiosuus laskettiin yhden radiologin (FM) tekemässä riippumattomassa CT-tarkastelussa. Ct-kuvauksessa todetun haimakuolion laajuuden perusteella potilaat jaettiin kahteen ryhmään (A-ryhmän potilaat, joilla oli alle 50% nekroosia, ja B-ryhmän potilaat, joilla oli yli 50% nekroosia). APACHE II: n pisteet laskettiin potilastiedoista. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla oli puutteelliset tiedot tai puuttuvat TIETOKONETOMOGRAFIAKUVAUKSET.
Kardiovaskulaaritoiminnan häiriöt määriteltiin vasoaktiivista lääkitystä edellyttävänä hypotensiona; munuaisten toimintahäiriö yli 2 mg/dL: n kreatiniinipitoisuutena; ja hengityshäiriöt koneellisen ilmanvaihdon tai Alle 60 mmHg: n PaO2-tason tarpeena.
kerättiin myös tietoja raporteista, joissa oli tehty leikkauksia tai hienoneuloja imeviä viljelmiä (fnas). Infektoitunut haimakuolio määriteltiin mikro-organismien esiintymiseksi kummassakin viljelmässä. Muut infektiot eivät sisältyneet tähän tutkimukseen.
potilaat, jotka kuolivat sairaalajakson aikana, laskettiin mukaan kuolleisuustilastoihin.
2.2. Tutkimuksen suunnittelu
kliinisiä tuloksia verrattiin a-ryhmien välillä (minimaalinen nekroosi, ts., <50%) ja B (huomattava nekroosi >50%). Myös tekijöitä verrattiin eloonjääneiden ja selviytymättömien välillä käyttämällä univariate-ja multivariate-analyysia.
2.3. Tiedonkeruu ja tilastoanalyysi
Microsoft Access 2000: n avulla kehitettiin tietokanta, jonka tulokset tuotiin SPSS: ään, versioon 13.0. Frekvenssit, prosentit, keskiarvot ja keskihajonnat laskettiin silloin, kun se oli tarkoituksenmukaista. Chi-neliötä tai Fisherin tarkkaa testiä käytettiin kategoristen muuttujien vertailuun, kun taas opiskelijan 𝑡 – testiä käytettiin jatkuvien muuttujien vertailuun kahden ryhmän välillä. Alle 0, 05: n kaksipuolista P-arvoa pidettiin tilastollisesti merkitsevänä. Parametrit, jotka erosivat eloonjääneillä ja selviytymättömillä univariate-analyysillä, jossa P-arvo oli 0,25 tai vähemmän, syötettiin logistiseen regressiomalliin käyttäen kuolleisuutta riippuvaisena muuttujana, jotta voitiin tunnistaa tekijät, jotka liittyivät itsenäisesti kuolleisuuteen.
3. Tulokset
sairaalaan otettiin tänä aikana yhteensä 1225 potilasta, joilla diagnosoitiin akuutti haimatulehdus. 315 potilaalle tehtiin vatsan alueen CT-kuvaus. Heistä 48 potilaalla todettiin haimanekroosi. Puutteellisten tietojen tai puuttuvien TIETOKONETOMOGRAFIAKUVAUSTEN vuoksi 13 potilasta jätettiin jatkotutkimuksen ulkopuolelle.
3.1. Ikä-ja sukupuolijakauma
miehiä oli 19 (54, 3%) ja naisia 16 (45, 7%). Keski-ikä oli 51,6 vuotta ja poikkeama 14,6 vuotta (vaihteluväli 28-77 vuotta).
3.2. Maahanpääsyn tyyppi
26 (74.2%) potilaat otettiin ensiapuun, 1 (2,9%) oli sairaalahoidossa ja 7 (20%) siirrettiin toisesta sairaalasta. Tietoja ei ollut saatavilla yhdeltä potilaalta.
3.3. Aiemmin todettu haimatulehdus
syyksi todettiin sapen aiheuttama haimatulehdus 19 potilaalla (54, 3%) ja alkoholiin liittyvä haimatulehdus 4 potilaalla (11, 4%). Syy oli tuntematon lopuilla 12 potilaalla (34, 3%). Neljällä potilaalla (11, 4%) oli aiemmin todettu haimatulehdus.
3.4. Prosentuaalinen nekroosi CT-kuvauksessa
35 potilaasta, 20 (57.1%) oli alle 50% nekroosia ja 15%: lla (42, 9%) yli 50% haimanekroosia. Jäljelle jäävä analyysi koskee näitä kahta ryhmää (A ja B, resp.).
3.5. Ryhmien A ja B ominaisuuksien vertailu
sukupuolijakaumassa (𝑃arvo—0, 315) tai ikäjakaumassa (a—50, 1±15, 0; ja B—53, 7±14, 0 vuotta (𝑃arvo—0, 480) ei havaittu merkittävää eroa. Myös sisäänpääsyn tyyppi (eli er, sairaalahoito tai toisesta sairaalasta) oli samanlainen ryhmien välillä (𝑃arvo—0,467).
samanaikaisten sairauksien (HTN, DM, IHD, keuhkoahtaumatauti ja muut) esiintyvyys oli vertailukelpoinen (𝑃arvo> 0, 5). Myös CT-kuvauksen ajoitus oli samanlainen, jolloin keskiarvo ± s. d. Oli 5, 4 ± 4, 7 päivää.
3.6. Kuolleisuus ja elintoimintojen häiriöt (Taulukko 1)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
seitsemän potilasta kuoli nekrotisoivaan haimatulehdukseen. Kuten taulukosta 1 käy ilmi, A-ryhmässä kuoli 1 potilas ja B-ryhmässä 6 potilasta (40%). kuolleisuus oli huomattavasti suurempi ryhmässä B (𝑃arvo-0, 027; Kuva 1).
kuolleisuus suhteessa haiman nekroosin asteeseen.
myös elinten toimintahäiriöistä kärsivien osuus kasvoi nekroosin laajuuden kasvaessa (Taulukko 1 ja kuva 2).
elinten toimintahäiriöiden määrä suhteessa haiman nekroosin asteeseen
3.7. Sairaalassaoloaika ja muiden sairastumisten määrä (Taulukko 2)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| †potilaat, jotka kuolivat tai hävisivät seurannassa, jätettiin pois pseudokystien ja takaisinoton tarpeen analyysistä. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
lähes puolet B-ryhmän potilaista joutui olemaan teho-osastolla sisäänpääsyn ajan (7, 86±14, 4 päivää). Sitä vastoin vain 2 A-ryhmän potilasta jouduttiin siirtämään teho-osastolle (0, 9±3, 39 vuorokautta).
myös sairaalassaolo, erityissairaanhoidon yksikössä oloaika ja potilaan NPO-hoidon kesto pitkittyivät nekroosin laajuuden lisääntyessä (Taulukko 2).
pseudokystien muodostumista havaittiin useammin B-ryhmässä. Haimakuolioleikkaus (nekrosektomia) tehtiin 5 potilaalle, joista 2 kuoli (molemmilla oli yli 50% haimakuolioleikkaus).
haimainfektiota (FNA tai postoperatiivinen kudos) oli 6 potilaalla. E. coli kasvoi 4: ssä 6: sta, enterobakteeri 2: ssa 6: sta, S. aureus 2: ssa 6: sta, enterokokki 1: ssä 6: sta, Acinitobacter 1: ssä 6: sta, Pseudomonas 1: ssä 6: sta ja Citrobacter Freundii: ssa 1: ssä 6: sta. 6 potilaasta 4: llä oli alle 50% nekroosi ja 2: lla yli 50% nekroosi. Kummallekin jälkimmäiselle uhrille tarjottiin leikkausta ja he kuolivat sisäänpääsyn aikana.
sekundaarinen diabetes mellitus kehittyi 6 potilaalla, joista 4: llä oli yli 50% nekroosi. Haimafisteliä kehittyi 4 potilaalla, joista 2 ryhmässä A ja 2 ryhmässä B. haavasta johtuvia komplikaatioita todettiin 3 potilaalla, joista 2 ryhmässä B (1 ryhmässä A).
Takaisinottoaste oli suurempi ryhmässä B (60%) kuin ryhmässä A (33, 3%). Näissä luvuissa seurantaan ei otettu mukaan henkilöitä, jotka joko kuolivat tai katosivat.
3.8. Ranson, APACHE II ja nekroosin Laajuus (Taulukko 3)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ransonin pisteissä ei ollut merkittävää eroa kahden ryhmän välillä. APACHE II-pisteet olivat kuitenkin paljon korkeammat potilailla, joilla oli suurempi nekroosi (𝑃arvo 0, 018).
3.9. Univariaattianalyysissä tulosta
ennustavat tekijät (𝑃arvo<0, 05), jotka korreloivat kuolleisuuden kanssa, olivat APACHE II-pisteet sisäänpääsyssä, CVS: n toimintahäiriö, munuaisten toimintahäiriö ja huomattava nekroosi (>50%). Infektion, leikkauksen tarpeen, Ransonin pistemäärän ja iän P-arvot olivat alle 0,25.
lopullisessa mallissa ne tekijät, joilla oli potentiaalista merkitystä kuolleisuuden ennustamisessa, syötettiin binääriseen logistiseen regressioanalyysiin käyttäen lopputulosmuuttujana kuolemaa. Muuttujat olivat ikä, Apache II-pisteet sisäänottohetkellä, huomattavan nekroosin esiintyminen, CVS: n toimintahäiriö ja munuaisten toimintahäiriö. Yksikään muuttuja ei saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä.
3.10. Univariaattisessa analyysissä nekroosia
ennustavat tekijät, ikä, miessukupuoli, aikaisempi haimatulehdus, haimatulehduksen syy ja Ransonin kokonaisarvo eivät saavuttaneet tilastollista merkitsevyyttä (𝑃arvo>0, 25). Vain Apache II: n pisteet sisäänpääsyssä korreloivat merkittävästi nekroosin kanssa (𝑃arvo-0.04), jossa mahdollisuudet merkittävä nekroosi nousi 20% jokaisen yksikön kasvu APACHE II pisteet.
4. Keskustelu
akuutti vaikea haimatulehdus on vakava sairaus, johon liittyy suurella todennäköisyydellä komplikaatioita ja merkittävä kuolleisuus . Koska sen prognostinen yhteys, arvioimalla vakavuus on tärkeä kliininen tehtävä, kun diagnoosi on vahvistettu. Vaikka ne ovat diagnostisia standardeja, seerumin amylaasi ja lipaasi eivät määritä vakavuutta. Pelkkä kliininen arviointi voi unohtaa vaikean sairauden monilla potilailla.
on käytetty erilaisia lähestymistapoja vaikeusasteen arvioimiseksi. Seerumin markkereita, kuten tuumorinekroositekijä (TNF), C-reaktiivinen proteiini (CRP), polymorfonukleaarielastaasi, metemalbumiini, ja haiman ribonukleaasit, on arvioitu ennustajina, mutta mikään ei ole saanut laajaa hyväksyntää .
Monimuuttujaiset pisteytysjärjestelmät ovat toinen strategia. Ensimmäinen numeerinen järjestelmä ehdotti Ranson et al. vuonna 1974 akuuttiin alkoholin aiheuttamaan haimatulehdukseen ja on edelleen yleisimmin käytetty järjestelmä . Siinä on 11 parametria—5, jotka arvioidaan sisäänpääsyssä ja 6 48 tunnin kuluttua. Pistemäärän kasvu vastaa kasvavaa kuolleisuusriskiä. Tämän pisteytysjärjestelmän herkkyys ja spesifisyys vaihtelevat 50 prosentista 80 prosenttiin.
viime aikoina Apache II: n (Acute Physiological Assessment and Chronic Health Evaluation) arviointi-ja seurantajärjestelmä on tullut suosituksi, koska se on luotettavampi . Biokemiallisten merkkiaineiden ja monimuuttujaisten pisteytysjärjestelmien puute on kuitenkin, kuten aiemmin todettiin, niiden kyvyttömyys arvioida haiman ja peripancreatic kudosten vamman laajuutta.
vuonna 1985 Balthazarista ja kollegoistani tuli ensimmäiset tutkijat , jotka arvioivat haimatulehduksen vakavuuden CT-löydösten perusteella . Vaikeaa akuuttia haimatulehdusta sairastavien kohortissa, jota hoidettiin kirurgisesti, kuolleisuus oli noin 13 kertaa todennäköisempää henkilöillä, joilla oli steriili nekroosi (𝑃arvo 0, 012 tai 13, 704) .
olemme yrittäneet tarkentaa haimakuolion ennustavaa tehoa TIETOKONEKERROSKUVAUKSELLA jakamalla potilaat kahteen mielivaltaiseen ryhmään nekroosin prosenttiosuuden perusteella: yli tai alle 50%.
mortele ja kollegat ovat noudattaneet samankaltaista lähestymistapaa, jossa haimakuolion esiintyminen pisteytettiin vain ”ei-nekroosiksi”, ”minimaaliseksi nekroosiksi” tai ”merkittäväksi nekroosiksi”, jolloin vältyttiin tarpeettomalta erilliseltä luokittelulta potilaista, joilla on 30-50% nekroosia, ja potilaista, joilla on yli 50% nekroosia, koska näiden kahden ryhmän välillä ei ole merkittävää eroa sairastuvuudessa ja kuolleisuudessa . Se auttaisi myös yksinkertaistamaan näiden potilaiden luokittelua käytännön kliinisissä tilanteissa. Kuten aiemmin todettiin, B-ryhmän, jonka nekroosi oli yli 50% CT-kuvauksessa, kliininen taudinkulku oli merkittävästi erilainen ja sairastuvuus ja kuolleisuus oli paljon suurempi. Myös sairaalajakso ja teho-osastolla oleskelu olivat tässä ryhmässä korkeampia.
5. Päätelmät
(i) kuolleisuus (5% vs. 40%) oli merkitsevästi suurempi potilailla, joilla oli korkeampi nekroosi.(ii) vain APACHE II korreloi merkittävästi nekroosin asteen kanssa, jolloin mahdollisuudet merkittävään nekroosiin nousivat 20% jokaisen Apache II-pistemäärän yksikkökasvun myötä.(iii) elinten toimintahäiriöiden määrä lisääntyi myös potilailla, joilla oli yli 50% haiman nekroosia. Myös muut sairaalahoitoon liittyvät sairastumiset ja muuttujat lisääntyivät henkilöillä, joilla oli korkeampi nekroosi.(iv) APACHE II-pistemäärää voidaan käyttää ja tutkia lisää prospektiivisesti haimakuoliopotilaiden tunnistamiseksi.
lyhenteet
| FNA: | ohuen neulan aspiraatio |
| TT: | tietokonetomografia |
| apassit: | akuutti fysiologinen arviointi ja kroonisen terveyden arviointi. |
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole kilpailevia intressejä.
kiitokset
kirjoittajat ovat kiitollisia kirurgian osastolle ja Aga Khanin yliopistollisen sairaalan Potilasluetteloiden ja muiden asiaankuuluvien tietojen toimittamisesta. Osa tiedoista esiteltiin julisteena American College of Gastroenterology Annual Conference 2010-konferenssissa San Antoniossa, Texasissa, ja vuotuisessa kirurgian konferenssissa Pakistanissa.