samanaikaiset sairaudet ja hoidot estivät lasten vaikean tai vaikean komplisoituneen Clostridium difficile-infektion tarkan luokituksen

Abstrakti

vaikean ja vaikean komplisoituneen Clostridium difficile-infektion (SCDI/SCCDI). Perussairaudet ja samanaikainen lääketieteellinen hoito estävät lasten tarkan luokituksen SCDI/SCCDI: llä nykyisten CDI: n vaikeusasteen määritelmien perusteella. Tarkistetuissa lasten TKK-määritelmissä olisi keskityttävä objektiivisempiin, ikäkohtaisempiin ja TKK-spesifisempiin vakavuusastemerkkeihin.

johdanto

lapsipotilaiden Clostridium difficile-infektion (CDI) esiintymistiheys kasvaa . Vaikka CDI: n vaikeusaste on lisääntynyt aikuisilla , vaikea CDI (SCDI) ja vaikea complicated CDI (SCCDI) ovat suhteellisen harvinaisia lapsilla . Vaikka SCDI: lle ja SCCDI: lle on olemassa vakiomääritelmät , näiden ohjeiden laatijat myöntävät, että ne perustuvat asiantuntijalausuntoihin ja että niiden ennustearvo on validoitu optimaalisesti . Tämän vuoksi SCDI: n ja SCCDI: n määritelmät vaihtelevat pediatristen tutkimusten välillä . Yhdessä keskuksessa raportoitiin erilaisten lapsipotilaiden CDI-vaikeusasteeseen kuuluvien laboratorio-ja kliinisten merkkiaineiden heikosta syrjivästä arvosta . Tutkimme laitoksessamme SCDI: n ja SCCDI: n tapauksia tunnistaaksemme yhteiset teemat, jotka johtavat lasten CDI: n vakavuuden mahdolliseen virheluokitukseen.

METHODS

Ann & Robert H. Lurie Children ’ s Hospital of Chicago-sairaalassa tehdyn CDI: n molekyyliepidemiologisen tutkimuksen ja retrospektiivisen kohorttitutkimuksen yhteydessä arvioimme 9.joulukuuta 2012 ja 8. joulukuuta 2013 välisenä aikana diagnosoidun CDI: n vaikeusastetta lapsilla. Institutionaalinen arviointilautakunta luopui tietoon perustuvasta suostumuksesta. Potilaat ≥12 kuukautta vanha, joilla oli unformed jakkara että testattu positiivinen C difficile toksiini B geeni polymeraasi ketjureaktio tunnistettiin sähköisen infektion seurantatyökalu. Kliiniset ja demografiset tiedot poimittiin käsin sähköisestä potilaskertomuksesta. Potilaat otettiin mukaan, jos heillä oli ripuli tai ileus, CDI dokumentoitu niiden terveydenhuollon tarjoajien tai sairaalan infektiokontrollihenkilöstö, ja/tai sai CDI hoitoa. Tallennettu jakkara näytteitä CDI tapauksissa tehtiin anaerobinen viljelmä, ja C difficile isolaatit tyypitettiin rajoitus endonukleaasianalyysi (REA) .

julkaistujen ohjeiden mukaan vakavaa kroonista neutropeniaa sairastavilla potilailla oli yksi seuraavista: (1) perifeerisen veren valkosolujen määrä >15 000 solua/µL tai (2) seerumin kreatiniini ≥1, 5 kertaa premorbid-taso. SCCDI: n määritelmä on johdettu Khanna et al: stä , jonka kriteerit on koottu 2 julkaisusta, jotka ovat hyväksyneet tartuntatautien Society of America (IDSA) tai Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) . Potilailla oli SCCDI, jos heidän infektioonsa liittyi jokin seuraavista: (1) sepsis; (2) hypotensio (vaatii vasopressoritukea); (3) ileus (radiologinen tai kliininen diagnoosi); (4) toksinen megakooloni; (5) perforaatio; (6) tehohoitoyksikön (ICU) siirto tai sisäänpääsy; (7) leikkaus CDI: hen liittyvään komplikaatioon (esim.megakooloni, perforaatio, tulenkestävä koliitti); tai (8) kuolema. SCDI: n ja SCCDI: n osuudet laskettiin TKI: n tapausten kokonaismäärän suhteena .

tulokset

9. joulukuuta 2012 – 8. joulukuuta 2013 välisenä aikana 189 TDI-tapausta, jotka täyttivät osallistumiskriteerit, esiintyi 145 potilaalla. Näistä 17 (9%) vakavaa kroonista neutropeniaa esiintyi 16 potilaalla; 16: ssa vakavaa kroonista neutropeniaa sairastaneessa tapauksessa valkosolujen määrä oli > 15 000 solua/µL (mediaani 19 000; vaihteluväli 15 100-34 000); ja 1: ssä kreatiniiniarvo oli kohonnut. Viidellä (31%) 16: sta vakavaa kroonista neutropeniaa sairastavasta leukosytoosia sairastavasta potilaasta oli todennäköisesti vaihtoehtoinen etiologia valkosolujen kohoamiselle (Taulukko 1 ; samanaikainen kortikosteroidien saanti ; diagnosoitiin samanaikaisesti spontaani bakteeriperitoniitti ; ja 1-vuotiaalla potilaalla, jolla oli valkosolujen 16 000 solua/µL ). Niistä 172 tapauksesta, jotka eivät täyttäneet SCDI: n kriteerejä, 24 (14%) oli neutropeniaa, joka liittyi niiden taustalla olevaan sairauteen (kemoterapiaan, immunosuppressiiviseen lääkitykseen ja primaariseen immuunipuutokseen ). Näistä 24 neutropeniasta 1 (4%) täytti SCCDI: n kriteerit. SCDIs: n ensimmäinen hoito sisälsi pelkän metronidatsolin (n = 13), pelkän vankomysiinin (N = 2) ja sekä metronidatsolin että vankomysiinin (n = 2). Yksi metronidatsolia saanut potilas ei saanut hoitovastetta ja hänet vaihdettiin vankomysiiniin, johon ei myöskään tullut parannusta.

näistä 189: stä kroonista neutropeniaa sairastavasta potilaasta 8 (4%) esiintyi 8 potilaalla. Yhdellä SCCDI-potilaalla oli leukosytoosi ja hän myös täytti SCDI-määritelmän. Neljässä (50%) SCCDI-tapauksessa ileus todettiin radiologisesti, ja 5 (63%) otettiin lasten teho-osastolle (PICU). Kaikilla SCCDI-potilailla oli taustalla sairaus, joka saattoi aiheuttaa ileuksen tai PICU: n ottamisen tarpeen ( taulukot 1 ja 2 ). SCCDIs: n ensimmäinen hoito koostui pelkästä metronidatsolista (N = 5), pelkästä vankomysiinistä (N = 2) eikä mistään (N = 1). Kaikki potilaat vastasivat hoitoon.

ulostetta oli saatavilla viljelyyn 12 tapauksessa 17: stä (71%) ja 7 tapauksessa 8: sta (88%) SCDI: n ja SCCDI: n tapauksessa. Clostridium difficile eristettiin ulosteesta 10: stä (83%) SCDI-tapauksesta, ja REA-ryhmät olivat seuraavat: A (n = 2), AH (n = 1), AL (N = 1), DH (n = 3) ja epäspesifinen (3). Clostridium difficile eristettiin ulosteesta 6: sta 8: sta (86%) SCCDI-tapauksesta, joiden REA-ryhmät on lueteltu taulukossa 2 .

keskustelu

tutkimustuloksemme viittaavat siihen, että perussairaudet ja samanaikaiset lääketieteelliset hoidot estävät SCDI-ja SCCDI-lasten tarkan luokittelun nykyisillä CDI-vakavuusmääritelmillä. Vaikka tätä tutkimusta rajoittaa sen suhteellisen pieni otoskoko ja retrospektiivinen muotoilu, tarjoamme lisänäyttöä siitä, että tarvitaan pediatric-spesifisiä CDI-vakavuusmääritelmiä ohjaamaan CDI-potilaiden lasten kliinistä hoitoa. Tarvitaan myös luotettavampia määritelmiä CDI: n vakavuudelle, jotta voidaan ohjata SCDI: n ja SCCDI: n kliinistä ja molekyyliepidemiologiaa lapsilla.

SCDI: n esiintymistiheys kohortissamme oli 9% ja SCCDI: N 4%, Mikä on hyvin samankaltainen kuin muissa monikeskustutkimuksissa ja yhden keskuksen tutkimuksissa sekä pediatrisissa tutkimuksissa, joissa käytettiin samanlaisia määritelmiä SCDI: lle ja SCCDI: lle . Erilaista SCDI-määritelmää käyttäneet Kim ym.ilmoittivat, että heidän lastensairaalassaan SCDI: tä oli huomattavasti enemmän (59%). Muissa pediatrisissa tutkimuksissa C difficile-kannan BI/NAP1/027 esiintyvyys oli 11-35%. BI/NAP1 / 027, johon liittyy lisääntynyt CDI-vaikeusaste aikuisilla , eristettiin vain yhdestä potilaasta koko 145 potilaan kohortissamme, eikä tämä potilas täyttänyt SCDI: n tai SCCDI: n kriteerejä. Kuten Tschudin-Sutter et al, SCDI ja SCCDI olivat lähes täysin toisensa poissulkevia meidän kohort. Vain yksi SCCDI: tä sairastava potilas täytti myös SCDI: n kriteerit, ja tällä 6-vuotiaalla potilaalla, jonka valkosolujen määrä oli vain 15 100 solua/µL, ileus todennäköisesti liittyi samanaikaiseen huumausaineiden saamiseen.

nykyinen shea / IDSA-määritelmä SCDI: lle sekä lapsille että aikuisille käyttää vain laboratoriolöydöksiä . Pienten lasten valkosolujen määrä on kuitenkin yleensä yli 15 000 solua/µL. Erityisesti normaalin valkosolujen keskiarvon 95 prosentin luottamusväli sisältää 15 000 solua/µL alle 5-vuotiailla lapsilla . Tässä tutkimuksessa noin kolmanneksella SCDI-potilaista oli jokin muu mahdollinen syy leukosytoosiin, kuten samanaikainen kortikosteroidihoito tai samanaikainen bakteeri-infektio. Lisäksi neutropeniaa sairastavia lapsia, jotka muodostivat merkittävän osan kohortistamme, ei voida luotettavasti arvioida SCDI: n osalta heidän WBC-määränsä muutoksen perusteella. Tämä tulos on samanlainen kuin aiemmin raportoitu aikuisilla potilailla, joilla on hematologinen maligniteetti .

SCDI: n tavoin SCCDI: tä sairastavilla lapsilla oli usein samanaikaisia lääketieteellisiä ongelmia, jotka todennäköisesti vaikuttivat SCCDI: n luokitukseen. Esimerkiksi kaikilla ileusta sairastavilla potilailla oli jokin perussairaus tai he saivat lääkitystä, joka todennäköisesti vaikutti ileukseen. Tässä tutkimuksessa yhdelläkään SCCDI: tä sairastavista lapsista ei ollut erityisen merkittäviä tai objektiivisia CDI: stä johtuvia komplikaatioita, kuten toksista megakoolonia, perforaatiota, verenmyrkytystä, leikkaustarvetta tai kuolemaa. Sen sijaan useimmat SCCDI-potilaat luokiteltiin sellaisiksi, koska heidät otettiin PICU: hun CDI-diagnoosin aikaan. 3: lla näistä 5 potilaasta PICU otettiin, koska potilaalla oli taustalla sairaus, joka ei liittynyt CDI: hen (sydämen vajaatoiminta, hypoksia tai mielentilan muutokset), mutta johon liittyi uusi CDI-diagnoosi. Taustalla sairaudet muiden 2 potilaiden otettiin PICU kanssa SCCDI todennäköisesti osaltaan niiden ruoansulatuskanavan valitus (ruoansulatuskanavan verenvuoto potilaalla, jolla on krooninen maksan vajaatoiminta) tai lääketieteellinen monimutkaisuus (kuivuminen ja elektrolyyttimuutokset lääketieteellisesti monimutkainen 1-vuotias lapsi useita synnynnäisiä poikkeavuuksia).

vain 12% SCDI-potilaista sai vankomysiiniä monoterapiana SHEA/IDSA-ohjeiden mukaisesti . Yksi metronidatsolia saanut SCDI-potilas ei saanut hoitovastetta ja hänet vaihdettiin vankomysiiniin, johon ei myöskään saatu parannusta. Tämä havainto todennäköisesti viittaa kolonisaatio C difficile yhdessä toinen syy ripuli, erityisesti koska tämä 1-vuotias potilas ei koskaan sairaalaan ja ei kehitä CDI liittyvä komplikaatio. Myöskään SCCDI-potilaat eivät saaneet suun kautta otettavaa vankomysiinin ja laskimonsisäisen metronidatsolin yhdistelmähoitoa suositusten mukaisesti . Syitä hoitosuosituksista poikkeamiseen ei tunneta, mutta lääkärit eivät välttämättä tunne näitä ohjeita tai uskovat niiden koskevan vain aikuispotilaita. Vaihtoehtoisesti nykyinen SCDI-ja SCCDI-luokitus todennäköisesti yliarvioi lasten sairauden vakavuuden. Sammons et al raportti mahdollisuuksia parantaa johdonmukaisuutta hallinta SCDI lapsilla, ja havaintomme tukevat tätä havaintoa.

päätelmät

johtopäätöksissä SCDI ja SCCDI ovat melko harvinaisia lapsilla, ja nykyisillä SCDI-ja SCCDI-määritelmillä, joista ei ole prospektiivista validointia, on erityisen huono ennustearvo lapsilla. Tutkimustuloksemme viittaavat siihen, että lapsipotilaan luokittelu SCDI: n tai SCCDI: n omaavaksi nykyisillä määritelmillä heijastaa useimmiten lapsen taustalla olevaa lääketieteellistä monimutkaisuutta eikä nimenomaan CDI: n vaikeusastetta. Optimoimalla määritelmät CDI vakavuus on tärkeää ymmärtää paremmin suhdetta C difficile kannan tyyppi ja taudin vakavuus, sekä ohjata vertailevaa tehokkuutta tutkimuksia hoitoja SCDI ja SCCDI lapsilla. Tarkistetuissa lasten TKI-määritelmissä olisi keskityttävä objektiivisempiin ja TKI-spesifisempiin vaikeusastemerkkeihin. Strategioihin, joilla parannetaan CDI: n vaikeusasteen määritelmiä lapsilla, voi sisältyä pediatrisia laboratoriokriteereitä; SCDI: n OIREPOHJAISTEN kriteerien sisällyttäminen erityisesti neutropeniaa sairastavien potilaiden hoitoon; ja ohjeet tiettyjen oireiden, laboratoriolöydösten ja ICU: n TKK: Hon pääsyn tarpeen täsmälliseen osoittamiseen.

kuittaukset

rahoitustuki . Tätä työtä tukivat Thrasher Research Fund (Early Career Award no. 11854) ja Merck Sharp & Dohme Corp. (Merck Investigators Studies Program no. 50366 ).

mahdolliset eturistiriidat . Kaikki kirjoittajat: ei raportoitu ristiriitoja.

LKK raportoi saaneensa laboratoriomäärityksiä Alerelta. D. N. G. raportoi olevansa Sanofi Pasteurin, Actelionin, Merckin ja Rebiotixin hallituksen jäsen ja konsultoinut Summitia ja Viropharmaa. D. N. G.: llä on viropharma/Shire-yhtiölle lisensoituja patentteja.