Shokin perusteet

sokki on yleisesti aihe, jota monien sairaanhoitajien ja sairaanhoitajaopiskelijoiden on vaikea hallita. Ehkä se johtuu siitä, että on olemassa niin monenlaisia shokki, lukuisia syitä shokki ja erilaisia hoitoja riippuen monimutkainen joukko tekijöitä. Tässä viestissä hajotamme perusasiat shokki, erottaa neljä erilaista sokki, miten tunnistaa potilaan on shokissa ja yleisiä hoitoja kunkin tyypin.

mitä on sokki?

lyhyesti sanottuna sokki on hypoperfuusion ja hypotension oireyhtymä, joka johtaa riittämättömään hapensaantiin kudoksiin ja heikentyneeseen soluväliaineenvaihduntaan, joka johtaa lopulta elinten toimintahäiriöön/vajaatoimintaan. Tässä on siis muutama juttu meneillään.

1. hypoperfuusiotilanne / hypotensio (alhainen verenpaine)
2. happi ei pääse kudoksiin (aiheuttaen globaalin hypoksian)
3. solut eivät toimi ominaisuus (ne siirtyvät anaerobiseen aineenvaihduntaan, kun ne eivät saa tarpeeksi happea…Muistatko Krebin syklin? Tässä se on töissä!). Anaerobinen aineenvaihdunta johtaa laktaatin tuotantoon ja johtaa lopulta metaboliseen asidoosiin.
4. elimet alkavat pettää (toivotaan, ettei se pääse tähän pisteeseen!)

pumppu ja ämpäri

häh? Puhummeko yhtäkkiä puutarhanhoidosta? Ei. puhumme yleisistä fysiologisista tekijöistä, jotka vaikuttavat, kun olet tekemisissä sokissa olevan potilaan kanssa.

the pump: this is the heart. Jos ajattelet sydäntä pumppuna, se tekee sokista ja sen käsittelytavoista oppimisesta hieman helpompaa.

ämpäri: Ajattele ruumiin verisuonistoa ämpärinä sydämestä valtimoihin, hiussuoniin, suoniin ja takaisin heart…it se on suljettu järjestelmä, vähän kuin oudon muotoinen ämpäri. Kun ämpäri on täynnä, meillä on riittävä tilavuus…kun ämpäri on alhainen, meillä ei ole tarpeeksi tilavuus. Kääntäen, sinulla voi olla myös väärän kokoinen ämpäri … ehkä se on liian suuri määrä Tilavuus meillä on tällä hetkellä. Tämä kaikki on järkevää, kun pääsemme kunkin tyyppisiä shokki.

neljä shokkiluokitusta

on neljä shokkityyppiä ja sinun tehtäväsi on opetella erottamaan ne toisistaan. Tässä lyhyt katsaus … sitten puhumme jokaisesta tarkemmin alempana. Valmiina?

Hypovoleeminen sokki syntyy, kun elimistö menettää liikaa nestettä verenvuodon, oksentelun (niin paljon oksentelua) ripulin (niin paljon ripulia), palovammojen, polyurian ja kolmannen välien kautta. Saatat nähdä sitä kutsutaan joko hemorraginen tai ei-hemorraginen, riippuen siitä, mikä aiheuttaa nestehäviöitä. Hypovoleemisessa shokissa ämpärissä ei ole tarpeeksi nestettä. Tuloksena on vähentynyt laskimopaluu sydämeen, mikä sitten johtaa alentuneeseen sydämen ulostuloon ja hypoperfuusioon.

Jakoshokki syntyy, kun ämpäri on enemmän tai vähemmän liian iso. Tärkein tässä on septinen sokki, ja muita esimerkkejä ovat anafylaksia, selkärangan trauma ja jopa endokriiniset häiriöt. Tärkein kysymys tässä on vähentynyt perifeerinen verisuonten vastus.

kardiogeeninen sokki syntyy, kun pumppu (sydän) on pettänyt. Tämä voi johtua massiivisesta sydäninfarktista, venttiiliongelmasta, rytmihäiriöistä tai kardiomyopatiasta.

obstruktiivinen sokki johtuu mekaanisesta esteestä, kuten sydämen tamponaatiosta, keuhkoemboliasta, kasvaimista tai jännitysilmarinnasta. Periaatteessa mikä tahansa, joka estää verenkierrosta, voi olla hypoperfuusion edeltäjä.

yleiset arviot sokista

kun arvioit potilastasi sokissa, on joitakin kliinisiä löydöksiä ja oireita riippumatta siitä, minkä sokin luokituksen kanssa olet tekemisissä. Nämä ovat:

• syke (monet asiat aiheuttavat kohonneen sykkeen, joten ole varovainen!)
• hengitysnopeus ja ponnistus
• verenpaine (BIG ONE!)
• hemodynamiikka (if you ’ ve got fancy equipment!))
• Mentation (muy importante!)
• virtsaneritys (erinomainen elinperfuusion indikaattori)
• iho-oireet (usein unohdetaan, mutta yksi parhaista asioista, joita valvot!)

shokkivaiheet

ennen kuin päästään nittisokkiin, puhutaan shokin vaiheista. Todella kova juttu shokissa on se, että alkuvaiheessa ei usein ole SUPERHAVAITTAVIA merkkejä. Jotta saisit sokin varhaisessa vaiheessa, sinun täytyy yleensä olla korkea indeksi epäillä, että potilas on vaarassa mennä sokkiin.

Alkushokki (Luokka I): tämän sokin vaiheen aikana elimistö tyypillisesti kompensoi hypoperfuusiota/hypotensiota, joten merkkejä voi olla melko helppo ohittaa.

• lievästi takykardinen: syke kiihtyy kompensoidakseen verenpaineen laskua ja heikentynyttä hapensaantia kudoksiin. Se ei hyvin todennäköisesti riitä laukaisemaan hälytyskelloja päässäsi. Yleensä 10-20 BPM: n jatkuva nousu on arvioitava. Se voi olla kipua, ahdistusta tai kuumetta. Sykkeen kohoamiseen on monia syitä, joten tämä on erittäin helppo ohittaa.
• lievästi takypneinen: myös erittäin helppo missata. Potilas hengittää hieman nopeammin, koska hapensaanti kudoksiin on heikentynyt, on meneillään pieni metabolinen asidoosi johtuen muuttuneesta soluaineenvaihdunnasta…ja hänen kehonsa kompensoi sen nostamalla hengitystaajuutta. Mikä muu saa hengitysnopeuden nousemaan? Niin, kipua ja ahdistusta.
• verenpaine on tässä vaiheessa todennäköisesti normaali: kehon kompensointimekanismien ansiosta potilaan verenpaine voi olla normaali…mutta jos katsot tarkkaan, voit mahdollisesti nähdä loivan laskusuuntauksen (mutta vaikeinta on, että se on todennäköisesti edelleen ”normaalilla” alueella…näetkö kuinka vaikeaa tämä on?)
• virtsaneritys säilyy tässä vaiheessa, sillä munuaiset eivät ole vielä saaneet täyttä sokkitilaa.
• raajoissa voi olla useimmissa tapauksissa hieman viileää (distributiivisessa shokissa voi olla lämmintä). Jos potilaan kädet / jalat olivat lämpimät, kun tarkistit pulssit 0730: ssä, mutta ovat nyt viileät 1030: ssä, – haluat ehkä tutkia asiaa. Tämä on myös helppo olla huomaamatta, koska monilla ihmisillä on yleensä kylmät kädet / jalat … ajattele kaikkia niitä pieniä vanhoja naisia, jotka kääriytyvät huopiin. Jälleen, tämä on helppo yksi kaipaamaan … mutta se on myös yksi ensimmäisistä merkkejä poimia, jos olet ahkera! Riisu nuo puvut ja katso ihoa!
• ahdistus voi alkaa tulla kuvioihin. Potilas ei välttämättä pysty osoittamaan syytä lisääntyneelle ahdistukselleen, mutta levottomuutta voi huomata aiempaa enemmän. Ei saada tarpeeksi happea elimiin (aivot!) voi tehdä sen ihmiselle. Tietenkin, tämä on myös erittäin helppo miss koska, arvatkaa mitä? Sairaalassa olo tuottaa ahdistusta ihan itsestään. Voi pojat. kuulostaa siltä, että on vaikea saada shokkia alkuvaiheessa.

seuraava vaihe on niin sanottu kompensoiva sokki (Luokka II). Keho todella potkii korkeille vaihteille kompensoidakseen tässä vaiheessa, ja tämä on vaihe, jossa olet todennäköisesti kiinni siitä, että potilas on vaikeuksissa.

• heikentynyt kudosperfuusio laukaisee hormonivasteen, joka kertoo SNS: lle sen tarvitsevan liittyä seurueeseen. Mitä tapahtuu, kun SNS aktivoituu?
  • kohonnut syke: nyt noususi todennäköisesti huomataan, sillä se on merkittävämpi kuin alkuvaiheessa. Tämä sykkeen nousu auttaa pitämään sydämen tuotannon ylös.
  • vasokonstriktio: Puristamalla aluksiin voimme auttaa pitämään verenpaineen ylhäällä (muista puutarhaletkuvertaus tästä postista?) Tämä johtuu reniini-angiotensiinijärjestelmästä, josta opit&P (vihje: angiotensiini II on melko voimakas vasokonstriktori!)
  • lisääntynyt hengitysnopeus: että lievä takypnea on edennyt ja nyt potilas hengittää korkea 20s-Alhainen 30s. No bueno. Näin elimistö pyrkii kompensoimaan kahta asiaa: alempaa happitasoa ja kaiken laktaattituotannon
  • aiheuttaman metabolisen asidoosin, joka lisäsi glukoosia glukogenolyysin kautta: Oletko tarkistanut verensokerin? Kohonnut verensokeri ei-diabeetikolla on ehdottomasti syytä huoleen
  • vähentynyt virtsaneritys: endokriininen järjestelmä saa lonkan siihen, että olemme vaikeuksissa, joten se tuo lisää ADH: ta (antidiureettista hormonia), joka saa munuaiset säilyttämään nestettä pyrkiessään pitämään BP: n optimoituna. Muista, että optimaalinen virtsaneritys on 0,5 mg/kg/h. jos potilas laittaa vähemmän kuin tämä, sinun täytyy kertoa jollekin. Toinen syy vähentynyt virtsaneritys on hypoperfuusio munuaisten, joten tämä on ehdottomasti jotain haluat katsella kuin haukka.
  • vähentyneet suoliäänet: elimistö siirtää verta vähemmän tärkeistä elimistä aivojen ja sydämen täydellistämiseksi. Jos potilaan vaisto ei pidä meteliä, tämä voi olla syy.
  • viivästynyt hiussuonen täyttyminen ja kylmät raajat: tässä ollaan taas heikon ihoperfuusion kanssa, vain tässä vaiheessa se lienee selvempää.
  • tässä vaiheessa voi esiintyä voimakasta hikoilua ja potilas on usein levoton ja / tai levoton.

etenevässä shokissa (Luokka III) potilas on erittäin huonossa kunnossa. Kompensointimekanismit alkavat pettää, eikä hemostaasia voida ylläpitää. Tulet todennäköisesti näkemään:

• hypotensio: jos näet hypotensiota, tämä on tyypillisesti myöhäinen merkki ja saatat potkia itseäsi, että et poiminut aikaisempia vihjeitä. Älä soimaa itseäsi…joskus potilas siirtyy shokkivaiheiden läpi hyvin nopeasti.
• muutettu LOC: potilaasi on muuttunut levottomasta tai levottomasta todella sekavaksi tai uneliaaksi.
• lisääntynyt RR ja WOB: maailmanlaajuisen hypoksian jatkuessa potilas yrittää hyvittää sen hengittämällä nopeammin ja kovemmin. Monet potilaat intuboidaan tässä vaiheessa, koska tämä taso hengitysteiden vaivaa ei ole kestävä.
• maitohappoasidoosi: kun jätetuotteet kerääntyvät, laktaattipitoisuus on kohonnut ja pH hapan.
• kaikkien muiden merkkien eteneminen jatkuu: takykardia, vähentynyt virtsaneritys, huono ihon perfuusio. Tässä vaiheessa potilas tarkastelee useiden elinten toimintahäiriöitä (MODS)

loppuvaiheessa sokki, kutsutaan tulenkestävä sokki (luokka IV), se tulee olemaan hyvin vaikea pelastaa potilaan. Sitä kutsutaan ”tulenkestävä”, koska se ei yleensä reagoi hoitoja.

• alentunut LOC (mahdollisesti Syrjäytynyt)
• virtsaneritys hyvin hyvin alhainen (yleensä > 5 ml/h)
• hengitysnopeus tulee olemaan melko korkea…yleensä yli 35. Potilas ei kestä tätä kauan, joten jos häntä ei ole intuboitu, kannattaa soittaa lääkärille.
• iho-oireet ovat tässä vaiheessa erittäin huonot…todennäköisimmin mottaus näkyy tässä vaiheessa.
• verenpaine alhainen nesteistä ja vasoaktiivisista lääkkeistä huolimatta
• Alhainen O2-happisaturaatio hapesta huolimatta; potilas voi olla maksimihengitysasetuksissa tässä vaiheessa

yleinen sokkihoito

kaikkien sokkitilojen hoito on yleensä sama muutamin eroin suhteessa sokkiluokitukseen. Ideana on vakauttaa potilasta mahdollisimman paljon laajapohjaisella hoidolla ja kohdentaa terapiat sen mukaan, mitä potilaalle nimenomaan tapahtuu.

• optimoi hapensaanti
  • anna happea! Monet potilaat on intuboitava, mutta jos saat shokin aikaisin, saatat pystyä antamaan O2 kautta maskin tai jopa korkean virtauksen nenän kanyyli. Mitä sairaampia he ovat, sitä todennäköisemmin he saavat ET-putken.
  • palauta äänenvoimakkuus! Antakaa nesteitä ja / tai Prbc: tä ämpärin täyttämiseksi.
  • lääkkeet (riippuu potilaan kokemasta sokkityypistä).
• vähennä hapenkulutusta
  • vähennä WOB (intuboi tai anna happea!)
  • kivun ja ahdistuksen hoito
  • pidä potilaan normoterminen (vapina lisää hapentarvetta samoin kuin kuume)
  • vähennä hapentarvetta koneellisella tuuletuksella, sedaatiolla tai jopa hermo-lihasliitosta estävillä aineilla, kuten Nimbexillä tai Vekuroniumilla.

Hypovoleemisen sokin

oireet ja hoito kuten muistatte, hypovoleeminen sokki tarkoittaa, että ämpärissä ei ole tarpeeksi nestettä. Tämä voi johtua verenvuodosta tai ei-hemorragisista syistä. Yleisiä oireita liittyy hypovolemic shock ovat:

• alentunut sydämen eritys (normaali on 4-8L/min)
• suurentunut SVR (normaali on 900-1300)
• alentunut CVP (normaali on 2-6 mmHg)
• viileä iho, viivästynyt korkki täyttynyt
• alhainen verenpaine, alhainen virtsaneritys
• takykardia

hypovoleemisen sokin hoito:

• hypovoleemisessa shokissa hapensaannin parantamiseksi täytä ämpäri! Jos se johtuu verenhukasta, anna verta … jos se johtuu nestehukasta (oksentelu, palovammat, ripuli, polyuria), sitten annat nestettä!
• Tunnista ja käsittele hävikin lähde. Jos potilaasi vuotaa verta, he tarvitsevat hoitoa heti! Jos he oksentavat hallitsemattomasti, yritä korjata se (Zofran, Reglan, Phenergen ovat kaikki yhteisiä lääkkeitä). Jos se johtuu polyuriasta, onko heillä diabetes insipidus? Tajuat Kyllä.
• varmista, että potilaallasi on koko ajan kaksi suuriputkista tiputusta…saattaa tarvita myös keskuslinjaa.
• tarkkaile potilaasi kohonneita verenpainearvoja, verenpainearvoja ja virtsaneritystä. Näet yleensä sykkeen paranevan ensin, sitten verenpaineen, sitten virtsanerityksen viimeiseksi.

distributiivisen shokin merkit ja hoito

distributiivisessa shokissa syyt ovat niin moninaiset, että kohdennettu hoitosi tulee olemaan melko erilainen riippuen siitä, mikä sen aiheuttaa. Merkit vaihtelevat myös, mutta puhutaan vain muutamista yleisimmistä (anafylaktinen, septinen ja neurogeeninen).

anafylaktinen sokki ilmenee voimakkaana allergisena reaktiona. Syöttösoluista vapautuu suuria määriä vasoaktiivisia aineita, jotka aiheuttavat systeemistä vasodilataatiota ja lisääntynyttä kapillaarien läpäisevyyttä. Seurauksena on äkillinen ja maailmanlaajuinen verenpaineen lasku. Akuutein ongelma potilaallasi on hengityskompromissi, joka liittyy reaktioon.

anafylaktisen sokin oireet

• hypotension ja takykardian lisäksi…
• Vinkunat, nokkosihottuma, utikaria, kutina, ihon punoitus
• ahdistava tunne rinnassa, kurkun turvotus/täyteläisyys

anafylaktisen sokin lisälääkitys

• pidä hengitystiet (laita se ett sinne!)
• epinefriini epinefriini
• verenpainetta tukevat nesteet
• histamiinin salpaajat (Pepcid, Tagamet, Benadryyli)
• bronkodilaattorit
• steroidit hengitystietulehduksen vähentämiseksi

septinen sokki esiintyy vakavan infektion laukaisevissa monimutkainen tapahtumasarja, joka johtaa vasodilataatioon ja kapillaarien läpäisevyyden lisääntymiseen. Seurauksena on hypotensio ja maailmanlaajuinen kudoshypoksia.

septisen sokin merkit

• kohonnut lämpötila yli 38 (huomaa, että vanhuksilla, pienillä lapsilla ja immuunipuutteisilla voi olla alhainen lämpötila alle 36)
• takykardia (sepsiksen seulonta laukaisee HR > 90) ja takypnea
• kohonnut valkosolujen määrä tai hyvin alhainen valkosolujen määrä
• vähentynyt CVP ja SVR
• hypotensio huolimatta nesteelvytyksestä

septisen sokin lisälääkitys

• kun potilas näyttää positiiviselta sepsikselle, hän saa nestettä. Luokittelemme ne ”septiseen sokkiin”, kun niiden hypotensio jatkuu, vaikka kaikki nämä nesteet (30 ml/kg)
• Vasopressorit (levofed on ensin, sitten vasopressiini, sitten epinefriini ja fenylefriini) lisäävät SVR: ää ja lopulta verenpainetta.
• antibiootit(tartunnan lähde kuriin … tämä on avain!!!)

neurogeenistä sokkia esiintyy selkäydinvammapotilailla ja se johtuu sympaattisen innervaation menetyksestä. Se esiintyy todennäköisemmin potilailla, joilla on vamma C3-C5 tasolla.

merkkejä neurogeenisestä shokista

• massiivinen vasodilataatio ja alentunut laskimopaluu, joka johti SVR: n, CVP: n, CO: n ja PAWP: n laskuun
• alentuneeseen HR: ään (muista, että PNS ajaa nyt junaa!)
• veren kerääntyminen verisuoniin
• lämmin, punastunut iho
• hypotensio, johon liittyy laaja pulssipaine

neurogeenisen sokin lisähoito

• ilmeisesti, jos kyseessä on uusi selkäydinvamma, työskentelet tiimisi kanssa selkärangan vakauttamiseksi. Potilas on takalaudalla ja hänellä on kaulapanta. Toivottavasti olet traumakeskuksessa. Selkärangan vakauttaminen on avain SNS: n saamiseen taas toimimaan.
• IV-nesteet, jotka auttavat palauttamaan esijännityksen
• vasopressorit, jotka tukevat verenpainetta
• hoitavat bradykardiaa tarpeen mukaan

kardiogeenisen sokin merkit ja hoito

kardiogeeninen sokki on pumppuongelma! Sydän on pettänyt eikä pysty enää pumppaamaan riittävästi. Merkit ovat erityisiä mitä aiheuttaa pumpun epäonnistua, mutta yksi yleisimmistä on vasemman puolen sydämen vajaatoiminta. Ja koska oikeanpuoleinen sydämen vajaatoiminta on yleinen syy vasemmanpuoleiseen sydämen vajaatoimintaan, puhumme molemmista täällä.:

• vasemman puolen sydämen vajaatoiminta (ajattelee, mistä veri tulee ennen kuin se pääsee vasemmalle puolelle ja tämä auttaa sinua muistamaan pathophysiology…it keuhkot ovat täällä, joten neste on täällä.)
  • Keuhkotukos
  • hengenahdistus
  • karkeat keuhkoäänet
  • kaukaiset sydänäänet
  • kohonnut pappa
  • Alhainen sydänteho
• oikeanpuoleinen sydämen vajaatoiminta (ennen kuin veri pääsee oikealle puolelle, se on systeemisessä verisuonistossa, joten tässä se varmuuskopioi)
  • systeeminen laskimotukos ja perifeerinen turvotus
  • kohonnut CVP
  • jugulaarinen laskimoturvotus (JVD)
  • normaali tai matala PAWP

kardiogeenisen sokin hoito

• sydänlihaksen hapen vähentäminen kysyntä samalla kun parannetaan hapensaantia
• annetaan nesteitä (paitsi jos pt on nesteyliampunut)
• inotrooppeja parantamaan sydämen tuotantoa
  • dobutamiinia tai dopamiinia
  • Milrinonia vähentämään myös jälkikuormitusta (sillä on vasodilatoivia vaikutuksia)
• mahdollisesti diureetit ylimääräisen nesteen poistamiseksi
• Vasopressorit verenpaineen nostamiseksi vasokonstriktion kautta
• hyvin sairaat potilaat voivat tarvita IABP: tä
• sydäninfarktitapauksissa potilas tarvitsee revaskularisaatiota

obstruktiivisen sokin merkit ja hoito

aina kun on olemassa asia obstruktiivinen veren virtaus suurissa astioissa tai itse sydämessä, pidämme tätä obstruktiivista sokkia. Tämä ”asia” voi olla nestettä sydämen ympärillä (sydämen tamponaatio), jännitys ilmarinta, joka painostaa sydäntä ja suuria aluksia, tai veritulppa keuhkoissa (keuhkoembolia). Merkit / oireet voivat vaihdella perustuu syy tukos:

• keuhkoembolian merkit
  • SOB, lisääntynyt keuhkotauti, takypnea, O2-SAT: n lasku
  • lähestyvän tuhon tunne
  • rintakipu
  • yskä hemoptyysin kanssa tai ilman
  • Pulsus paradoxus (SBP: n suureneminen vanhetessa, tippuminen inspiraatio 10mmhg tai enemmän)
• jännitysilmarinnan merkit
  • laskimopaluun vähenemisestä johtuva verenpaineen lasku
  • kohonneet SOB ja WOB; O2-happisaturaation lasku
  • henkitorven siirtyminen, jos se on todella paha
  • keuhko-äänien väheneminen tai puuttuminen ilmarinnan puolelta
• merkkejä sydämen tamponaatiosta
  • Beckin kolmiodraama: kohonnut CVP, alentunut verenpaine, vaimeita sydämen ääniä
  • herne (pulssiton sähköaktiivisuus)…ilmeisesti tämä on erittäin huono merkki!
  • Pulsus paradoxus

obstruktiivisen sokin hoito

obstruktiivisen sokin tavoitteena on poistaa se, joka aiheuttaa tukoksen … helppoa, eikö?

• Jännitysilmarinta saa neulan dekompression ja/tai keuhkoputken
• Sydäntamponaatti tarvitsee perikardiosenteesin
• keuhkoembolia tarvitsee hepariinia, trombolyyttistä hoitoa ja/tai IVC-suodatinta

sekalaiset hoitotoimenpiteet sokkipotilaalle

kunkin potilaan tunnistamisen ja hoidon lisäksi erilaisia sokki, on olemassa muutamia muita yleisiä asioita sinun kannattaa tehdä potilaalle menossa pitkin tätä tietä:

• Foley-katetri, joten voit seurata virtsaneritystä hyvin tarkasti
• ennakoi melkoinen määrä laboratoriotutkimuksia…CBC, coags, kemia, sydänentsyymit, ABG, laktaatti-ja veriviljelmät
• varmista, että potilas on sydänmonitorissa (ja saat samalla 12-johtimen)
• ennakoi MD: n asettamista keskusjohtimeen, keuhkovaltimokatetriin ja/tai valtimolinja
• perustaa hemodynaamiset seurantalinjat (CVP, ABP jne.)

ennen kaikkea, älä pelkää ilmaista huolesi potilaasi puolesta. Pienetkin muutokset voivat viitata pahenevaan shokkitilaan, joten pidä yllä perusteellisia arviointejasi ja puolusta kiivaasti potilastasi. Pärjäät hienosti!

Black, Joyce M. ja Jane Hokanson Hawks. Lääketieteellinen-kirurginen hoitotyö: kliininen hallinta positiivisiin tuloksiin – yksi tilavuus (Lääketieteellinen kirurginen hoitotyö – 1 Vol (Black/Luckmann)). St. Louis: Saunders, 2009. Tulostaa.

Brady, D. (2009, Marraskuu). Potilaan hoito Hemodynaamisilla muutoksilla. Advanced Med / Surg. Luento johti CSU Sacramento, Sacramento.

Deglin, Judith Hopfer ja April Hazard Vallerand. Davis ’s Drug Guide for Nurses, with Resource Kit CD-ROM (Davis’ s Drug Guide for Nurses). Philadelphia: F A Davis Co, 2009. Tulostaa.

Kelly, K. (2009, Marraskuu). Potilaan hoito Hemodynaamisilla muutoksilla. Advanced Med / Surg. Luento johti CSU Sacramento, Sacramento.

Lääkintä-Kirurginen Hoitotyö Tehty Uskomattoman Helpoksi! (Uskomattoman Helppoa! Sarja). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Tulostaa.

Schell, Hildy M. ja Kathleen A. Puntillo. Kriittinen Hoito Hoitotyön Salaisuuksia. Mosby, 2008.

SaveSave

SaveSave

SaveSave