SKYbrary Wiki

artikkelitiedot
Luokka:	ihmisen käyttäytyminen
sisällön lähde:	SKYbrary
sisällön valvonta:	SKYbrary

kuvaus

ihmismieli on erehtyväinen ja virhe voi tapahtua monesta syystä, esimerkiksi virheellisestä viestistä, muistilipusta tai tilanteen väärästä ymmärtämisestä.

virhe on erityisen todennäköinen tietyissä tilanteissa, erityisesti silloin, kun on paineita suorittaa tehtävä nopeasti (esim.jouduttaa lähtöä tai hätätilanteessa tai poikkeustilanteessa), mutta se voi tapahtua myös normaaleissa arkipäiväisissä tilanteissa.

virheilmoituksella voi olla vakavia seurauksia, ja ristiintarkastusmenettelyä käytetään aina kun se on mahdollista virheiden poistamiseksi.

ristiintarkastus ja ohjaaja

ristiintarkastus on keskeinen osa ohjaajan tehtäviä, erityisesti usean miehistön tilanteessa, jossa kahden ohjaajan rooliksi määritellään lentävä ja Lentämätön luotsi. Ohjaajalla, joka ei lennä (PNF) – jota kutsutaan vaihtoehtoisesti ohjaajien valvonnaksi-on vastuu ilma-aluksen ohjauksen toiminnan ja tietoisuuden seurannasta.

vaikka PNF: n valvontatehtävä ei saa rajoittua tiettyihin ohjaamomiehistön tehtävien osiin, yhtiön työohjelmien olisi sisällettävä vähimmäisluettelo määritellyistä toimista, jotka on ristiintarkastettava, esimerkiksi:

• toinen lentäjä laskee ilma-aluksen suoritusarvot ja tekee massa-ja massakeskiölaskelmat; toinen ohjaaja seuraa tarkasti laskelmia, tekee ristiintarkastuksia tai toistaa ne.
• ohjaamomiehistön jäsenen (poikkeuksellisesti) valmistamalle kuorma-ja Leikkauslistalle on tehtävä mielekäs ristiintarkastus ennen hyväksymistä.
• lennonjohtoselvityksiä valvovat yleensä molemmat lentäjät, ja toinen lentäjä vahvistaa/valvoo niitä seuraavia toimia, mukaan lukien toisen lentäjän suorittamat palautukset.
• laiteasetukset, kuten korkeusmittarin paineasetukset, selvitetty korkeus, taajuusmuutokset ja suunnistusreitit, asetetaan toisen ohjaajan toimesta ja ristiintarkistetaan toisen toimesta.
• määriteltyjen Vakautettujen Lähestymisporttien ja laskettujen Viitenopeuksien ja LENTOKÄSIKIRJAN rajoitusten noudattaminen

ristiintarkastus ja lennonjohtaja

ristiintarkastus on yhtä tärkeää lennonjohdon kannalta, ja siihen kuuluu kaksi tekijää:

ohjaajien toimien ristiintarkastus

jos mahdollista, lennonjohtajan on seurattava ohjaajan toimia joko viittaus tutkaruutuun tai näköhavainnolla sen varmistamiseksi, että ohjeita noudatetaan oikein.

se, missä määrin lennonjohtaja voi vertailla lentäjien toimia, riippuu hänen työtaakastaan; tähän olisi kuitenkin pyrittävä kaikin keinoin tilanteissa, joissa virhe on todennäköinen. Esimerkiksi silloin, kun lentäjät ovat tekemisissä lentokoneen palvelukelvottomuuden kanssa tai kun lentäjä vaikuttaa kokemattomalta, sekavalta tai kielitaidoltaan rajalliselta. Erityinen esimerkki tilanteesta, jossa tutkalla tai suoraan tapahtuva valvonta voi edistää turvallisuutta, on annettujen VfR-selvitysten toteuttaminen ilmatilassa, kuten luokka ”D”; tässä tilanteessa porrastuksen menetys IFR-liikenteeseen nähden voi johtua IFR-ilma-aluksen ohjaamomiehistön huonosta tilannetietoisuudesta, sillä he saattavat virheellisesti olettaa hyötyvänsä lennonjohdon ohjaamasta erottamisesta VFR-liikenteestä sekä muusta IFR-liikenteestä.

lennonjohtajien olisi kiinnitettävä erityistä huomiota ilma-aluksen ohjailuun maassa kiitotien kriittisten pisteiden lähellä ja mahdollisiin konflikteihin, joita voi syntyä ilmassa, kun kiitotiet ovat samanaikaisesti käytössä, ja tähän liittyy risteävä lähestyminen, keskeytettävä lähestyminen tai lentoonlähtö.

Järjestelmätukea voidaan käyttää ohjaajien apuna tämän tehtävän suorittamisessa. Esimerkkejä tästä ovat erilaiset seurantavälineet, esim.potentiaalisen tai todellisen tason rintakuvan, vaakasuuntaisen poikkeaman, valitun s-Mooditason laskulinjan jne. osalta. Lennonjohtajien olisi kuitenkin oltava tietoisia siitä, että tällaisten välineiden ei ole tarkoitus korvata nykyisiä LENNONJOHTOMENETTELYJÄ.

kollegoiden toimien Ristiintarkistus

RISTIINTARKISTUS on normaali osa LENNONJOHTOAVUSTAJAN tehtäviä, jos niitä on olemassa; muutoin rekisterinpitäjillä on harvoin vapaata kapasiteettia valvoa muiden rekisterinpitäjien tehtäviä, eikä tällaisen toiminnan voida olettaa kuuluvan heidän tehtäviinsä. Seuraavat alat ovat kuitenkin tärkeitä:

• kun sektorille on määrätty kaksi lennonjohtajaa, yhteydenpidon ilma-aluksiin hoitaa yleensä toimeenpaneva lennonjohtaja. Planner controller kuitenkin myös valvoo radion vaihtoa (siinä määrin kuin mahdollista), jotta ne voivat havaita virheitä, virheellisiä lukemia jne.
• lennonjohto ja lähestymisohjaaja (tai torni ja maaohjain) voivat seurata toisen lennonjohtajan taajuutta esimerkiksi varmistaakseen, että sovitusta koordinoinnista tiedotetaan ilma-alukselle asianmukaisesti.
• toimialasta vastuussa olevilla rekisterinpitäjillä on paljon tietoa omaksuttavana, ja virhe-tai valvontamahdollisuudet ovat suuret. Valvojan, joka lopettaa työvuoronsa, olisi valvottava heidän sijaisensa toimia muutaman minuutin ajan luovutuksen jälkeen sen varmistamiseksi, ettei kumpikaan ole jättänyt huomiotta mitään merkittävää näkökohtaa vallitsevassa liikennetilanteessa, ja että hän on käytettävissä käsittelemään mahdollisia kysymyksiä;
• kokemattomat lennonjohtajat tai lennonjohtajat, jotka ovat uusia tehtävissään, eivät välttämättä ole täysin päteviä vähään aikaan. Käytössä olisi oltava asianmukaiset mentorointimenettelyt, kunnes niiden tuloksellisuus ilman tukea arvioidaan tyydyttäväksi.
• kun rekisterinpitäjä on tekemisissä poikkeavan tilanteen kanssa, esim. ilma-aluksen hätätilanteessa tai erittäin tiheässä liikenteessä kaikkien vapaalla olevien lennonjohtajien värvääminen avuksi voi olla tärkeä turvaverkko.

onnettomuudet & vaaratilanteet

SKYbrary-tietokannan tapahtumat, joihin vaikuttaa tehoton seuranta:

• A124, Zaragoza Espanja, 2010 (20.huhtikuuta 2010 Antonovin suunnittelutoimiston An124-100: n vasen siipi, joka oli rullaamassa pysäköimään sen jälkeen, kun se oli laskeutunut yöllä Zaragozaan järjestysohjauksella, törmäsi kahteen peräkkäiseen asematasolla olleeseen valaistustorniin. Koneen molemmat tornit ja vasen siipi vaurioituivat. Myöhemmässä tutkimuksessa törmäyksen katsottiin johtuneen sopimattoman jalustan varaamisesta ja asianmukaisten opastusmerkintöjen puuttumisesta.)
• A306, Lontoon Gatwickin läheisyydessä, 2011 (12.tammikuuta 2011 Monarch Airlinesin matkustajalennolla Lontoon Gatwickista Haniaan Kreikassa lentänyt Airbus A300-600 koki sakkauksenestojärjestelmän aktivoitumisen pian nousun jälkeen tapahtuneen tahattoman kokoonpanon muutoksen jälkeen, mutta toipumisen jälkeen lento jatkui aiotulla tavalla ilman muita tapahtumia. Tilanteessa ei tapahtunut äkkilähtöjä eikä 347: lle matkustajalle tullut vammoja.)
• A310 / B736, en-route, Southern Norway, 2001 (21.helmikuuta 2001 Pia A310: n 10 nm pohjoiseen Oslon lentoasemalta tekemä tasoristeys johti porrastuksen menetykseen SAS B736: lla, jossa A310: n TCAS-RA: n vaste ei ollut sen todennäköisen aktivoitumisen mukainen (descend). B736 sai ja oikein activated kiivetä RA.)
• A310, Irkutsk Venäjä, 2006 (8.heinäkuuta 2006 S7 Airlines A310 ylitti kiitotien laskeutuessaan Irkutskiin suurella nopeudella ja tuhoutui sen jälkeen, kun kapteeni oli ohjannut työntövivut väärin yrittäessään kääntää vain yhdellä moottorilla, koska lento suoritettiin yhden peruutuskoneen ollessa epäkunnossa. Tutkinnassa todettiin, että lentokone oli lähetetty onnettomuuslennolle MINIMIVARUSTELUETTELON sallimalla tavalla vasemman moottorin työntövoiman peruutuslaitteella, mutta myös, että kaksi edellistä lentoa oli suoritettu deaktivoidulla oikean moottorin työntövoiman peruutuslaitteella.)
• A310, Khartum Sudan, 2008 (Sudan Airwaysin Airbus A310 teki 10. kesäkuuta 2008 myöhään illalla laskeutumisen Khartumissa, eikä kokenut miehistö pystynyt sen jälkeen pysäyttämään konetta, joka oli käytössä yhden työntövoiman peruutuslaitteen ollessa epäkunnossa ja lukittuna märällä kiitotiellä. Kone pysähtyi pääosin ehjänä noin 215 metrin päähän kiitotien päästä ylitettyään sileällä maalla, mutta sen jälkeen syttyi polttoainepalo, joka esti evakuoinnin ja lopulta tuhosi koneen.)
• A310, Ponta Delgada Azorit Portugali, 2013 (2.maaliskuuta 2013 Airbus A310: n miehistö teki yöllä myötätuulimaalin Ponta Delgadassa sen jälkeen, kun ils-lähestyminen oli lennetty vakaasti ja ensimmäisen pompun jälkeen lentokorkeutta kasvatettiin merkittävästi ja päälaskuteline puristui täysin kokoon seuraavan laskeutumisen aikana, mikä aiheutti pyrstöiskun ja huomattavat rakenteelliset vauriot. Virheellisen käsittelyn syynä pidettiin poikkeamista suositellusta ”light bounce” – palautustekniikasta. Kiitotien vastavuoroiseen (tuuleen) suuntaan ei ollut mittarilähestymistä, ja suositeltiin RNAV-menetelmän asettamista saataville.)
• A310, Wien Itävalta, 2000 (12.heinäkuuta 2000 Hapag Lloyd Airbus A310 ei pystynyt vetämään laskutelineitä normaalisti Haniasta Hannoveriin lähteneen lentoonlähdön jälkeen. Lentoa jatkettiin kohti suunniteltua määränpäätä, mutta suuremman polttoaineen palamisen aiheuttama reitinvaihdos oli arvioitu väärin ja käytettävä polttoaine oli täysin lopussa juuri ennen suunniteltua laskeutumista Wieniin. Lentokone kärsi merkittäviä vaurioita laskeutuessaan laskeutumatta lentopaikan kehän sisäpuolelle, mutta matkustajille ei aiheutunut henkilövahinkoja, ja vain pienelle joukolle heistä aiheutui lieviä vammoja myöhemmän hätäevakuoinnin aikana.)
• A310, Abidjanin läheisyys Norsunluurannikko, 2000 (30.tammikuuta 2000 Airbus 310 nousi yöllä Abidjanista (Norsunluurannikko) kohti Lagosia, Nigeriaa ja sitten Nairobia, Keniaa. 33 sekuntia nousun jälkeen lentokone syöksyi Atlantin valtamereen 1,5 merimailia Abidjanin Lentokentän kiitotieltä etelään. Onnettomuudessa kuoli 169 ihmistä ja loukkaantui 10.)
• A310, Birminghamin läheisyydessä UK, 2006 (24.marraskuuta 2006 A310 laskeutui tutkan lähettämän lähestymispaikan aikana huomattavasti selvitettyä korkeutta alemmaksi, koska ohjaamomiehistö ei onnistunut asettamaan QNH: ta, joka oli epätavallisen matala.)
• A310, Moronin Komorien läheisyydessä, 2009 (29. kesäkuuta 2009 Airbus A310-300, joka lähestyi Moronia pimeällä yöllä, syöksyi mereen ja tuhoutui. Tutkimuksessa todettiin, että lopullinen törmäys oli tapahtunut, kun ilma-alus oli pysähtynyt eikä asianmukaisia elvytystoimia ollut tehty, ja että tätä oli välittömästi edeltänyt kaksi erillistä GWPS: n YLÖSVETOTAPAHTUMAA. Päätelmänä oli, että kiertolähestymisyritys oli ollut erittäin epävakaa, koska miehistön epäasianmukaiset toimet ja toimettomuus johtuivat todennäköisesti siitä, että peräkkäiset varoitukset ja kuulutukset, jotka johtuivat koneen huonon lentoradan hallinnasta, olivat vähitellen ylikuormittuneet.)
• A310, Pariisin liepeillä Orly, Ranska, 1994 (24.syyskuuta 1994 Airbus A-310-koneen miehistön ymmärtämättömyys automaattiohjaustavoista johti täydelliseen sakkaukseen. Kone saatiin takaisin ja sen jälkeen se laskeutui ilman sen kummempia tapahtumia Pariisin Orlyyn.)
• A310, neound Quebec Canada, 2008 (5.maaliskuuta 2008 lentohenkilökunta joutui tahattomaan onnettomuuteen Air Transat A310-300: n kanssa Quebecistä lähdön aikana ja pian sen jälkeen, ja koneen tosiasiallinen hallinta menetettiin väliaikaisesti. Vaikka pääteltiin, että Alkuvaikeudet ohjauksessa johtuivat nousukiidossa alkaneesta sekaannuksesta, joka johti lentoonlähtöön ylinopeudella ja sitä seuranneeseen virheelliseen hallintaan ja ylikuormitukseen, tätä seuranneen epäasianmukaisen jyrkän laskeutumisen katsottiin johtuvan somatogravisen illuusion vaikutuksesta ilma-aluksen asennonohjaukseen ja erilliseen keskittymiseen ilmanopeuteen.)

lisää

Lisälukemista

• tarkistuslistoja ja valvontaa ohjaamossa: Why Crucial Defenses Sometimes Fail, July 2010
• A Practical Guide for Improving Flight Road Monitoring, marraskuu 2011

UK CAA

• Monitoring Matters: Guidance on the development of Pilot Monitoring Skills, CAA Paper 2013/02.

Flight Safety Foundation ALAR Briefing Notes: