mahalaukun volvulus on harvinainen kliininen kokonaisuus ja kliinisesti merkittävä akuutin vatsakivun aiheuttaja aikuisilla. Se voi osoittautua diagnostiseksi ongelmaksi kliinikoille epäspesifisten kliinisten oireiden vuoksi. Myös kuvantamisdiagnoosi on edelleen haastava.1
vatsan tietokonetomografiaa (TT) on käytetty liian vähän mahalaukun volvulusdiagnoosissa aiemmin raportoiduissa sarjoissa.2 Nyt esillä oleva tapaus osoittaa vatsan TT: n arvon ja merkityksen akuutin vatsatautipatologian ja erityisesti akuutin mahalaukun volvuluksen nopeassa diagnosoinnissa. On välttämätöntä, että diagnoosi tehdään varhaisessa vaiheessa taudin aikana, jotta nopea kirurginen toimenpide ja hengenvaarallisten komplikaatioiden ehkäisy.
Tapausesittely
hätäkeskukseen tuotiin 41-vuotias nainen, jolla oli ollut 1 päivän ajan vaikeaa ylävatsakipua ja pahoinvointia. Tutkimus paljasti piirteitä akuutin vatsan kanssa kliininen epäily suolen perforaatio. Hänellä ei ollut muita maha-suolikanavan oireita. Hänellä ei ollut mitään kroonista lääkitystä, eikä hänellä ollut aiempaa vatsaleikkausta tai traumaa.
akuuttien mutta epäspesifisten oireiden vuoksi pyydettiin vatsan TT-kuvausta. Suun kautta tai suonensisäisesti annettua varjoainetta ei annettu potilaan kliinisen tilan vuoksi ja koska diagnoosi oli ilmeinen ensimmäisessä, ei-otetussa kuvauksessa. Potilas vietiin pian tämän jälkeen hätäleikkaukseen. Diagnoosi mesenteroaksiaalisesta mahalaukun volvuluksesta varmistui; onneksi ei ollut merkkejä iskemiasta, nekroosista tai perforaatiosta. Potilas toipui tapahtumaköyhästi.
CT: ssä todettiin epätavallisen korkea mahan sijainti, jolloin normaali mahan akseli ja ulkonäkö menetettiin. Aksiaalinen kuvasarja viikuna. 1 osoittaa tämän epätavallisen-esiintyy vatsa kanssa pylorus ja gastroesofageaalinen (GO) liitos läheisesti toisiinsa. Pylorus ja antrum ovat paremmassa asemassa kuin mahalaukun silmänpohjan. Vatsa oli epänormaali poikittainen suuntautuminen, parhaiten osoittaa sagittal alustettu kuvia (kuva. 2). Mahalaukun poimuja, jotka muodostavat toissijaisia kiertämällä mahan nähdään myös aksiaalinen ja koronaalinen kuvia (kuva. 3). Perna on myös siirretty alemmas, sopusoinnussa kuvattu ”vaeltava perna”(Kuva. 3). Palleatyrää/ – vikaa tai pneumoperitoneumia ei esiintynyt. Vatsan TT-tutkimuksessa ei havaittu muita poikkeavuuksia.
Kuva. 1. Aksiaalinen kuvasarja epänormaalisti suunnatun, laajentuneen mahan läpi, joka etenee caudally kuvasta a kuvaan I. (a) distaalinen ruokatorvi (kiinteä nuoli), gastrohepaattinen nivelside (murtunut nuoli). (b) GO junction (kiinteä nuoli), mahalaukun kertainen (rikki nuoli). c) Pylorus (kiinteä nuoli). (d) GO junction/mahalaukun cardia (kiinteä nuoli), gastroduodenal junction (rikki nuoli). GO junction ja gastroduodenal junction ovat tarkasti approksimoitu. (e) suurempi kaarevuus mahan (nuolet). Suurempi ja pienempi kurvikas pitävät yllä normaalia suhdettaan. f) mene risteykseen (nuoli). g) mahalaukun jännitysside (nuoli). (h) pohjukaissuolen ensimmäinen osa (nuoli), hepatoduodenaalinen nivelside. (I) pohjukaissuoli (kiinteä nuoli), Syrjäytynyt perna (murtunut nuoli).
Kuva. 2. Sagittal CT kuva osoittaa epänormaali vaakasuora suunta mahan (kiinteä nuoli). Perna on indikoitu (broken arrow).
Kuva. 3. Koronaalinen CT-kuva, jossa näkyy epänormaali mahapoimu (kiinteä nuoli). Alempiarvoinen ”vaeltava perna” nähdään myös (broken arrow).
Keskustelu
mahalaukun volvulus määritellään epänormaaliksi, hankinnaiseksi mahalaukun kiertymäksi, joka on yli 180 astetta ja aiheuttaa suljetun silmukan tukkeutumisen. Akuutti mahalaukun volvulus on harvinaisempi ja on akuutti, hengenvaarallinen, kirurginen hätätilanne. Jos sitä ei tunnisteta ja hoideta nopeasti, se voi aiheuttaa komplikaatioita, kuten mahalaukun iskemiaa, nekroosia ja perforaatiota.3 Borchardt kliininen triad oireita (epigastrinen kipu, yökkäily ja kyvyttömyys siirtää nasogastrinen putki) ovat hyödyllisiä ja arvokkaita viitteitä epäilty diagnoosi.1 , 4 , 5
mahalaukun volvulus voidaan luokitella kiertoakselin, vaikeusasteen (akuutti tai krooninen), laajuuden (täydellinen tai osittainen) tai etiologian (primaarinen tai idiopaattinen) perusteella.6 yleisimmin käytetty luokittelujärjestelmä kuvaa 3 mahalaukun volvulus-tyyppiä: organoaksiaalinen, mesenteroaksiaalinen ja yhdistelmä-luokittelematon.5, 6 Tämä perustuu akselin kierto. Organoaksiaali on yleisin muunnos, osuus noin kaksi kolmasosaa tapauksista, ja tapahtuu, kun vatsa pyörii sen pitkän akselin (Kuva. 4).1, 6 suurempi kaarevuus siirtyy superiorly, ja pienempi kaarevuus sijaitsee caudally vatsassa. Jos kierre on >180o, mahalaukun ulostulo tukkeutuu. GO-liitos ja pylorus säilyttävät normaalit anatomiset asentonsa eivätkä ole lähekkäin.
myös iskemian riski organoaksiaalivolvuluksessa on pienempi.7 yksi altistavia tekijöitä volvulus on läsnä kalvovika; aikuisilla, organoaksiaalinen volvulus esiintyy yleisesti asetettaessa post-traumaattinen kalvovika vika tai para-esofageaalinen tyrä.1, 6
toinen volvulukselle altistava tekijä on mahalaukun ja sitä ympäröivien nivelsiteiden ankkuroitumiseen liittyvä poikkeavuus.6 Tämän uskotaan olevan yksi altistava tekijä kehityksessä toisen tyypin volvulus, ja variantti kohdannut meidän potilas – mesenteroaxial volvulus. Gastrohepatic nivelside on osoitettu koronaalinen ja aksiaalinen kuvia (kuva. 1 A). Suolilieve on epätavallisen pitkä suoliliepeen on mainittu altistava tekijä mesenteroaksiaalisen mahalaukun volvuluksen kehittymiselle.8 Mesenteroaxial volvulus on paljon harvinaisempaa, osuus noin 29% tapauksista, ja tapahtuu, kun vatsa pyörii transgastric/lyhyt akseli (linja yhdistää keskellä vähemmän kaarevuus keskellä suurempi kaarevuus) (Kuva. 4).6 anteriorinen mahalaukun seinämä kääntyy itsekseen ja antrum siirtyy GO-risteyksen yläpuolelle. Suurempi ja pienempi kurvit ovat tavanomaisissa asennoissaan toisiinsa nähden.7 on käänteinen suhde GO junction ja pylorus, ja ne voivat olla lähellä toisiaan (Kuva. 1); tämä aiheuttaa kapenevan pedikle, josta vatsa voi vääntyä, jolloin mahalaukun iskemia on todennäköisempää mesenteroaksiaalisessa volvuluksessa.
kolmas volvulustyyppi on yhdistetty tyyppi, jossa on piirteitä sekä mesenteroaksiaalisesta että organoaksiaalisesta volvuluksesta.3 , 5, 6 Mesenteroaksiaalinen ja yhdistetty tyyppi yleensä esittää akuutisti.3 , 7
Kuva. 4. Luonnos, joka osoittaa sekä A) organoaksiaalisen että b) mesenteroaksiaalisen volvuluksen mekanismin. In (a), organoaksiaalinen volvulus kehittyy toissijaisesti kiertämällä mahan pitkin sen pitkää akselia (punainen viiva). In (b), on kierto mahan ympäri lyhyen akselin (punainen viiva) tuloksena mesenteroaxial volvulus.
Kuva. 5. Coronal CT kuva osoittaa läheinen suhde GO junction (broken arrow) ja gastroduodenal junction toissijainen volvulus. Pohjukaissuolen alkuosa näkyy kiinteässä nuolessa.
kuvantaminen
mahalaukun volvulus saattaa olla epäspesifinen kliininen esitystapa, mikä lisää kuvantamisen riippuvuutta auttamaan oikean diagnoosin saavuttamisessa. On myös ehdottoman tärkeää, että akuutissa tilanteessa kuvantamistutkimukset eivät aiheuta viiveitä diagnoosin saamisessa ja sen jälkeisessä hoidossa.3 röntgenkuvaus, ylempi maha-suolikanavan varjoainetutkimukset ja CT ovat kuvantamistapoja useimmiten käytetään tekemään diagnoosi volvulus. TT: tä on käytetty liian vähän aiemmin raportoiduissa mahalaukun volvulussarjoissa, eikä sitä ole suositeltu ensisijaiseksi kuvantamistutkimukseksi. Kirjallisuudessa on raportteja, jotka osoittavat TT: n käytön mahalaukun volvuluksen diagnosoinnissa. Akuutisti sairas potilas ei myöskään voi sietää suun varjoainetta fluoroskooppisessa tutkimuksessa, joten TT on varteenotettava vaihtoehto.
potilaallamme CT-kuvaus tehtiin varhain, ja se nopeutti diagnoosia ja hoitoa. Vatsan CT tehdään usein asettaminen vatsakipu ja oksentelu ja voi auttaa vahvistamaan epänormaali kierto mahan.1 CT löydökset mahan, joka on epätavallisen korkea asento, epänormaali akseli, tai epänormaali mennä risteyksessä ja pylorus suhde, pitäisi herättää epäilyksiä mahalaukun volvulus (viikunat 1 ja 5).6, 8 monitasoiset rekonstruktiot helpottavat vatsan vääntymisen näyttämistä eri tasoissa auttaen diagnoosin vahvistamisessa (viikunat 2 ja 5). Edellä mainittu lähellä lähentämistä GO junction ja pylorus, ja epänormaali antral poimuja, jotka voivat kehittyä toissijainen kiertyminen, näkyvät parhaiten koronan kuvia (viikunat 3 ja 5). Vaeltava perna liittyy usein mahalaukun volvulus ja on helppo tunnistaa CT (kuva. 3); 3 Tämä on toissijainen puuttuminen ligamentous yhteys mahan ja pernan.8
TT: llä on muitakin etuja muihin kuvantamistapoihin verrattuna:
1.
2. altistavien tekijöiden, kuten palleavikojen tai tyrien, tiheän kiinnityksen osoittaminen
3. muiden mahalaukun volvulukseen liittyvien poikkeavuuksien havaitseminen, viz. vaeltava perna, intratorasinen munuainen, malrotaatio, johon liittyy asplenia
4. lukuun ottamatta muita mahalaukun ulkopuolisia tai vaskulaarisia syitä iskemiaan
5. muiden vatsakipujen syiden havaitseminen mahalaukun volvuluksen puuttuessa.2 , 6
joskus löydökset voivat olla epäselviä TT: ssä. Tällaisissa tapauksissa voidaan tehdä maha-suolikanavan yläosan varjoainetutkimus vahvistuksen saamiseksi. Krooninen tai jaksottainen volvulus (pääasiassa organoaksiaalinen variantti), joka muodostaa kaksi kolmasosaa aikuisista tapauksista, voi olla oireeton, ja se voidaan ilmoittaa satunnaisena löydöksenä rutiinikuvantamistutkimuksissa.5 tärkeää on, CT suoritetaan oireeton välein (”kiertämätön” tila) voi missata diagnoosin kokonaan.2
johtopäätös
akuutti mahalaukun volvulus on melko harvinainen ja usein tunnistamaton kirurginen hätätilanne, joka tulee ottaa huomioon potilailla, joilla on ensiapuosastolla vaikeaa epigastrista kipua ja merkkejä mahalaukun ulostulon tukkeutumisesta. Jos diagnoosi on epävarma (ja näin on usein), kuvantamistutkimukset ovat tärkeitä. Tämä tapausraportti korostaa hyödyllisyyttä vatsan CT auttaa diagnosoinnissa tämän hengenvaarallisen tilan. CT mahdollistaa multi-planar demonstraatio epänormaali vääntö mahan ja tarjoaa myös arvokasta tietoa mahdollisista etiologies, ja altistavia tekijöitä. CT on helposti saatavilla nykyään, ja olisi pidettävä diagnostinen väline valinta epäiltyjen mahalaukun volvulus.
1. Peterson MC, Anderson JS, Hara AK, et al. Ruoansulatuskanavan Volvulus: Esiintymisiä multi-modality imaging. Radiographics 2009;29: 1281-1293.
2. Woon CY, Chung AY, Low AS, Wong W. viivästynyt diagnoosi ajoittainen mesenteroaxial volvulus vatsan CT: tapausraportti. Journal of Medical Case Reports 2008; 2: 343.
3. Casella V, Avitabile G, Segreto S, Mainenti PP. CT findings in a mixed-type acute gastric volvulus. Emergency Radiol 2011;18:483-486.
4. Chandrasekhar C, Khanejaa S, Banullab P, Scheina M. CT diagnosis of acute gastric volvulus. Dig Surg 2003;20:497-499.
5. Van der Merwe DJ, Louw HB, Dekker G. mahalaukun volvulus-selitys kuvantamisen kautta. S Afr J Radiol 2007; 11(4): 105.
6. Sevcik WE, Steiner IP. Acute mahalaukun volvulus: tapausraportti ja katsaus kirjallisuuteen. Asia C-1999;1:200-203.
7. Oh SK, Hon BK, Levin TL ym. Mahalaukun volvulus lapsilla: käänteitä epätavallinen kokonaisuus. Pediatr Radiol 2008;38(3): 297-304.
8. Dahnert W. Radiology Review Manual. 7.toim. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2011: 852-853.