A 15-vuotias naispuolinen kilpavoimistelija presents to the clinic with 3 months’ history of right-sided lanne back pain. Hän kertoo, ettei hänellä ole mitään erityistä vammaa, mutta kivut ovat pahentuneet ajan myötä, eivätkä ne ole parantuneet 2 viikon levosta huolimatta. Kipu pahenee ojennusliikkeillä, kuten selkäkävelyillä, selkävolteilla ja selän kädenojennuksilla. Kipu on laadultaan terävää eikä säteile jalkoja pitkin. Jää, kuumuus ja tulehduskipulääkkeet eivät ole auttaneet. Hän kiistää niskakivut, ontumisen, yölliset kivut ja suolen tai virtsarakon inkontinenssin.
tentti ja työ
fyysinen tentti paljastaa L4-L5-tason keskiviivan tuntoaistin arkuuden ja lannerangan ojennukseen liittyvän kivun. Potilaalla on myös positiivinen 1-legged hyperextension (haikara) testi, joka koostuu kipua, kun hän nostaa hänen oikea jalka, taipuu lonkan ja polven samalla laajentaa hänen lannerangan (Kuva 1). Hänellä on 5/5 voimaa alaraajoissa kahdenvälisesti ja symmetriset 2/4 patellaariset ja Akillesjännerefleksit.
tämän urheilijan kivun mahdollisia etiologioita ovat mekaaninen (lihaksikas) selkäkipu, sakroilian toimintahäiriö, lannerangan välilevyn herniatio, spondylolyysi ja spondylolyysi (taulukko).1 vaikka mekaaninen selkäkipu on todennäköistä, kipu laajennus voimistelija herättää huolta mahdollisuudesta listeesin kanssa tai ilman listeesin.
FABER-testi (lonkkaa koukistetaan, siepataan ja käännetään ulospäin ipsilateraalisen sakroilian nivelen kivun kehittymisen arvioimiseksi) voi auttaa sakroilian nivelen kehittymisen arvioimisessa tunnustelun ja nivelen puristuksen lisäksi. Tällä voimistelijalla ei ole positiivista FABER-testiä, mikä tekee sakroilianivelen toimintahäiriöstä epätodennäköisemmän. Levy herniation aiheuttaa usein kipua eteenpäin fleksion ja tämä urheilija kipu pahenee lannerangan laajennus, jolloin levy herniation vähemmän todennäköistä ja mahdollisuus spondylolyysiä enemmän koskevat.
lumbosakraaliröntgenkuvista (anteroposterior ja lateral view) koostuva alustava diagnostinen tutkimus on normaali, mikä sulkee pois listeesin. Spondylolyysiä, mutta ei aina näy x-ray. Koska suuri epäilys tämän ehdon, ja tämä urheilija haluaa edelleen osallistua hänen urheilu, seuraava askel on edetä magneettikuvaus (MRI), joka vahvistaa spondylolyysiä oikean L5 nikama.
mitä spondylolyysi on?
nuorten lannerangan selkäkivun yleisin tunnistettava etiologia on spondylolyysi. Eräässä tuoreessa tutkimuksessa todettiin spondylolyysiä syynä 30% nuorten urheilijoiden esittelee lannerangan selkäkipu.2 toinen tutkimus osoitti, että 40% lapsipotilailla esittää arvioitavaksi lannerangan selkäkipu oli spondylolyysiä (9% peruskoulun opiskelijat, 60% yläasteen opiskelijat, ja 32% lukion opiskelijat oli spondylolyysiä).3 Tässä tutkimuksessa kaikki spondylolyysiä sairastaneet potilaat olivat urheilijoita. Tutkimus tehtiin ortopedisella klinikalla, mutta yleisten lastenlääkäreiden tulisi harkita tätä vammaa potilailla, jotka esittävät arvioitavaksi alaselkäkipuun.
spondylolyysi on rasitusmurtuma pars interarticularis – nivelessä, joka on selkärangan takaosan puolella oleva osa nikamaluusta, joka liittyy niveliin (kuva 2). Spondylolyysiä johtuu yleensä krooninen stressi sovelletaan lannerangan, todennäköisesti johtuu toistuvia lannerangan hyperextension ja kierto, jotka aiheuttavat leikkaus ja puristusvoimia pars interarticularis. Pienessä osassa tapauksista akuutti tapahtuma voi aiheuttaa tämän vamman. Spondylolyysi voi olla yksipuolinen tai kahdenvälisiä ja on yleisimmin nähty L5 tasolla (85% – 95% ajasta), seurasi taajuus L4. Spondylolyysi on mahdollista, mutta on paljon harvinaisempaa, korkeammilla lannerangan nikamatasoilla.
urheilulajeissa, kuten voimistelussa, tanssissa, sukelluksessa, lentopallossa, soutussa ja jalkapallossa (linjamiehet) on perinteisesti ajateltu olevan suuri riski spondylolyysille. Kuitenkin, äskettäin tutkimus nonelite urheilijoita havaittiin, että baseball, jalkapallo, ja koripallo oli korkein esiintyvyys miehillä kun taas voimistelu, marssi bändi, ja softball oli korkein esiintyvyys naisilla.2 toinen tuore tutkimus New Yorkissa todettiin, että jalkapallo, koripallo, lacrosse, baseball, tennis, ja jalkapallo olivat urheilu liittyy eniten spondylolyysiä.4 on tärkeää ottaa huomioon ympäröivän maantieteellisen alueen yhteiset urheilulajit.2 yleensä, nuorten urheilijoiden selkäkipu on suurempi esiintyvyys spondylolyysiä verrattuna nonathleses.5
nuoren kasvupyrähdys on yleinen tekijä tämän vamman kehittymisessä, sillä kasvunopeuden kiihtyminen lisää selkärankaan kohdistuvaa voimaa jatkotoimien aikana. Spondylolyysiin liittyvät myös selkärangan epämuodostumat, kuten kyfoosi ja spina bifida occulta. Tiukka hamstrings sekä pakaroiden ja lannerangan ojentajien heikkous voi lisätä riskiä tämän ehdon.
Listeesi on mahdollinen spondylolyysin komplikaatio (kuva 3). Tämä tapahtuu, kun on kahdenvälinen spondylolyysiä anterior käännös (slip) 1 nikama. Spondylolistheses luokitellaan sen mukaan, kuinka paljon lipsumista leveys selkärangan kehon. Grade 1 listeesin on yleisin ja vähiten vakava, jossa määrä lipsumista alle 25% leveydestä selkärangan kehon. Luokka 2 on 25-50 prosenttia, luokka 3 on 50-75 prosenttia ja luokka 4 on yli 75 prosenttia selkärangan leveydestä.
spondylolyysiä sairastavat potilaat voivat valittaa keskivartalon tai lateraalisen selkäkivun oireita, jotka tyypillisesti pahenevat ojentamisen yhteydessä. On epätavallista olla valituksia tunnottomuus, pistely, tai ontuminen, mutta näitä voi esiintyä, jos listeesin on läsnä ja etenee vaikuttaa selkäytimen.
diagnostinen arviointi
perusterveydenhuollon lääkärin tulee arvioida mahdollisten ”punaisten lippujen” esiintyminen, jotka saattavat aiheuttaa huolta maligniteetista tai muusta huolestuttavasta etiologiasta, mikä johtaa jatkotutkimuksiin. Punaiset liput sisältävät oireita, jotka alkavat alle 4-vuotiaana; yöllä kipu; inkontinenssi suolen tai virtsarakon; kuume; laihtuminen; anamneesissa maligniteetti; tai vaikea ja paheneva kipu.
niin kauan kuin mitään näistä tekijöistä ei esiinny, asianmukainen alustava tutkimus koostuu AP-ja lateraaliröntgenkuvista (Kuva 4).6 röntgenkuvat voi tai ei näytä läsnäolo spondylolyysiä. Kuitenkin lateraalinen näkymä arvioi läsnäolo spondylolisteesin, joka osoittaisi, että on olemassa kahdenvälinen spondylolyysiä. Aiemmin ristiselän vinokuvat suositeltiin etsimään” Scottie dog ” – merkkiä. Nämä näkemykset eivät kuitenkaan yleensä auta, koska ne voivat olla normaaleja jopa spondylolyysin yhteydessä. Kun otetaan huomioon ylimääräinen säteilyaltistus ilman lisäarvoa, 7 näitä vinoja näkymiä ei enää tyypillisesti saada.
jos röntgenkuvat ovat täysin normaalit ja spondylolyysiä epäillään yleisesti, on syytä harkita pitkäaikaisen lepo-ja fysioterapiahoidon aloittamista. Monet urheilijat ovat innokkaita palaamaan urheiluun, ja löytää lopullisen diagnoosin kehittynyt kuvantaminen voi olla hyödyllistä. Kehittyneen diagnostisen kuvantamisen valinnassa on vaihtelua. Vaihtoehtoja ovat MRI, tietokonetomografia (CT), luun skintigrafia, ja yhden fotonin päästöjen tietokonetomografia.
tietokonetomografia on paras tapa visualisoida luuta, ja sitä on pidetty kultakantana spondylolyysin diagnosoinnissa. Magneettikuvaus on kuitenkin yleistymässä siihen liittyvän säteilyn puutteen vuoksi.8 dhouib ja kollegat havaitsivat, että MRI on 81% herkkyys ja 99% spesifisyys.9 vaikka tyypillinen MRI protokollia yleensä suunnattu arviointi levy patologian, joka on yleisempää aikuisväestön, protokolla, joka sisältää ohut-leikattu vino sekvenssejä voi olla hyödyllistä visualisoida pars interarticularis auttaa arvioimaan läsnäolo spondylolyysiä tässä paikassa (kuva 5). Voi olla hyödyllistä keskustella potilaan kannalta sopivimmasta testistä paikallisen radiologin kanssa.
hoitoprotokollat
spondylolyysin hoito onnistuu tyypillisesti hyvin konservatiivisella hoidolla. Alkuhoidon kulmakiviä ovat lepo, aktiivisuuden muuttaminen, fysioterapia ja asteittainen eteneminen takaisin aktiivisuuteen, kun urheilija on kivuton. Fysioterapialla voidaan puuttua alaraajojen joustamattomuuteen ja ytimen heikkouteen. Yksi tapa voi olla odottaa, kunnes urheilijan kipu on vähentynyt, ennen kuin hän aloittaa fysioterapian. Tuore tutkimus kuitenkin osoitti, että fysioterapian varhainen aloittaminen voi lyhentää aikaa urheiluun palaamiseen keskimäärin 25 päivällä.10
jotkut palveluntarjoajat saattavat asettaa urheilijoita tukirakenteeseen selkärangan immobilisoimiseksi edistääkseen luista paranemista, mutta on olemassa huoli vatsan ja ytimen lihasten heikkenemisestä pitkittyneellä immobilisaatiolla. Jäykisteen käytöstä spondylolyysin hoidossa kiistellään. Henkseleitä voidaan kuitenkin käyttää vähentämään kipua, mahdollistamaan luinen paraneminen ja tekemään potilaan mukavammaksi esimerkiksi pitkittyneen istumisen koulussa. Luinen paraneminen ei ole tarpeen oireiden ratkaisemiseksi, koska monet urheilijat voivat olla kuitu paranemista ja silti onnistuneesti voi palata urheilun kivuttomasti.11 paluu urheiluun tapahtuu tyypillisesti 3-6 kuukauden kuluessa, kun urheilija on vähitellen lisännyt selän ojennukseen perustuvaa toimintaa ja pystyy osallistumaan lajiinsa ilman selkäkipuja.
komplikaatioihin kuuluu listeesin kehittyminen, jos potilaalla on molemminpuolinen spondylolyysi. On pieni riski etenemistä, joka on suurin noin nuoren kasvupyrähdys, joka tyypillisesti tapahtuu ennen luuston kypsyyttä. Viittaus selkärangan kirurgi olisi tehtävä spondylolistheses suurempi kuin luokka 2, merkittävä muutos aste listeesin, tai pysyviä oireita yli 6 kuukautta huolimatta konservatiivinen hoito ja noudattaminen (kuva 6). Kehittäminen neurologisia oireita, kuten etenevä radikulopatia ja cauda equina oireyhtymä edellyttää kiireellistä lähete selkärangan kirurgi.
potilaan ennuste
kun teini-ikäiset urheilijat valittavat lanneselkäkipua, joka pahenee aktiivisuuden myötä, spondylolyysiä on syytä epäillä paljon. Huolellisessa harkinnassa on otettava huomioon asianmukainen jatkotyö diagnostisen kuvantamisen ja hoitojakson kanssa, jonka kulmakiviä ovat lepo, fysioterapia ja asteittainen paluu toimintaan.
useimmat potilaat pärjäävät hyvin konservatiivisessa hoidossa, erityisesti lyhyellä aikavälillä. Pienestä ryhmästä Elite-miesjääkiekkoilijoita 96% pystyi palaamaan elite-tason pelaamiseen keskimääräisellä palautumisella 8 viikkoon.12 toisessa tutkimuksessa, jossa retrospektiivinen tarkastelu ja puhelinseuranta osoittivat, että suurin osa potilaista (67%) pystyy palaamaan entiselle tasolleen tai korkeammalle urheilussa, kuitenkin 45% potilaista ilmoitti oireiden uusiutuneen pitkäaikaisessa seurannassa ja 34% tarvitsi lääketieteellistä hoitoa.10
ei ole näyttöä siitä, että urheiluun osallistuminen lisäisi listeesin etenemismahdollisuutta.
1. Kraft DE. Lanne ja rintaranka. Vuonna: American Academy of Pediatrics Council on Sports Medicine, American Academy of Orthopedic Surgeons; Harris SS, Anderson SJ eds. Huolehtikaa nuoresta Atheletesta. 2. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. 2009:331-342.
2. Selhorst M, Fischer A, MacDonald J. Prevalence of spondylolysis in symptomaattinen adolescent athletes: an assessment of sport risk in nonelite athletes. Clin J Sport Med. Marraskuuta 2017. Epub edellä tulosta.
3. Nitta A, Sakai T, Goda Y, et al. Oireisen lannerangan spondylolyysin esiintyvyys lapsipotilailla. Ortopedinen. 2016;39(3):e434-e437.
4. Ladenhauf HN, Fabricant PD, Grossman E, Widmann RF, Green DW. Urheilullinen osallistuminen lapsilla, joilla on oireinen spondylolyysi New Yorkin alueella. Med Sci Sports Exerc. 2013;45(10):1971-1974.
5. Schroeder GD, LaBella CR, Mendoza m, et al. Voimakkaan urheiluharrastuksen rooli symptomaattista alaselkäkipua sairastavien nuorten potilaiden rakenteellisissa lannerangan poikkeavuuksissa. Eur Spine J. 2016;25 (9): 2842-2848.
6. Tofte JN, CarlLee TL, Holte AJ, Sitton SE, Weinstein SL. Imaging pediatric spondylolysis: a systemic review. Spine (Fila PA 1976). 2017;42(10):777-782.
7. Beck NA, Miller R, Baldwin K, et al. Do vino näkemykset lisäarvoa diagnoosi spondylolyysiä nuorilla? J Luun Nivelen Surg Am. 2013; 95(10): e65.
8. Ledonio CG, Burton DC, Crawford Ch 3rd, et al. Current evidence regarding diagnostic imaging methods for pediatric lannerangan spondylolysis: raportti skolioosi Research Society Evidence-Based Medicine Committee. Selkärankareuma. 2017;5(2):97-101.
9. Dhouib A, Tabard-Fougere A, Hanquinet S, Dayer R. Diagnostic accuracy of MR imaging for direct visualization of lanne pars defect in children and young adults: a systemic review and meta-analysis. Eur Selkäranka J. 23. Syyskuuta 2017. Epub edellä tulosta.
10. Selhorst M, Fischer A, Graft K, et al. Pitkän aikavälin kliiniset tulokset ja tekijät, jotka ennustavat huonoa ennustetta urheilijoilla akuutin spondolyysin diagnoosin jälkeen: retrospektiivinen katsaus puhelinseurantaan. J Orthop Urheilu Phys Ther. 2016;46(12):1029-1036.
11. Klein G, Mehlman TT, McCarty M. Nonoperative treatment of spondolylosis and grade I spondylolistesis in children and young adults: a meta-analysis of observational studies. J Pediatr Orthop. 2009;29(2):146-156.