Streptococcus bovis-endokardiitti ja sen yhteys krooniseen maksasairauteen: aliarvioitu riskitekijä

Streptococcus bovis – bakteeriin kuuluu grampositiivisten coccien ryhmä, joka kuuluu Lancefieldin luokituksen d-ryhmään ja jota esiintyy suolistofloorassa 10 prosentilla terveestä väestöstä ja 29-55 prosentilla tulehduksellisia suolistosairauksia tai paksusuolen syöpää sairastavista potilaista . DNA: n reassosiaatiotutkimusten perusteella on ehdotettu uutta S. bovis-ryhmän taksonomista luokittelua: Streptococcus gallolyticus S. bovis-tyypin I (S. bovis I) ja Streptococcus infantarius (uudelleennimetty Streptococcus lutetiensis) sekä Streptococcus pasteurianus S. bovis-bakteerin II/1 ja II/2 osalta . Koska uuden lajin täsmällistä tunnistamista koskevia menetelmiä ei kuitenkaan ole vielä otettu yleiseen käyttöön, käytämme perinteistä S. bovis I-ja S. bovis II-nimistöä (S. bovis II).

S. bovis tunnetaan yhä useammin infektoivan endokardiitin aiheuttajana Etelä-Euroopassa, mutta ei Yhdysvalloissa. Nykyinen tieto tästä kehittyvästä tilasta näyttää kuitenkin olevan sekä puutteellista että kiistanalaista. S. bovis I: n mutta ei S. bovis II: n aiheuttama endokardiitti on yhdistetty taustalla olevaan ruoansulatuskanavan maligniteettiin . Satunnaiset raportit ovat kuitenkin viitanneet myös S. bovis I bakteremian tai endokardiitin mahdolliseen yhteyteen maksasairauteen tai neoplastiseen sairauteen suoliston ulkopuolella .

useat kardiologiset keskukset ovat viime aikoina raportoineet S. bovis-endokardiitin kliinisistä ominaisuuksista . Eri yhteyksissä S. bovis-endokardiittia on kuvattu joko ”suhteellisen hyvänlaatuiseksi” sairaudeksi, jolla on suuri emboliariski mutta alhainen kuolleisuus, tai ”vakavaksi” sairaudeksi, johon liittyy suuri kuolleisuus pienentyneestä emboliariskistä huolimatta . Lisäksi näissä tutkimuksissa ei selvitetty muiden S: lle altistavien tilojen mahdollista roolia sen lisäksi, että niillä on todettu olevan yhteys suoliston vaurioihin. bovis-endokardiitti, eikä niissä tehty eroa S. bovis I: n ja S. bovis II: n aiheuttaman taudin välillä.

Napolin yliopistollisessa sairaalassa (Italia) hoidettujen peräkkäisten infektoivaa endokardiittia sairastavien potilaiden prospektiivisessa arvioinnissa havaittiin, että S. bovis oli toiseksi yleisin endokardiittiin liittyvä patogeeni vuodesta 2000 lähtien. Näin ollen arvioimme tässä tutkimuksessa S. bovis-endokardiitin epidemiologisia, mikrobiologisia ja kliinisiä ominaisuuksia sarjassa italialaisia potilaita, joita hoidettiin tammikuun 1990 ja elokuun 2003 välisenä aikana. Tutkimme erityisesti, liittyykö S. bovis-endokardiitti kaupungissamme vain ruoansulatuskanavan vaurioihin tai myös maksasairauteen ja muistuttaako tämä uusi sydäninfektio muita helposti hoidettavia streptokokkilajeja (esim.viridans-ryhmän streptokokit) aiheuttavaa endokardiittia vai onko se aggressiivisempi kuin endokardiitti.

potilaat ja menetelmät

kaikki potilaat, joilla oli infektiivinen endokardiitti sairaalahoidossa tertiäärihoitokeskuksessamme, arvioitiin prospektiivisesti aiheuttavien patogeenien, antibioottien alttiuden, komplikaatioiden ja hoitojen tehokkuuden määrittämiseksi. Tammikuusta 1990 lähtien todetuista 199 peräkkäisestä infektiivistä endokardiittia sairastavasta potilaasta 30: llä (15, 1%) oli S. bovis-endokardiitti. Endokardiitin diagnoosi tehtiin Duke-kriteerien mukaisesti vuodesta 1994 lähtien vastaanotetuille potilaille ja sitä tarkistettiin samoilla kriteereillä aiemmin sairaalahoidossa olleille.

kaikille potilaille tehtiin kattava seulonta, johon sisältyi veriviljelmät (⩾3 yli ⩾12 h), akuutin vaiheen vastetestit, täydellinen verenkuva sekä biokemialliset ja virologiset tutkimukset, mukaan lukien testit hepatiitti B-viruksen (HBV) ja hepatiitti C-viruksen (HCV) merkkiaineiden osoittamiseksi. Kaikille potilaille tehtiin transthorasinen ja / tai transesofageaalinen kaikukardiografia, rintakehän röntgenkuvaus ja täydellinen ultraäänitutkimus vatsan alueella sairaalahoidon ensimmäisinä päivinä.

kaikki emboliseen tapahtumaan viittaavat merkit ja oireet (ts., äkillisiä neurologisia tai näköhäiriöitä, vatsakipua, hematuria, ääreisverenkierron iskemiaa, epämukavaa tunnetta rinnassa ja äkillistä hengenahdistusta) tutkittiin. Potilaille, joilla epäiltiin perifeerisiä embolioita tai joilla kuume uusiutui antibioottihoidon aikana, tehtiin CT-tai magneettikuvaus, luun tai keuhkojen skintigrafia, verisuonten kaikuvärinen Doppler-tutkimus tai ylimääräinen ultraäänitutkimus vatsan alueella kliinisen tarpeen mukaan. Merkittävimpinä embolisina tapahtumina pidettiin aivoja, pernaa, munuaisia, silmiä tai keuhkoja.

s-potilaat bovis I: n endokardiitti tehtiin kolonoskopiassa. Suoliston polyypit tutkittiin histologisesti, ja termi ”advanced adenoma” oli varattu adenoomille, joiden halkaisija oli >1 cm ja joihin liittyi tubulovillisiä tai villuksellisia histologisia löydöksiä, korkea dysplasiaa tai varhaista karsinoomaa .

maksakirroosi diagnosoitiin kliinisten ja biokemiallisten tutkimusten sekä ultraäänitutkimusten tulosten perusteella (karkea kuvio, epäsäännölliset reunukset, vasemman lohkon hypertrofia ja portaalihypertensio). Bakteerit tunnistettiin tavanomaisilla menetelmillä (Gramvärjäys ja katalaasitestaus), ja lajinmääritys tehtiin API 20 Strep: n (BioMèrieux) avulla. Antibioottiherkkyystutkimukset tehtiin Kirby-Bauer-menetelmällä; MIC ja bakterisidinen pitoisuus määritettiin mikrodiluutiomenetelmällä nccls: n ohjeiden mukaisesti .

tilastollisessa analyysissä jatkuvien muuttujien erot, jotka on tiivistetty keskiarvoiksi ± SD, analysoitiin opiskelijan t-testillä, kun ne tavallisesti jakautuivat; muuten ne analysoitiin Mann-Whitney U-testillä. Frekvenssien eroja analysoitiin χ2-testin avulla. P-arvo ⩽.05: n oletettiin merkitsevän tilastollista merkitsevyyttä.

tulokset

kolmellakymmenellä potilaalla oli S. bovis-endokardiitti (28 tapausta johtui S. bovis I: stä ja 2 S. bovis II: sta). Näiden potilaiden demografiset ja kliiniset ominaisuudet sekä 169 potilasta, joilla ei ollut S. bovis–endokardiittia, on ilmoitettu taulukossa 1. S. bovis-endokardiittiryhmän ikä oli 58, 6 ± 12, 4 vuotta ja 46, 0 ± 17, 0 vuotta (P = .001) kaikille endokardiittipotilaille. S. bovis-endokardiittia sairastavista 30 potilaasta 23: a (77%) on havaittu vuodesta 2000 lähtien. S. bovis-endokardiitin esiintyvyys oli 7% vuosina 1990-1999 ja vuodesta 2000 lähtien 25,3%. S. bovis-endokardiittipotilaita koskevat tiedot on esitetty taulukossa 2.

Ekokardiografiset tutkimukset. Kahdellakymmenelläseitsemällä potilaalla oli synnynnäinen läppä, ja kolmella oli tulehtunut proteesiläppä. Niistä 27 tapauksissa natiivi venttiili infektio, 12 mukana mitraali ja aortan venttiilit, 8 mukana aortan venttiilit, 4 mukana mitraaliläpät, 1 mukana aortan ja kolmiliuskaläpät, ja 2 mukana kolmiliuskaläpät. 3 proteesiläppätulehdustapausta käsitti 2 aorttaläppää ja 1 mitraaliläpän. Bovis-endokardiittia sairastavilla potilailla havaittiin useammin bivalvulaarisia vaikutuksia kuin potilailla, joilla endokardiitti johtui muista mikro-organismeista (13 / 30 vs. 13 / 169; p < .001). Kaikilla potilailla oli vähintään 1 venttiili kasvillisuus, ja 14 oli ⩾2 kasvustoja. Yhdeksältä potilaalta repesi läppä.

maksa-arvio. Kroonista maksasairautta todettiin 17: llä (60, 7%) 28: sta S. bovis I-endokardiittia sairastavasta potilaasta. Maksasairaus liittyi virukseen 14 potilaalla (12 potilaalla oli HCV-tauti ja 2 potilaalla HBV-tauti), se liittyi etanolin väärinkäyttöön 2 potilaalla ja oli kryptogeeninen 1 potilaalla (19 potilaalla). Kenelläkään potilaista ei ollut aiempaa huumeidenkäyttöä. Yhdellätoista potilaalla oli maksakirroosi, 3: lla diffuusi fibroosi ja 3: lla krooninen hepatiitti. Kirroosipotilaista 1: lle (12 potilaalle) oli tehty aiempi osittainen hepatektomia maksasolusyövän vuoksi ja 4: lle (4, 25, 26 ja 28 potilaalle) oli dekompensoitunut askites-maksakirroosi sairaalaan otettaessa.

niistä 169 potilaasta, joilla oli ei–S. bovis-endokardiitti, 26 potilaalla todettiin krooninen maksasairaus (15, 3%; 25: llä oli HCV-tauti ja 1: llä HBV-tauti); 3 potilaalla oli maksakirroosi ja 14 potilaalla oli aiemmin ollut injektiolääkkeiden käyttöä. Näin ollen kroonisten maksasairauksien esiintyvyys S. bovis I-endokardiitti oli merkitsevästi suurempi kuin niillä, joilla oli endokardiitti, jolla oli jokin muu etiologia (60% vs. 15, 3%; P < .001).

kolonoskopia. 28: sta S. bovis I-endokardiittia sairastavasta potilaasta 27: lle tehtiin kolonoskopia, ja polyyppeja todettiin 14: llä (52%). Yksi potilas (potilas 9) ei suorittanut tätä toimenpidettä vaikeiden kliinisten tilojen (kongestiivinen sydämen vajaatoiminta ja useita embolioita) vuoksi ja kuoli 7 päivää sairaalahoidon jälkeen. 14: stä adenoomapotilaasta 5: llä oli adenotubulaarisia polyyppeja, 8: lla pitkälle edennyttä adenoomaa (4: llä useita polyyppeja) ja 1: llä paksusuolen adenokarsinooma. Neljällä potilaalla (potilaat 10, 17, 26 ja 27) oli sekä paksusuolen leesioita että krooninen maksasairaus (taulukko 2).

kahdella S. bovis II-endokardiittia sairastavalla potilaalla maksan toiminta oli normaali. Yksi (potilas 6) kävi kolonoskopiassa, eikä suolistoleesioita löytynyt. Hänen hampaidensa tila oli hyvin heikko, mikä oli mahdollinen portti taudinaiheuttajille. Toinen (potilas 18) oli 21-vuotias nainen, jolla oli tulehtuneet anaaliragadit.

emboliset tapahtumat. Emboliaa esiintyi 22 potilaalla (73, 3%) 30 potilaasta (taulukko 2). Embolisten tapahtumien ilmaantuvuus S. bovis-endokardiittipotilailla oli korkeampi kuin endokardiittipotilailla toisen etiologian vuoksi (22 potilasta 30: stä ja 68 potilasta 169: stä; P = .002). Näistä 22 potilaasta veritulppa koski aivoja 40,9 prosentilla, pernaa 27,3 prosentilla ja sekä munuaisia että keuhkoja 9,1 prosentilla. Perifeeristen embolioiden jakautumisessa ei havaittu eroja S. bovis–endokardiittia sairastavien ja ei-S. bovis-endokardiittia sairastavien potilaiden välillä.

Embolioita oli jo sisään otettaessa 14 potilaalla (46, 7%) 30 potilaasta. Sairaalassa tapahtuneita embolioita esiintyi 18 potilaalla (60%) asianmukaisesta antibioottihoidosta huolimatta. Suurin osa näistä embolisista tapahtumista havaittiin 8-21 päivän (15, 6 ± 9, 8 päivän) kuluttua hoidon aloittamisesta. On kiinnostavaa, että 9 potilaalla, joilla oli sairaalassa embolioita, oli ollut embolinen tapahtuma ennen sisäänpääsyä. Lisäksi sairaalahoidon aikana ilmenneet veritulpat näyttivät olevan yleisempiä potilailla, joilla oli maksasairaus.

Diskiitti. Sisäänottohetkellä 7 potilasta, joilla oli S. bovis-endokardiitti (23.3%) osoitti diskiitin merkkejä ja oireita, ja 5: llä heistä oli ollut myös vakavia embolisia tapahtumia ennen sairaalahoitoa. Sen sijaan vain yhdellä potilaalla (jolla oli Staphylococcus aureus-endokardiitti) niistä 169 potilaasta, joilla oli muiden lääkeaineiden aiheuttama endokardiitti, oli nikama (p < .001). On kiinnostavaa, että 7 potilaalla, joilla oli selkärankareuma, diskiitin oireet olivat taudin ensimmäiset kliiniset oireet. Vaikeaa diskiittia sairastavan potilaan 16 selkärangan magneettikuvaus on esitetty kuvassa 1.

Antibioottiherkkyystutkimukset. Kaikki kannat olivat herkkiä penisilliinille, ampisilliinille, vankomysiinille ja teikoplaniinille. Vastustuskyky useille antibiooteille huomattiin: 73% kannoista oli resistenttejä tetrasykliinille, 63% resistenttejä erytromysiinille, 40% resistenttejä trimetopriimisulfametoksatsolille, 23% resistenttejä siprofloksasiinille ja 17% resistenttejä ofloksasiinille. Aminoglykosideista 57% oli resistenttejä amikasiinille, 53% oli resistenttejä tobramysiinille, 13% oli resistenttejä gentamisiinille ja 10% oli resistenttejä netilmisiinille; yhdessäkään tapauksessa ei ollut voimakasta resistenssiä. 30 kannasta 22 (73%) oli resistenttejä streptomysiinille; näistä 6 (27%) oli erittäin resistenttejä (streptomysiinin MIC, >2000 mg/L).

hoito. Pelkästään lääkehoidolla hoidettiin kahdeksaatoista potilasta ja lääkehoidolla ja leikkauksella 12. Kolme potilasta (potilaat 13, 28 ja 30) tarvitsi varhaisen sydänleikkauksen pian sairaalahoidon jälkeen. Antibioottihoitona käytettiin useimmissa tapauksissa ampisilliinin (12 g iv) ja joko gentamisiinin (3 mg/kg/vrk iv) tai netilmisiinin (5 mg / kg / vrk iv) yhdistelmää ensimmäisten 2 viikon ajan ja sen jälkeen pelkän ampisilliinin käyttöä vielä 2 viikon ajan. Diskiittipotilailla aminoglykosidi korvattiin siprofloksasiinilla tai levofloksasiinilla toisen hoitoviikon jälkeen. Näitä viimeksi mainittuja potilaita hoidettiin 2 kuukautta.

viisi (16, 7%) 30 potilaasta kuoli; 3 oli saanut pelkkää lääketieteellistä hoitoa ja 2 oli käynyt leikkauksessa. Kuolema oli seurausta vakavasta aivoveritulpasta potilailla 9 ja 28, dekompensoituneesta HCV-kirroosista potilailla 4 ja 25 ja leikkauksen jälkeisistä komplikaatioista potilaalla 5.

kuumeen alkamisen ja diagnoosin välinen aika oli 118, 3 ± 55, 3 päivää (vaihteluväli 42-240 päivää) leikkauspotilailla ja 73, 7 ± 40, 2 päivää (vaihteluväli 30-180 päivää) potilailla, jotka toipuivat pelkällä lääkehoidolla (P = .028).

Keskustelu

tämä tutkimus tehtiin S. bovis-endokardiitin joidenkin tärkeiden piirteiden selvittämiseksi. Itse asiassa 77% tämän sarjan potilaista on nähty viimeisen 4 vuoden aikana.

varmistimme, että S. bovis I-infektiosta johtuva endokardiitti liittyi korkeaan ikään ja kotoperäisten venttiilien (aortta yksin tai yhdessä muiden venttiilien kanssa) yleisempään käyttöön . Kuitenkin mielenkiintoisin löydös meidän potilaiden S. bovis I endokardiitti oli, että sen lisäksi, että jo todettu yhteys paksusuolen leesiot (47% tässä sarjassa), löysimme merkittävä yhteys krooninen maksasairaus (60%). Nämä tiedot ovat merkittävämpiä, jos otamme huomioon, että maksasairauden esiintyvyys potilailla, joilla on endokardiitti johtuu muista mikro-organismeista, oli 15,3% ja, jos huumeiden väärinkäyttäjät jätetään pois, 7,1%.

S. bovis bakteremian tai endokardiitin yhteyttä krooniseen maksasairauteen on aiemmin raportoitu vain anekdoottisissa tapausraporteissa tai retrospektiivisissä tutkimuksissa . Tuoreissa sarjoissa yhteyttä maksasairauteen ei arvioitu . Retrospektiivinen tutkimus, johon osallistui 92 S. bovis-bakteerin aiheuttamaa bakteremiaa tai endokardiittia sairastavaa potilasta, osoitti, että 50%: lla potilaista maksasairaus esiintyi yksittäisenä siihen liittyvänä sairautena tai, harvemmin, yhdistettynä paksusuolen leesioihin . Havaitsimme myös, että maksasairaudet ja paksusuolen adenoomat olivat toisensa poissulkevia kaikilla paitsi neljällä potilaallamme.

S. bovis I on normaali maha-suolikanavan asukas, ja ulosteen kulkeutuminen on vielä suurempaa paksusuolen kasvaimia sairastavilla potilailla . Siksi on mahdollista, että spontaani bakteremia tumoraalisen neoangiogeneesin ja verisuonen seinämän nekroosin kautta voi johtaa venttiilin kolonisaatioon ja endokardiittiin. Lisäksi muut sairaudet kuin paksusuolisyöpä, kuten maksakirroosi, voivat altistaa systeemiselle bakteremialle, joka johtuu intrahepaattisesta verenvaihtelusta ja heikentyneestä bakteeripuhdistumasta portaaliverestä . TNF-α voi indusoida suotuisat mikroympäristöolosuhteet anaerobisten bakteerien ja S. bovis-bakteerin lisääntymiselle . Tämän sytokiinin korkeita pitoisuuksia esiintyy potilailla, joilla on krooninen virusperäinen maksasairaus, ja ne korreloivat taudin vakavuuden kanssa .

toinen tärkeä havainto, joka tuli esiin tässä tutkimuksessa, on erityisen suuri bivalvulaarisen osallistumisen (43%) ja embolian (73, 3%) määrä potilailla, joilla oli S. bovis-endokardiitti, verrattuna potilaisiin, joilla oli muiden lääkeaineiden aiheuttama endokardiitti. Samanlaisia tietoja ovat viime aikoina kertoneet muutkin . Infektoiva endokardiitti, johon liittyy useita venttiilejä, on harvinainen . Meidän sarjassamme bivalvulaarinen osallistuminen oli 12,3% koko väestöstä (43,3% S. bovis-endokardiitti ja 7, 7% muu endokardiitti). Jatkuva bakteremia ja S. bovisin kyky tarttua kollageeniin, fibronektiiniin ja laminiiniin voivat selittää S. bovisin taipumuksen infektoida >1 venttiili .

S. bovis I: n aiheuttama endokardiitti vaikeutui usein runsaiden embolisten tapahtumien vuoksi (73, 3%: lla potilaista), usein moninkertaisesti. Pienempien albumiinipitoisuuksiensa vuoksi kirroosipotilaat näyttivät olevan alttiimpia embolioille. Tämä havainto on yhtäpitävä aiemman raporttimme kanssa, jonka mukaan alhaiset albumiinipitoisuudet saattavat ennustaa veritulppaa . Vaikka useimmat näistä suurista embolioista tapahtuivat taudin varhaisemmassa vaiheessa, ei ollut harvinaista havaita niitä myöhemmässäkään vaiheessa asianmukaisesta antibioottihoidosta huolimatta. Tämä on vastoin oletusta, jonka mukaan veritulppariskin pitäisi pienentyä spesifisen hoidon jatkuessa . Myöhäisten veritulppien suuri määrä sarjassamme selittynee ainakin osittain sillä, että bivalvulaarisia oireita on paljon, kasvustoja on useita ja embolioita on paljon jo sisäänpääsyssä. Myöhäisiä embolioita onkin raportoitu runsaasti potilailla, joilla on jo ollut embolinen tapahtuma sairauden aikana .

S. bovis-infektoituneen endokardiitin erikoinen piirre näyttää olevan nikamavaikutus, mikä on harvinaista muiden patogeenien aiheuttamissa infektoituneissa endokardiittitapauksissa. Tässä sarjassa se oli 23,3%, mikä on samaa luokkaa kuin muualla . S. bovis-bakteerin aiheuttamaa spondylodiskiittia bakteremian yhteydessä endokardiitin kanssa tai ilman sitä on raportoitu . Tähän mennessä selkärangan osallistumisen patogeneesi endokardiitin aikana on kiistanalainen. Erityisesti voidaan kysyä, pitäisikö diskiittia pitää embolisena ilmiönä vai bakteremian aikana syntyvän kylvön tuloksena. Meidän sarjassamme diskiitti oli aina ensimmäinen merkki sairaudesta. Näyttää siltä , että tällä mikro-organismilla voi olla erityinen tropismi selkärankaan, ja voidaan väittää, että luun kolonisaatio tapahtuu samanaikaisesti venttiilin kolonisaation kanssa jatkuvan bakteremian aikana eikä perifeerisen embolian seurauksena. Diskiitti oireet voivat johtaa viivästynyt diagnoosi endokardiitti ja siitä johtuva riski vakavia komplikaatioita.

erityinen löydös tässä sarjassa oli havainto 2 potilaasta, joilla oli kolmiliuskaläpän endokardiitti. S. bovis-bakteerin aiheuttama kolmiliuskaläpän endokardiitti näyttää olevan harvinainen tila; tähän mennessä kirjallisuudessa on raportoitu vain 7 tapausta . Eliöiden virulenssilla ja välilevyvirheillä tai epänormaaleilla venttiililöydöksillä voi olla merkitystä.

S. bovis-endokardiitin Sairaalakuolleisuuden on raportoitu olevan 2-18%; meidän sarjoissamme se oli 16, 7%. On loogista olettaa, että kuolleisuuteen tässä sarjassa voi vaikuttaa useiden eri tekijöiden yhdistelmä, kuten taustalla olevat kliiniset olosuhteet, diagnoosin viivästyminen ja embolian ja venttiilin osallistumisen vakavuus. Menehtyneiden tai leikkausta vaatineiden potilaiden diagnoosi viivästyikin huomattavasti.

lopuksi tässä raportissa korostetaan, että paksusuolihalvauksen lisäksi ainakin meidän kaupungissamme maksasairauden ja S. bovis I-endokardiitin välillä on läheinen yhteys; siksi näiden potilaiden maksan toimintaa on syytä tutkia huolellisesti. S. bovis endokardiitti on ominaista suuri määrä bivalvulaarinen osallistuminen ja embolia. Taudin puhkeaminen voi olla epätyypillistä, ja siihen liittyy epätavallisia komplikaatioita, kuten diskiitti, joka voi viivästyttää diagnoosia ja huonontaa ennustetta. Lähiaikoina alalajien monimuotoisuutta koskevat erityistutkimukset voivat selventää S. bovis-ryhmään kuuluvien kantojen erilaista epidemiologista ja kliinistä käyttäytymistä.

kiitokset

Kiitämme professori Bruno Hoenia ja tohtori Chistopher H. Cabellia artikkelin kriittisestä arvioinnista ja Geltrude Fiorilloa arvokkaasta teknisestä avusta.