Hermovauriomekanismit
hermot voivat vahingoittua useilla (tahallisilla tai tahattomilla) keinoilla leikkauksen aikana. Iskiashermovaurion aikana Tha menettely yksin, seuraavat hermovaurion etiologies on raportoitu: suora trauma skalpelli, electrocautery, retractors, johdot, reamers, Gigli saha, luun fragmentteja, tai sementti ulkonema; supistuminen ommel, lanka, tai kaapeli; lämpöä polymerointi sementin; puristus sijoiltaan; liiallinen pidentyminen; ja verenpurkauma. Monissa tapauksissa hermovaurion tarkkaa mekanismia ei kuitenkaan tunneta.
alla on yhteenveto joistakin hermovaurion mekanismeista yleisissä kirurgisissa toimenpiteissä.
thoracotomiatutkimuksissa useimmat tutkimukset viittaavat kylkiluiden välihermovaurioon kylkiluiden lohkeamisen tai vetäytymisen aikana merkittävänä postthoracotomian kipumekanismina (Benedetti et al., 1998; Duale et al., 2011; Rogers, Henderson, Mahajan, & Duffy, 2002). Video-avusteinen thoracoscopy leikkaus (sammiot) lähestymistapoja käytetään keuhkojen resektio voi myös liittyä merkittäviä paikallisia trauma rintakehän rakenteita, jotka voivat johtaa krooniseen postoperatiivista kipua. Liiallinen vääntyminen thoracoscope ja endosurgisten instrumenttien vastaan kylkiluut intercostal access sivuston voi myös johtaa intercostal hermovaurioita (Landreneau et al., 1994). Sternotomiapotilailla ehdotetaan interkostaalista hermovauriota sisäisen maitorauhasen (ima) korjuun aikana (Eisenberg, Pultorak, Pud, & Bar-El, 2001), mutta se ei ehkä ole ainoa mekanismi; venttiilinvaihdon jälkeen, joka ei sisällä ima-korjuuta, PPSP: n esiintyvyys on samankaltainen (Meyerson, Thelin, Gordh, & Karlsten, 2001).
Mastektomiassa (kainalon imusolmukkeiden resektiolla tai ilman) tapahtunut Interkostobrakiaalinen hermovaurio on ollut yksi yleisimmistä postmastektomian jälkeisen kivun syistä (Wallace, Wallace, Lee, & Dobke, 1996). Se aiheuttaa kainalon ja olkavarren kipua. Myös pitkä rintahermo voi vaurioitua. Watson ja Evans (1992) havaitsivat kuitenkin, että yhdelläkään heidän 25 potilaastaan, joilla oli todettu postmastektomian jälkeinen kipu, ei ollut aistihavaintoja, jotka rajoittuisivat vain ICBN: n jakeluun. Useimmilla potilailla oli aistinvajaus ja / tai allodynia sekä ICBN: n että intercostal nerve (ICN) – jakauman alueilla, ja joillakin vain ICN: n alueella.
rintojen suurennusleikkausten jälkeen nännien areola-alueella sijaitsevat aistimuutokset ja neuropaattinen kipu johtuvat todennäköisesti välihermojen lateraalisista tai mediaalisista ihohaaroista (von Sperling, Hoimyr, Finnerup, Jensen, & Finnerup, 2011). Kolmannen, ja/tai neljännen ja/tai viidennen välihermon sivu-ja ihohaarojen loukkaantumiseen viittaavia aistivajeita on raportoitu (Romundstad, Breivik, Roald, Skoleborg, Romundstad & Stubhaug, 2006).
rekonstruoivissa luuleikkauksissa (esim.selkäranka ja yläleuka) tehtävä suoliluun Harjun korjuu aiheuttaa useiden hermojen loukkaantumisriskin. Reisiluun ihohermo (lfcn) on vaarassa toimenpiteen aikana (Ahlmann, Patzakis, Roidis, Shepherd, & Holtom, 2002; Arrington, Smith, Chambers, Bucknell, & Davino, 1996). Superior cluneal hermo neuromas tunnistettiin aiheuttaa kipua kolme potilasta, joilla on krooninen polttava kipu niiden pakarat jälkeen posterior suoliluun crest luun siirteen sato (Arrington et al., 1996). Ilioinguinal, iskias, superior gluteal, ja reisiluun hermot ovat mahdollisesti vaarassa aikana suoliluun Harjun luun siirteen sadonkorjuun (Arrington et al., 1996; Kurz, Garfin, & Booth, 1989). Paikallista aistinvajausta havaittiin 10%: lla potilaista, jotka kuuluivat vallitsevaan kluneaalihermon jakaumaan (Robertson & Wray, 2001). Subkostaalisen hermon sivuhaaran terävä vamma luun poimimisen aikana suoliluun etuosasta on todennäköisempi sen anatomisen kurssin vuoksi, ja tällaista vammaa on raportoitu muutamissa tapauksissa (Kalk, Raghoebar, Jansma, & Boering, 1996).
nivustyrän korjausleikkauksessa on suoran hermoreseption lisäksi mahdollista tehdä useita hermovaurion etiologioita. 21 potilaan tapaussarjassa, joka avattiin uudelleen silmätyrän korjauksen jälkeisen kivun vuoksi (Aasvang & Kehlet, 2009), hermovaurion etiologia oli (1) ilioinguinaalihermo oli ommeltu 3 tapauksessa ja se oli upotettu mesh – ja arpikudosryhmään 13 tapauksessa; (2) iliohypogastrinen hermo oli ommeltu 3 tapauksessa ja se oli upotettu mesh – ja arpikudosryhmään 6 tapauksessa; ja (3) genitalis hermo puristui mesh ja arpikudosta 6 tapauksessa.
lisäksi nivustyrän korjauksen jälkeen on raportoitu yhdyntähäiriöitä ja ejakulaatiokipua. Dysejakulatorisilla potilailla painekivun havaitseminen-ja sietokynnykset ovat huomattavasti matalammat, ja potilaat paikantavat maksimikipunsa ulkoiseen nivusrenkaaseen. Nämä havainnot viittaavat siihen, että ejakulaatiokipu tyrän korjauksen jälkeen johtuu siemenjohtimen tai siihen liittyvien hermorakenteiden vauriosta (ts., the genitofemoral, iliohypogastric, or ilioinguinal nerve) (Aasvang, Mohl, & Kehlet, 2007).
gynekologisten leikkausten jälkeen kroonisen haavan kivun uskotaan liittyvän alavatsan hermojen, mukaan lukien ilioinguinaali-ja iliohypogastriset hermot (Loos, Scheltinga, Mulders, & Roumen, 2008; Sng, Sia, Quek, Woo, & Lim, 2009).
prospektiivisessa kohortissa, johon kuului 616 potilasta, joille tehtiin erilaisia gynekologisia toimenpiteitä, todettiin reisiluun (5), reisiluun (5), yleisten fibulaaristen (1), ilioinguinaalisen/iliohypogastrisen (1), sapenousin (1) ja genitofemoraalisen (1) hermojen vamma (Bohrer, Walters, Park, Polston, & Barber, 2009), yhteensä 1, 8%: lla.
reisiluun neuropatian patogeneesi on yleisemmin seurausta pitkällisestä ja jatkuvasta retraintekijän paineesta, joka kohdistuu lantion kylkeä vasten olevaan hermoon (Rosenblum, Schwarz, & Bendler, 1966); tämä vaginaleikkauksessa tapahtunut vamma on vähemmän dokumentoitu (Wilson, Ramage, Yoong, & Swinhoe, 2011). Vahinkoa ilioinguinal ja iliohypogastrinen hermoja yleisimmin nähdään alavatsan poikittainen viillot, erityisesti ne, jotka ulottuvat sivusuunnassa reunan rectus osaksi ainetta sisäisen vino lihas. Oireet ovat tyypillisesti johtuvan ommel sisällyttäminen hermo aikana fascial korjaus, suora hermo trauma Neurooma muodostumista, tai hermosto kuristuminen aiheuttama normaali arpeutuminen / paranemisprosessia.
Tha: n jälkeinen krooninen kipu voi teoriassa johtua iskias -, reisiluu -, LFCN-ja obturaattorihermojen intraoperatiivisesta vauriosta. Useammat potilaat, joilla on krooninen lonkkakipu, raportoivat dysestesiasta tai allodyniasta, mutta nykyiset tiedot potilaan ilmoittamista aistipoikkeavuuksista eivät mahdollista sen määrittämistä, johtuvatko ilmoitetut oireet jonkin hermon vaurioitumisesta vai syvistä rakenteista peräisin olevasta epäspesifisestä yliherkkyydestä.
tapausraportissa, jossa todettiin vakavaa neuropaattista kipua lonkan artroplastian jälkeen, todettiin ommel kulkevan iskiashermon läpi useista kohdista. Ompeleen ja neurolyysin vapautumisen jälkeen neuropaattisen kivun ja motorisen toiminnan todettiin parantuneen dramaattisesti ja nopeasti (Marchese, Sinisi, Anand, Di Mascio, & Humphrey, 2011).
LFCN: n yleisen osallistumisen lonkan anteriorisiin lähestymistapoihin uskotaan johtuvan sen alueellisen anatomian suuresta vaihtelusta. Hermo on erityisen vaihteleva etummaisen ylemmän suoliluun selkärangan ja nivussiteen tasolla. Se on myös haavoittuva distaalisesti, koska se tulee ulos sartorius lihas tai väli sartorius ja Tensor faskia lata ja sitten arborizes osaksi anterior ja posterior oksat, jotka toimittavat ihon alue anterolateral reisi. Näin ollen hermo voi vahingoittua eri tasoilla, mutta myös erilaisten mekanismien kautta, mukaan lukien venytys, puristus, repeäminen ja osallistuminen arpikudoksen muodostumiseen (Goulding, Beaule, Kim, & Fazekas, 2010).
molemminpuolisessa sagittaalijakautuneessa osteotomiassa (BSSO) alaleuan puutoksen korjaamiseksi alveolaarisen alveolaarihermon (IAN) vaurioituminen tapahtuu lähes väistämättä. Tämä on yksi niistä toimenpiteistä, joissa hermovaurion mekanismia on tutkittu perusteellisesti. Intraoperatiivisen hermojohtumisen avulla on todettu useita vammatyyppejä, ja vammat voidaan luokitella demyelinoiviksi tai aksonaalisiksi (Jaaskelainen, Teerijoki-Oksa, Virtanen, Tenovuo, & Forssell, 2004). Ianin vammat sagittalin jakautumisoperaation aikana voivat johtua hermon venymisestä mediaalisen takaisinvedon aikana, hermon kiinnittymisestä proksimaaliseen segmenttiin jakautumisen jälkeen, hermon suorasta manipuloinnista, luisesta karheudesta proksimaalisen segmentin mediaalisella puolella tai segmentin mobilisoinnista. On mielenkiintoista, että huolimatta 90% neurofysiologisten hermovaurion merkkien esiintymistiheydestä ja jopa 100% aistimuutosten esiintymistiheydestä välittömästi leikkauksen jälkeen (Monnazzi, Real-Gabrielli, Passeri, & Gabrielli, 2012), lähes kaikki tutkimukset osoittavat aistihäiriöiden spontaanin palautumisen ensimmäisten 3-6 postoperatiivisen kuukauden aikana suurimmalla osalla potilaista, joilla on yleensä alle 10% aistihäiriö tai jatkuva kipu 1 vuosi leikkauksen jälkeen (Jaaskelainen et al., 2004; van Merkesteyn, Zweers, & Corputty, 2007). Nämä havainnot viittaavat siihen, että aistien häviäminen tai yliherkkyys tietyn hermon hermotuksen alueella ei välttämättä tarkoita, että pysyviä vaurioita olisi tapahtunut. Joissakin tapauksissa tarvitaan yli 1 vuoden seuranta sen selvittämiseksi, onko peruuttamattomia hermovaurioita tapahtunut.