The Excimer Laser for Psoriasis: a Review of Safety and Efficacy

Psoriasis on krooninen ihotauti, johon sairastuu 2,6 prosenttia Yhdysvaltain väestöstä.1 se on heikentävä sekä fyysisesti että henkisesti, ja on aina tarpeen kehittää hoitovaihtoehtoja paremmin onnistumisprosentit, ei vain akuutisti, mutta pitkällä aikavälillä. Huolimatta monista hoitovaihtoehdoista, UVB-valohoito on edelleen yksi turvallisimmista psoriasiksen hoitomuodoista.2 UVB-valohoidon uusin kehitys on excimer-laser, Uusi terapeuttinen vaihtoehto, jossa koherentin valon säde, jonka aallonpituus on 308nm, lähetetään kämmenmikron nivelletyn varren kautta.3 laite käyttää spot halkaisija 14-30mm, jolloin kohdennettu hoito pieni alue iholla ja siten kyky säästää terveen ihon altistumista UV-säteilylle. Koska psoriasis-iho yleensä sietää suuremman UVB-annoksen kuin vahingoittumaton iho, hoito voidaan suorittaa moninkertaisesti minimaalisesta eryteema-annoksesta (MED). Tämä aggressiivinen ”supraerythemogenic” – hoito parantaa huomattavasti UVB-valohoidon tehoa ja johtaa siten vähemmän tarvittaviin istuntoihin ja pienempään kertyneeseen UVB-annokseen.4,5

vaikka kohdennetun valohoidon vaikutusmekanismi näyttää olevan samanlainen kuin muiden UV-pohjaisten hoitomuotojen, eli tcell-apoptoosin induktion, DNA-synteesin estämisen sekä prostaglandiinien ja sytokiinien muodostumisen, raportit ovat osoittaneet, että 308nm: n eksimeerilaser on tehokkaampi kuin NB-UVB.2 ehdotettuja mekanismeja tämän tehostamiseksi ovat syvempi tunkeutuminen ihoon ja voimakkaampi kyky aiheuttaa T-solujen apoptoosia.6,7 tämän vuoksi kohdistettu valohoito eksimeerilaserilla näyttää aiheuttavan pidemmän remission kuin perinteinen UVB. Tässä artikkelissa tarkastellaan tehoa ja turvallisuutta excimer laser valohoito ja käsitellään mahdollisia käyttötarkoituksia sekä paikallinen ja yleistynyt psoriaasi.

teho
eksimeerilaserin käyttö psoriaasin hoidossa dokumentoitiin ensimmäisen kerran vuonna 1997 Bonis ym., joka kuvasi excimerin ylivertaiset vaikutukset verrattuna perinteiseen NB-UVB-valohoitoon satunnaistamattomassa vasemmalta oikealle-vertailussa kuudella potilaalla.8 He osoittivat, että täydellisen puhdistuman aikaansaava kumulatiivinen annos oli 6, 47 kertaa pienempi excimer-laserilla kuin perinteisellä NB-UVB: llä ja että tarvittavien hoitojen määrä oli 3, 6 kertaa pienempi, kun taas valohoidon kesto oli 2, 27 kertaa lyhyempi. P-arvoa ei ilmoitettu. Uudempia tutkimuksia Goldinger, et al. ja Kollner, et al. molemmat viittaavat myös vähintään samanlaisiin tuloksiin excimer-laserhoidolla verrattuna perinteiseen NB-UVB: hen.9,10

myöhemmin, Asawonda, et al. suoritti toisen 26 viikon, avoin tutkimus määrittää doseresponse suhde excimer laser luotu säteilytys.11 neljä plakkia 13 potilaasta sai yhden, kaksi, neljä ja 20 hoitoa. Kunkin plakin sisällä testattiin kahdeksan MED-kerrannaisiin perustuvaa annosta eri kohdissa (0.5, 1, 2, 3, 4, 6, 8, ja 16 MED). Kaiken kaikkiaan hoito suuremmilla flunssilla (8 ja 16 kertaa MED) tuotti merkitsevästi parempia tuloksia kuin matala-tai keskitason (6 MED) influenssat viikoilla 4, 6, 8 ja 10 (p<0, 05). Lisäksi neljän kuukauden seurannassa kaikilla potilailla, jotka saivat pieniä tai keskivaikeita flunssia, todettiin uusiutumista, kun taas niillä, joille tehtiin yksi hoito 8 ja 16 KERRANNAISELLA, remissio säilyi. Kirjoittajat päättelivät, että 308nm: n UVB-säteilyllä psoriasis voi olla mahdollista puhdistaa niinkin vähällä kuin yhdellä hoidolla, kohtalaisen pitkällä remissiolla. Runsaamman flunssan hoitoon voi kuitenkin liittyä psoriasislakin rakkuloita, joten annostus on sovitettava yksilöllisesti potilaan mukaan.11

sen jälkeen useissa muissa tutkimuksissa on keskitytty paikallisen psoriaasin hoitoon MED: n kerrannaisiin perustuvalla dosimetrialla (KS.Taulukko 1). Suurimmassa monikeskustutkimuksessa Feldman, et al., 84 prosenttia potilaista (95 prosenttia CI, 79-87 prosenttia) saavutti 75 prosenttia parannusta tai parempi niiden tavoite plakit jälkeen 10 tai vähemmän hoitoja ja 50 prosenttia potilaista (95 prosenttia CI, 35-61 prosenttia) saavutti parannusta 90 prosenttia tai parempi jälkeen 10 tai vähemmän hoitoja. 12 potilaasta, jotka täyttivät protokollavaatimukset, 72 prosenttia saavutti vähintään 75 prosentin parannuksen keskimäärin 6,2 hoidolla. Yleensä annostelu aloitettiin 3 MED-annoksella ja sen jälkeen sitä muutettiin kliinisen vasteen mukaan. Kaiken kaikkiaan 308nm: n excimer-laser näytti olevan erittäin tehokas psoriasikseen, ja se vaati vähemmän potilaskäyntejä kuin tavanomainen valohoito.

vuonna 2003, Taneja, et al. sitten otettiin käyttöön uusi, kätevä kovettumispohjainen annosteluohjelma excimer-laserilla.13 he käsittelivät plakkia kahdesti viikossa aloitusannoksella, joka perustui yksinomaan kyseisen vaurion muutetun PASI-pistemäärän induraatiokomponenttiin sen sijaan, että olisivat testanneet MED: ää ja turvautuneet hoidossa kerrannaisiin MED: stä. Seuraavat hoidot tehtiin kahdesti viikossa, ja annosta lisättiin jopa 50 prosenttia kovettuman muutoksen perusteella. Neljätoista potilasta täydensi tutkimuksen 10 hoidon keskiarvolla käyttäen kumulatiivista annosta 8, 8 J / cm2. Käsitellyt plakit paranivat merkittävästi lähtötilanteesta (p<0, 001), ja kirjoittajat pystyivät osoittamaan, että laserilla tuotetun eksimeerisäteilytyksen valikoiva kohdentaminen tällä kätevällä kovettumisperusteisella annosteluohjelmalla mahdollistaa yksilölliset hoitosuunnitelmat jokaiselle plakille.13 useimmat laserprotokollat käyttävät nyt induraatiopohjaista annostelua MED-määrityksen sijaan, koska se on hyvä tulos ja kätevä verrattuna MED-kerrannaisten laskemiseen.

Excimer-laseria voidaan käyttää myös vaikeasti hoidettavilla alueilla, kuten kämmenissä, jalkapohjissa ja päänahassa. Nistico ym. arvioitiin 54 potilasta, joilla oli palmoplantaarinen psoriaasi avoimessa tutkimuksessa, jossa hoidettiin excimer-laserilla seitsemän-10 päivän välein.14 keskimäärin 10 istuntoa suoritettiin. Neljän kuukauden hoidon jälkeen täydellinen remissio todettiin 31 potilaalla, osittainen remissio 13 potilaalla ja kohtalainen paraneminen 10 potilaalla. Yli 75 prosentin paranemista havaittiin 44 potilaalla. Toinen tutkimus Han, et al. suoritti myös palmoplantaarisen psoriaasin hoidon excimer-laserilla.15 Kaikki tutkimuksen 15 potilasta suorittivat yhteensä 25 hoitokertaa. Hoitokuurin päätyttyä yhdellä potilaalla (6, 7 prosenttia) saavutettiin puhdistuma, seitsemällä potilaalla (46, 7 prosenttia) havaittiin huomattavaa paranemista ja kahdella potilaalla (13, 3 prosenttia) ei saatu vastetta. Tämä epäsäännöllinen teho voi johtua siitä, että UVB, vaikka annetaan laserilla, voi silti ei tunkeudu tarpeeksi syvälle joillekin potilaille, joilla on palmoplantar psoriasis.

Morison, et al. testasi excimer-laserin käyttöä 35: llä päänahan psoriaasipotilaalla.16 potilasta sai kaksi kertaa viikossa hoitoa laserilla, jossa hiukset erotettiin käsin, jotta he pääsivät hoitopaikalle. Kaikki potilaat paranivat, ja 49 prosenttia potilaista selvisi keskimäärin 21 hoidolla. Lisäksi 45 prosenttia potilaista paransi 50-95 prosenttia. Toinen tutkimus Taylor, et al. arvioitu 13 potilaat päänahan psoriasis reagoimatta ajankohtaisia steroideja.Kun puolet päänahasta oli hoidettu 15 viikon ajan excimer-laserilla ja hiuksia pois tieltä siirtävällä ilmapuhalluslaitteella, potilaiden tila parani tilastollisesti ja kliinisesti merkitsevästi (p<0, 001). Modifioidun PASI-pistemäärän keskimääräinen aleneminen 4 havaittiin hoidetulla puolella ja 2,61 aleneminen hoitamattomalla puolella.

eksimeerilaseria voidaan käyttää myös samanaikaisesti muiden hoitojen kanssa. Laajassa tutkimuksessa, johon osallistui 272 potilasta, Trott ym. osoitti, että PUVA-hoito, jota seurasi neljä hoitoa eksimeerilaserilla pelkän PUVA: n sijaan, ei muuttanut tehoa, mutta potilaat saavuttivat remission puolessa hoitoajasta ja puolessa kumulatiivisesta UVA-annoksesta.18 toisessa tutkimuksessa arvioitiin käyttöä ajankohtainen psoralen plus hoito excimer laser. Kymmenen potilasta sai tutkimuksen päätökseen. Ennen säteilytystä annosteltiin kolmea eri pitoisuutta 8 – metoksipsoraleenia (0, 001%, 0, 01% ja 0, 1%) 4 lääkkeellä kohdennettua UVB-valohoitoa kerran viikossa 12 viikon ajan.19 käyrän alle jäävällä alueella, 0.1% 8-MOP/NB-UVB excimer-laserilla oli parempi kuin muut modaliteetit, mukaan lukien perinteinen paikallisesti Maalattava PUVA, psoriaasin vaikeusindeksin vähentämisessä testatuilla potilailla. Äskettäin Saksalainen Tri Klaus Fritz testasi eksimeerilaserin ja paikallisen kalsipotriolin yhdistelmää. 20 tässä yhdessä keskuksessa, avoimessa tutkimuksessa, 36 potilasta sai 308NM UVB kaikille kohde-leesioille ja puolet leesioista sai myös kalsipotriolivoidetta kahdesti päivässä. Infiltraation, eryteeman ja asteikkojen selvittäminen saavutettiin 25 prosentilla potilaista kahden hoitokerran jälkeen excimer-laserilla hoidetulla puolella ilman kalsipotriolia ja 40 prosentilla kalsipotrioli + excimer-hoidetulla puolella. Kalsipotriolihoito vaati vähemmän excimer – laserhoitokertoja, vähemmän päiviä PASI-parametrin pienentämiseen ja pienemmän kumulatiivisen annoksen. P-arvoja ei ilmoitettu.

vaikka kaikki aiemmat tutkimukset ovat keskittyneet eksimeerilaserin käyttöön paikallisemmissa lievissä tai kohtalaisissa psoriaaseissa, lasertekniikan kehitys saattaa mahdollistaa suuremman pinta-alan eli yleistyneen, keskivaikean tai vaikean plakkityyppisen psoriaasin hoidon. Gattu ym., avoimessa pilottitutkimuksessa, hoidettiin 13 potilasta, joiden kehon pinta-ala oli 10-30 prosenttia kahdesti viikossa 12 viikon ajan, minkä jälkeen näitä potilaita seurattiin kuuden kuukauden ajan hoidon päättymisestä.Tutkimuksen päättäneistä 12 potilaasta 54 prosenttia saavutti PASI-75: n 12 viikon kohdalla. Retrospektiivisessä analyysissä, jossa eliminoitiin kaksi suboptimaalista potilasta (toinen oli sairaalloisen lihava ja toinen ihotyypillä 1), 77 prosenttia potilaista saavutti PASI-75: n. Puolen vuoden seurantajakson aikana 83 prosenttia säilytti PASI-50: n ilman minkäänlaista hoitoa. Tämä tutkimus viittaa siihen, että hoito excimer laser on tulossa elinkelpoinen terapeuttinen vaihtoehto jopa potilaille, joilla on kohtalainen tai vaikea yleistynyt psoriaasi.

turvallisuus
kaiken kaikkiaan 308nm: n eksimeerilaserilla psoriaasin hoitoon tehdyissä tutkimuksissa ei havaittu vakavia haittavaikutuksia (KS.Taulukko 1). Hoidot olivat yleensä hyvin siedettyjä, ja yleiset haittavaikutukset rajoittuivat yleensä eryteemaan, rakkuloihin, hyperpigmentaatioon ja valotoksisen reaktion aiheuttamaan peri-lesionaaliseen turvotukseen. Muita harvinaisempia haittavaikutuksia olivat lievä ärsytys, kohtalainen ihokipu ja kutina. Useimmat näistä haittavaikutuksista olivat ohimeneviä ja hävisivät yleisimmin 12-24 tunnin kuluessa hoidosta. Vakavia palovammoja, jotka aiheuttivat laajaa kipua tai työkyvyttömyyttä, ei raportoitu yhdessäkään tutkimuksessa.

toinen NB-UVB-valohoidon suuri huolenaihe on hypoteettinen ihosyövän riski. Vaikka pitkäaikaisia lasertutkimuksia ei ole tehty, UVB: n suhteen yleensä Lee, et al., tarkasteli 11: tä NB-UVB: llä tehtyä kliinistä tutkimusta ja totesi, että yksikään julkaistuista tutkimuksista ei osoittanut ihosyöpäriskin lisääntymistä NB-tai BB-UVB-valohoidolla, lukuun ottamatta yhtä PUVA-kohorttia (joka oli myös altistunut UVB: lle) genitaalisyöpää koskevassa analyysissä.21 tämän vuoksi tällä hetkellä saatavilla olevien tietojen perusteella ei edes vaaleaihoisille valkoihoisille voida määritellä tarkkaa rajaa sallittujen UVB-hoitojen määrälle. Tämä huoli olisi vielä vähemmän tummaihoisten, Ei-valkoihoisten, jotka ovat vähemmän alttiita vahingoittaa UV-säteiltä. Kaiken kaikkiaan ne viittaavat siihen, että UVB-valohoito on edelleen erittäin turvallinen terapeuttinen vaihtoehto psoriaasille. Eksimeerilaserilla hoidettujen ihosyöpien riskiä ei ole tutkittu erikseen. Toisin kuin perinteisessä UVB-valohoidossa, UVB-säteilytys eksimeerilaserilla säästää osallistumatonta ihoa, ja siksi on teoriassa mahdollista, että ihosyövän riski voi olla pienempi eksimeerilaser UVB: llä verrattuna perinteiseen UVB-valohoitoon.

Keskustelu
kasvava todistusaineisto tukee 308nm: n excimer-laserin turvallisuutta, tehoa ja puhdistumisnopeutta paikallisen läiskäpsoriaasin, mutta myös yleistyneen sekä käänteispsoriaasin, palmoplantaarin ja päänahkapsoriaasin hoidossa. Laserilla on monia etuja, kuten systeemisen myrkyllisyyden puute, ei-sairaan ihon suojaaminen, annostelun joustavuus, kyky hoitaa alueita, joita on vaikea saavuttaa tavanomaisella valohoidolla, ja mukavuus perinteiseen valohoitoon verrattuna paremman tehokkuuden vuoksi, mikä vaatii vähemmän hoitokertoja. Vaikka lisätutkimukset ovat perusteltuja, excimer-laser todennäköisesti saa laajempaa käyttöä, kun tekniikka tulee tehokkaampi ja käsittely tekniikka on edelleen Tarkennettu tutkimalla yhdistelmä -, juokseva-tai rotaatiostrategioita tulevaisuudessa.

tohtori Bhutanilla ei ole asiaan liittyviä tietoja. Tohtori Koo on Photomedexin konsultti.

1. Koo J. Population-based epidemiological study of psoriasis with weighting on quality of life assessment. Dermatoliklinikat. 1996;14(3):485-96.
2. Hamzavi I, Kerr HA. Valohoito ja laser lievän tai keskivaikean psoriaasin hoitoon. In: Koo JY, Lee CS, Lebwohl MG, editors. Lievä tai kohtalainen psoriaasi 2.Painos ed. New York, NY: Informa Healthcare; 2009. s. 103-128.
3. Hong J, Malick F, Sivanesan P, Koo JY. 308nm: n excimer-laserin käytön laajentaminen psoriasiksen hoitoon. Käytännön Ihotaudit. 2007; Täydennysosa (Huhtikuu 2007): 13-16.
4. Zakarian K, Nguyen A, Letsinger J, Koo J. Excimer laser for psoriasis: a review of theories regarding enhanced efficacy over traditional UVB phototherapy. J Huumaa Dermatolia. 2007;6(8):794-8.
5. Gattu s, Pang ML, Pugashetti R, Malick F, Hong J, Bowers E, et al. Supra-erytemogeenisen valohoidon pilottiarviointi excimer-laserilla keskivaikeaa tai vaikeaa läiskäpsoriaasia sairastavien potilaiden hoidossa. J Derm Treatment. 2010;21:54-60.
6. Gattu s, Rashid RM, Wu JJ. 308-nm excimer laser psoriasis vulgaris, scalp psoriasis, ja palmoplantar psoriasis. Jestas. 2009;23:36-41.
7. Bianchi B, Campoimi P, Mavillia L, Rossi R, Cappugi P. Monochromatic excimer light (308nm): An immunohistochemical study of cutaneous T cells and apoptosis-related molecules in psoriasis. JEADV. 2003;17:408-13.
8. Bonis B, Kemeny L, Dobozy A, Bor Z, Szabo G, Ignacz F. 308nm UVB excimer laser for psoriasis. Lancet. 1997;350:1522.
9. Goldinger SM, Dummer R, Schmid P, Vavricka MP, Burg G, Lauchli S. Excimer laser versus narrow-band UVB (311nm) in the treatment of psoriasis vulgaris. Dermatology. 2006;213:134-9.
10. Kollner K, Wimmershoff MB, Hintz C, Landthaler M, Hohenleutner U. 308 nm: n excimer-laserin ja 308 nm: n excimer-lampun vertailu 311 nm: n kapeakaistaiseen ultravioletti B: hen psoriaasin hoidossa. BRJ Dermatol. 2005;152:750-4.
11. Asawonda P, Anderson RR, Chang Y, Taylor CR. 308-nm excimer-laser psoriaasin hoitoon. Arch Dermatol. 2000;136:619-24.
12. Feldman SR, Mellen BG, Housman TS, Fitzpatrick RE, Geronemus RG, Friedman PM, et al. 308 nm: n Excimer-Laserin teho psoriasiksen hoidossa: tulokset monikeskustutkimuksesta. J Am Acad Dermatol. 2002;46(6):900-6.
13. Taneja A, Trehan M, Taylor CR. 308-nm excimer-laser psoriaasin hoitoon. Arch Dermatol. 2003;139:759-64.
14. Nistico SP, Saraceno R, Stefanescu s, Chimenti S. A 308-nm monokromaattinen eksimeerivalo palmoplantaarisen psoriaasin hoidossa. Jestas. 2006;20:523-6.
15. Han L, Somani AK, Huang Q, Fang X, Jin Y, Xiang LH, et al. Evaluation of 308-nm monokromatic excimer light in the treatment of psoriasis vulgaris and palmoplantar psoriasis. Fotodermatologia Fotoimmunologia ja Fotomediikka. 2008;24:231-6.
16. Morison WL, Atkinson DF, Werthman L. Tehokas hoito päänahan psoriasis käyttäen excimer (308nm) laser. . 2006;22:181-3.
17. Taylor CR, Racette AL. 308 nm: n excimer-laser päänahan psoriaasin hoitoon. Laserit Surg Med. 2004;34:136-40.
18. Trott J, Wolfgang G, Hammes s, Ockenfels HM. PUVA-hoidon tehoa vaikeassa psoriaasissa lisäävät merkittävästi ylimääräiset UV-308 nm: n excimer-laser-istunnot. Eur J Dermatol. 2008;18(1):55-60.
19. Asawonda P, Amornpinyokeit N, Nimnuan C. Ajankohtainen 8-metoksipsoraleeni parantaa kohdennetun kapeakaistaisen ultravioletti B-valohoidon terapeuttisia tuloksia plakkityypin psoriaasissa. Jestas. 2008;22:50-55.
20. Fritz K. 308-nm eksimeerilaservalohoito psoriaasin hoidossa: monoterapia kalsipotriolihoitoon verrattuna. Lääketieteellinen Laser Sovellus. 2008;23:87-92.
21. Lee E, Koo J, Berger T. UVB phototherapy and skin cancer risk: a review of the literature. International Journal of Dermatology. 2005;44:355-60.