The New England Journal of Medicine and Surgery, and the Collateral Branches of Science-julkaisun ensimmäinen osa, joka julkaistiin vuonna 1812, antaa kuvan kirurgien kohtaamista rajoitteista ja potilailta vaadittavasta kyvystä ennen anestesiaa ja antiseptiikkaa. John Collins Warren, Massachusetts General Hospitalin kirurgi ja Harvard Medical Schoolin perustajan poika, julkaisi tuon vuoden huhtikuun numerossa tapausraportin, jossa kuvailtiin uutta lähestymistapaa kaihinhoitoon.1 Siihen asti, vallalla menetelmä kaihi hoito oli ”couching,” menettely, johon liittyy lisäämällä kaareva neula kiertoradalle ja käyttämällä sitä työntää samentunut linssi takaisin ja pois näköyhteyden.2 Warrenin potilas oli käynyt läpi kuusi tällaista yritystä ilman pysyvää menestystä ja oli nyt sokea. Warren ryhtyi radikaalimpaan ja invasiivisempaan toimenpiteeseen-vasemman kaihin poistoon. Hän kuvaili Harvard Medical Schoolin opiskelijoiden edessä tehtyä leikkausta seuraavasti:
silmäkulmat erotettiin vasemman käden peukalolla ja sormella, minkä jälkeen sarveiskalvon läpi työnnettiin leveä sarveiskalvoveitsi silmän ulkokulmasta, kunnes sen kärki lähestyi sarveiskalvon vastakkaista puolta. Tämän jälkeen veitsi vedettiin pois, ja kammionestettä purettiin, minkä jälkeen iiris pullistui välittömästi.
tämän esteettömän miehen romahtaneelle kiertoradalle Warren asetti erityisesti tapahtumaa varten tekemänsä pihdit. Hän kohtasi kuitenkin vaikeuksia, jotka vaativat improvisointia:
läpinäkymätön runko välttyi pihtien otteelta, pupillin läpi kulki hieno koukku ja se kiinnitettiin paksunnettuun kapseliin, joka vedettiin välittömästi ulos kokonaisena. Tämä aine oli melko kiinteä, noin puoli linja paksuus, linja halkaisijaltaan, ja oli helmen valkoisuus.
laitettiin Side, annettiin ohjeet silmän puhdistamisesta ja Herra lähetettiin kotiin. Kaksi kuukautta myöhemmin Warren totesi, että tulehdus vaati ”kaksi tai kolme verenvuotoa”, mutta ”potilas voi nyt hyvin ja näkee erottaa jokaisen esineen vasemmalla silmällä.”
Warrenin artikkelissa, ja muissa sen kaltaisissa, implisiittinen kannustus oli olla uskalias, jopa säälimätön, hyökätessään anatomisia ongelmia vastaan. Kuten 1700-luvulla elänyt kirurgi William Hunter oli sanonut oppilailleen: ”anatomia on leikkauksen perusta, se informoi päätä, ohjaa kättä ja tutustuttaa sydämen eräänlaiseen välttämättömään epäinhimillisyyteen.”3 että ensimmäinen osa lehden edellyttäen kuvaukset merkittävä valikoima kirurgisia tekniikoita, mukaan lukien ne, joilla poistetaan munuaisten, virtsarakon, ja virtsaputken kiviä; laajentamalla mies virtsaputken kun ahtautunut kulkua kiviä; Sitominen pois aneurysmat suoliluun valtimo ja infrapuna aortan; hoitoon palovammoja; ja käyttämällä iilimatoja verenvuodatus. Kirjoituksissa käsiteltiin ”haavaisen kohdun” ongelmaa sekä laukaus-ja tykinkuulahaavojen hallintaa, puhumattakaan kiivaasta väittelystä siitä, riittikö ohikulkevan tykinkuulan tuuli yksinään aiheuttamaan vakavia pehmytkudosvammoja.
kirurgia jäi kuitenkin suppeaksi ammatiksi. Kipu ja aina uhkaava tulehdusongelma rajoittivat kirurgin ulottuvuutta. Esimerkiksi vatsaan menoa pidettiin moitittavana-yritykset olivat osoittautuneet lähes tasaisen kohtalokkaiksi.4 rinta ja nivelet olivat myös ulottumattomissa. Kirurgian ensisijainen tehtävä oli siis ulkoisten sairauksien hallinta, ja lääketiede käsitteli sisäisiä (tästä termi ”sisätaudit”, joka on säilynyt tähän päivään asti). Niidenkin sairauksien kohdalla, jotka näyttivät ulkoisesti saavutettavilta, kirurgiset kertomukset puhuivat usein epäonnistumisesta enemmän kuin derring-do: sta. Esimerkiksi eräässä selkärankahalkiota käsittelevässä kirjoituksessa, joka ilmestyi lehden tammikuun numerossa 1812, muuan kirurgi pani merkille, että tauti oli yhtä tappava, ja kertoi yrityksestä puhkaista, valuttaa ja sitoa lapsen meningosele toistuvasti, mikä osoittautui täysin turhaksi.5 iho ” oli paksuuntunut, ja kuin inelastinen . . . kuin kengän päällimmäinen nahka; se myös haavautui”, kirjailija kirjoitti. ”Pussiin muodostui mätää, ja poikanen kuoli.”Tällaiset raportit säilyttivät usein lähes uhmakkaan optimismin. (”Meillä ei ole epäilystäkään”, tämä kirurgi päätteli,” että jos se tehdään asianmukaisella varovaisuudella”, kehitetään menetelmä meningoseelien tyhjentämiseksi ja ” selkärankahalkion tauti saattaa lakata olemasta lääketieteen opprobrium.”) Läpimurto kirurgisissa onnistumisissa oli kuitenkin pitkään harvassa.
ne olivat myös usein kuvitteellisia. Esimerkiksi vuonna 1831 eräs Herra Preston kertoi lehdessä hoitaneensa miestä, jolla oli akuutti aivoinfarkti, joka oli johtanut vasempaan hemiparesiaan ja puhevaikeuksiin.6 Hän ei käyttänyt tavallista, tehotonta verenlaskumenetelmää ja iilimatojen levittämistä, vaan päätti sen sijaan omaksua omituisen tavan sitoa potilaan oikea yhteinen kaulavaltimo. Preston arveli, että vähentämällä veren saantia kärsivälle puolelle aivoja hoito vähentäisi ruuhkia ja tulehduksia. Tuurilla mies selvisi. Hänet kotiutettiin 1 kuukautta myöhemmin, kävellen kepin avulla ja puhuen normaalisti, mikä sai Prestonin ehdottamaan, että kirurgit voisivat harkita molempien karotidien sitomista tulevissa tapauksissa. Onneksi hänen tapauksestaan huolimatta menettely ei onnistunut.
Kuva 1.
Kuva 1. Toiminta suoritetaan käyttämällä eetteri anestesian.
tämän dagerrotypian otti keväällä 1847 Josiah Hawes Massachusetts General Hospitalin leikkaussalissa (nyk. Ensimmäinen julkinen näytös kirurgisesta nukutuksesta tapahtui samassa huoneessa 16. lokakuuta 1846, jota johti kirurgi John Collins Warren, jonka nähtiin tässä koskettavan potilasta. Vaikka kuvaajan uskotaan olleen paikalla myös ensimmäisessä tapahtumassa, hän ei ottanut kuvia, koska veren näkeminen sai hänet voimaan pahoin.8 Massachusetts General Hospital, Archives and Special Collections.
muutoksen ratkaiseva kipinä-hetki, joka muutti paitsi kirurgian myös koko lääketieteen tulevaisuuden – oli Henry Jacob Bigelowin uraauurtavan raportin ”Insensibility during Surgical Operations Produced by Inhalation”julkaisu 18.marraskuuta 1846 (Kuva 1). Avauslauseet tiivistivät saavutuksen ytimekkäästi: ”lääketieteessä on jo pitkään ollut tärkeä ongelma keksiä jokin menetelmä kirurgisten leikkausten aiheuttaman kivun lievittämiseksi. Tehokas aine tähän tarkoitukseen on vihdoin löydetty.”Bigelow kuvaili, kuinka William Morton, bostonilainen hammaslääkäri, oli antanut omille potilailleen ja sitten useille muille, jotka olivat käyneet läpi leikkauksen Massachusetts General Hospitalissa, kaasua, jota hän kutsui ”Letheoniksi”, joka onnistuneesti teki heidät tunteettomiksi kivulle. Morton oli patentoinut kaasun koostumuksen ja salannut sen jopa kirurgeilta. Bigelow paljasti kuitenkin haistavansa siinä eetterin. Uutinen levisi ympäri maailmaa. Päätoimittajan sivuille lähetetyt kirjeet olivat kuukausien ajan täynnä syytteitä ja vastaväitteitä siitä, että Bigelow puolusti Mortonin salailua ja kunniaa löydöstä. Samaan aikaan eetteripuudutus mullisti nopeasti kirurgian — miten sitä harjoitettiin, mitä sen käytöllä voitiin yrittää ja miltä se jopa kuulosti.
kuva 2.
kuva 2. Amputaatiomenetelmiä 1800-luvun alussa.
paneeli A on Charles Bellin piirros vuodelta 1821, jossa esitetään ympyrämäinen amputaatiomenetelmä.9 paneeli B osoittaa läppä menetelmä amputaatio käytetään vuonna 1837, jossa avustaja vetäytyy kudoksen läppä, jotta kirurgi sahata reisiluun.10
harkitse esimerkiksi jalan amputointia. Toimenpide oli jo pitkään tunnustettu hengenpelastajaksi, erityisesti yhdistelmämurtumien ja muiden verenmyrkytyksille alttiiden haavojen osalta, ja samalla kammottavaksi. Ennen anestesian löytämistä hoitajat kiinnittivät potilaan alas, kun avustaja painoi reisivaltimoa tai asetti kiristyssiteen reiden yläosaan (Kuva 2A, ylempi piirros). Kirurgit käyttäen pyöreä menetelmä eteni läpi raajan kerroksittain, kun pitkä kaareva veitsi ympyrän ihon läpi ensin, sitten, muutama tuumaa ylemmäs, läpi lihaksen, ja lopuksi avustaja vetäytyy lihas paljastaa luun muutaman tuumaa korkeampi vielä, kun amputaatio näki sujuvasti luun läpi, jotta ei jätä hajanaisia ulokkeita (Kuva 2A, alempi piirustus). Englantilaisen kirurgin Robert Listonin suositusta läppämenetelmästä käyttävät kirurgit pistivät ihon ja lihaksen läpi lähellä luuta ja leikkasivat sen nopeasti läpi vinossa kulmassa toiselta puolelta niin, että kantoa peittävä läppä jäi jäljelle (Kuva 2b).
potilaiden kivunsietokyvyn rajat pakottivat kirurgit valitsemaan viiltonopeuden tarkkuuden sijaan. Joko läppämenetelmällä tai kiertomenetelmällä amputaatio voitiin suorittaa alle minuutissa, vaikka myöhemmin katkaistujen verisuonten Sidonta ja lihaksen ja ihon ommel kantoon vaati joskus 20 tai 30 minuuttia, kun vähemmän kokeneet kirurgit suorittivat sen.9 riippumatta siitä, kuinka nopeasti amputaatio tehtiin, potilaiden kokemat kärsimykset olivat kuitenkin hirvittäviä. Harva osasi pukea sitä sanoiksi. Näin teki muun muassa professori George Wilson. Vuonna 1843 hänelle tehtiin itse suuren kirurgin James Symen tekemä Syme — amputaatio eli nilkan irrotus. Kun neljä vuotta myöhemmin puudutusaineiden vastustajat yrittivät pitää niitä ”turhina ylellisyyksinä”, Wilson tunsi velvollisuudekseen kirjoittaa kuvauksen kokemuksestaan 11:
suuren pimeyden kauhua ja sitä tunnetta, että Jumala ja ihminen ovat karanneet, lähestulkoon epätoivoa, joka pyyhkäisi mieleni läpi ja musersi sydämeni, en voi koskaan unohtaa, kuinka mielelläni tekisin niin. Leikkauksen aikana aistini olivat sen aiheuttamasta kivusta huolimatta luonnottoman akuutit, kuten minulle on kerrottu yleensä olevan tällaisissa tilanteissa. Muistan yhä epämieluisan elävästi instrumenttien levittämisen: kiristyssiteen kiertämisen: ensimmäisen viillon: sahatun luun sormituksen: läppään painetun sienen: verisuonten sitomisen: ihon tikkauksen: lattialla makaavan verisen paloitellun raajan.
ennen nukutusta potilaiden rymistely – ja huutoäänet täyttivät leikkaussalit. Niinpä tarkkailijoita hämmästytti hiljaisuus ja hiljaisuus siitä lähtien, kun he käyttivät ensimmäistä kertaa kirurgista anestesiaa. Lontoossa Liston kutsui eetterianestesiaa ”Jenkkipodoksi” — nähtyään hypnoosin kaltaisten muotivillitysten tulevan ja menevän-mutta kokeili sitä siitä huolimatta suorittaen ensimmäisen amputaation nukutuksen avulla 36-vuotiaalle Butlerille, jolla oli septinen polvi, 2 kuukautta Bigelowin raportin julkaisun jälkeen.10 kuten historioitsija Richard Hollingham kertoo, tapauskertomuksista käy ilmi, kumiputki liitettiin eetterikaasupulloon, ja potilasta käskettiin hengittämään sen läpi 2 tai 3 minuuttia.12 Hän tuli liikkumattomaksi ja hiljaiseksi. Koko toimenpiteen ajan hän ei päästänyt ääntäkään tai edes irvistystä. ”Milloin aiotte aloittaa?”kysyi potilas hetkeä myöhemmin. Hän ei ollut tuntenut mitään. ”Tämä Jenkki-dodge voittaa mesmerism hollow ’n”, liston huudahti.
kirurgeilta kesti jonkin aikaa huomata, että nukutuksen käyttö antoi heille aikaa olla pikkutarkkoja. Nukutuksen eduista huolimatta Liston eteni monien muiden kirurgien tavoin tavalliseen salamannopeaan ja veriseen tapaansa. Leikkaussalilehterin katsojat saivat silti taskukellonsa esiin ottaakseen aikaa hänelle. Esimerkiksi hovimestarin leikkaus kesti huikeat 25 sekuntia viillosta haavan sulkemiseen. (Liston operoi Hollinghamin mukaan niin nopeasti, että hän kerran vahingossa amputoi avustajan sormet yhdessä potilaan jalan kanssa. Sekä potilas että avustaja kuolivat verenmyrkytykseen, ja erään katsojan kerrotaan kuolleen shokkiin, mikä johti ainoaan tiedossa olevaan toimenpiteeseen, jossa kuolleisuus oli 300%.)