Tyypin III Endoleakin tunnistaminen ja hallinta Evar

endovaskulaarisen aneurysman korjaus (Evar) on saanut laajan hyväksynnän ensisijaisena hoitomuotona infrarenaalisten vatsan aneurysmien hoidossa. Se liittyy alhaisempaan 30 päivän kuolleisuuteen ja sairastuvuuteen sekä nopeampaan purkautumiseen.1-5 Evar liittyy kuitenkin myös korkeampiin reinterventioasteisiin verrattuna avoimeen korjaukseen, ja endoleaks on yleisin käyttöaihe.1

Endoleak on määritelty endovaskulaarisen hoidon jälkeen valtimon pullistumapussin pysyväksi valtimoperfuusioksi, ja White ym. luokittelivat sen neljään tyyppiin.6 nykyaikaisin tyypin III endoleakin määritelmä löytyy raportointistandardeista, joissa sitä kuvataan endogeenisten osien väliseksi vuodoksi tai kankaan häiriöksi.7 tyyppi III endoleak sisältää kaksi alatyyppiä. Tyypin IIIa endoleakia kuvataan katkaisuksi pääruumiin ja kontralateraalisen raajan välillä, mutta se voi johtua myös suoliluun raajan irtoamisesta ipsilateraalisesta distaalisesta ojennuksesta tai proksimaalisen rannekkeen irtoamisesta endogeenisestä pääruumiista. Tyyppi IIIb sisältää endogeenin kankaan rikkoutumisen, kuten kankaan repeämät ja stenttimurtumat, ja se jaetaan edelleen reikiin > 2 mm tai < 2 mm. Taustalla mekanismi kankaan vikoja on vielä keskusteltu ja voi sisältää prosesseja tapahtuu alkuperäisen menettelyn aikana, jos kangas on vaurioitunut kärki stentti syrjäyttänyt vaikea kulmaus kaulan tai kitka kautta voimakkaasti kalkkeutunut, mutkainen suoliluun valtimoissa. Toinen mahdollinen syy leikkaukseen liittyviin kangasvikoihin voi olla liiallinen paine pallotuksen aikana.8 on todennäköistä, että evarin kestävyyden parantuessa saattaa esiintyä vielä hyvin myöhäinen biologiseen rappeumaan perustuva kangasvirhe, joka muistuttaa vanhempia avoproteesisiirrännäisiä.

varhaiset tyypin III endoleakit visualisoidaan leikkaussalin angiografian aikana. Vastaavasti myöhäinen tyypin III endoleaks voi kehittyä kuukausista vuosiin myöhemmin, mediaaniaikaväli on 5, 6 vuotta (vaihteluväli, 1-13, 2 vuotta) välillä indeksin menettely ja diagnoosi ja hoito.9 useimmat ovat oireettomia, mutta noin 10% potilaista esiintyy kliinisiä oireita repeämä.9 katkaisu liittyy yleensä riittämätön päällekkäisyys stentti siirteen komponenttien, mutta se on oletettu, että myöhään tyypit voivat myös esiintyä, koska konformaatio muutoksia aneurysma sac, endogeenin muuttoliike, tai laajentuma aortan ja suoliluun kiinnitys sivustoja. Tuloksena endogeenisiirtymä on yleisempää suuremmilla aneurysmat ja liittyy lisääntynyt esiintyvyys tyypin IIIa ja tyypin I endoleaks.9,10 itse asiassa grafttien modulaarinen rakenne syntyi osittain tämän komponenttien välisen liikkeen mukautumiseksi, ja varhaiset harjoittajat havaitsivat, että suurempi päällekkäisyys mahdollisti laitteen asettumisen muuttuvassa aortan pussissa asettamatta kohtuutonta jännitystä proksimaaliseen ja distaaliseen tiivisteeseen.

satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa, mukaan lukien Evar 1 trial1 ja OVER trial4,tai prospektiivisissa rekistereissä, kuten EUROSTAR registry, 5, tyypin III endoleakin insidenssi vaihtelee 3%: sta 4, 5%: iin ja sisältää erityyppisiä endogeenisiä implantteja. Ensimmäisen ja toisen sukupolven endoleakseissa (pääasiassa Stentor – tai Vanguard-laitteissa) esiintyi suhteellisen paljon tyypin III varhaisia ja myöhäisiä endoleakseja. Esiintyvyys vaihteli 8% : sta 12%: iin, mikä johtui todennäköisesti varhaisten monikomponenttisten stenttien vähäisestä päällekkäisyydestä sekä hitaasti kehittyvästä ymmärryksestä kankaan kiinnittämisen stenttiin tärkeydestä. Tällä hetkellä saatavilla olevia endoleakseja käytettäessä tyypin III endoleaksin esiintyvyys voidaan kuitenkin vähentää 1 prosenttiin, kun otetaan huomioon, että seurantajakso tämäntyyppisten endoleftien kanssa on lyhyempi.11 tyypin III endoleak on harvinainen komplikaatio, jota on kuvattu lähinnä tapausraporteissa tai pienissä tapaussarjoissa. Tuore kirjallisuuskatsaus paljasti 12 julkaisua, joista 62 oli tyypin III endoleaksia. Tyypin IIIa endoleak oli pääsyy 22: ssa 62: sta (35, 5%) ja tyypin IIIb endoleakia 16: ssa (25, 8%) tapauksessa.12

vaikka ne ovat harvinaisia, tyypin III endoleaksia on pidettävä vakavina, koska ne johtavat veren virtaamiseen aneurysmaan, joka kuormittaa pussia ja voi johtaa sekundaariseen aortan repeämään. Ne liittyvät myös lähes yhdeksän kertaa lisääntynyt riski aortan repeämä, korostaen tarvetta varhaisen korjauksen jälkeen kuvantamisdiagnoosin.13

diagnostiikka

useimmissa suositelluissa valvontaprotokollissa pitkäaikainen seuranta evarin jälkeen suoritetaan vuotuisella duplex-ultraäänellä. Valvontakuvissa endoleaks määritellään ensin joko aneurysmapussin koon kasvaessa tai ilman. CTA on seuraava diagnostinen vaihe endoleakin tyypin tarkassa määrittelyssä ja endograftin komponenttien mahdollisen erottamisen vahvistamisessa. Kun käsittelemme hienovaraisempia muotoja, kuten vähäistä päällekkäisyyden menetystä tai tyypin IIIb endoleakia, endoleakin alkuperän havaitseminen voi olla haastavaa jopa CTA: lla. Lisäämällä varjoainetehostettu ultraäänitutkimuksia ja tavallinen vatsan x-ray voi olla hyödyllistä analysoida alkuperää endoleak. Nämä kaksi modaliteettia yhdessä voivat olla vaihtoehto CTA: lle, jotta varjoainekuormitus voidaan pitää mahdollisimman pienenä munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla potilailla.14 tyypin IIIb endoleaksia on erityisen vaikea diagnosoida. Pini et al: n tutkimuksessa viisi kuudesta tapauksesta tunnistettiin digitaalisella vähennyslaskun varjoainekuvauksella joko ennen leikkausta tai toimenpiteen aikana.15 muut tapausraportit kuvaavat myös vaikeuksia oikean diagnoosin tekemisessä, koska se tulkitaan usein väärin tyypin I endoleakiksi tai endotensioksi, jolloin tunnistetaan rakenteellinen repeämä tai stenttimurtuma vain kirurgisen muunnoksen aikana.16

johtaminen

hyvä leikkaushoitoa edeltävä suunnittelu ja osien päällekkäisyyden arviointi stentin sijoittamisen jälkeen auttavat ehkäisemään tyypin III endoleaksin varhaista kehittymistä. Kuitenkin, jos visualisoidaan valmistumisen varjoainekuvaus, varhainen vuotoja voidaan käsitellä ylimääräistä ballooning tai ylimääräinen stentti saavuttaa paremmin päällekkäisyyttä. Sijoittaminen toisen katettu silloitus stentti on kaksi hyötyä varmistaa mahdollinen kyseenalainen yhteys ja uudelleen mahdolliset Kangas kyyneleet.

myöhäisessä tyypin III endoleaksissa endovaskulaarinen korjaus on usein ensisijainen hoitomenetelmä. Se tarkoittaa peitetyn stentin sijoittamista alkuperäisten siirteen osien välisen kuilun yli tai kankaan poikki. Suurin tekninen haaste on toisen komponentin kanylointi, joka voi olla vaikeaa kidutuksen vuoksi ja johtaa merkittävään siirtymiseen ja etäisyyteen päärungon ja erotetun raajan välillä. Jos nivusista lähtevä retrogradinen kanylaatio epäonnistuu, toinen yritys voidaan suorittaa brachial-lähestymistavalla. Opaslanka johdetaan vanhemman ohjauskatetrin kautta portin läpi pussiin. Lanka voidaan onnistuneesti hakea käyttäen snare laite nivusiin, jonka jälkeen lanka voidaan vaihtaa jäykkä lanka ja uusi suoliluun raajan siirteen voidaan ottaa käyttöön silta erottaa komponentteja. On huolehdittava siitä, että lanka ei ole risteytynyt risteykset, stentit jommankumman komponentin, joka tekisi sijoittaminen stentti haastava. Muita vaihtoehtoja ovat ottaa käyttöön uusi kaksihaarainen stenttisiirre, jolloin koko olemassa oleva laite kytketään uudelleen tai käyttää aorto-uni-suoliluu-laitetta, jossa on reisiluu-reisiluu-ristiside, kun nykyinen pääruumis on liian lyhyt. Nämä vaihtoehdot voivat olla erityisen hyödyllisiä silloin, kun kankaan repeämä on liian lähellä virtausohjainta, kun repeämän tarkkaa sijaintia on vaikea selvittää tai kun on kyse useista komponenttierotuksista.

päärungon ja aortan ojentajarannekkeen osien välisen eron korjaaminen voi olla monimutkaisempaa. Yksinkertaisin vaihtoehto on ottaa käyttöön uusi laajennus ranneke kuilun ylittämiseksi; kuitenkin aortan hihansuiden lyhyt pituus vaikeuttaa riittävän tiivisteen saavuttamista. Toistuvat myöhäiset tyypin III endoleakit on havaittu mansetin yksinkertaisen uudelleenlastauksen jälkeen, mikä tekee tästä tekniikasta taipuvaisen myöhempään erotteluun ja toistuvaan tyypin III endoleakkiin. Maleux ym. kuvaavat 25%: n uusiutumisastetta alkuperäisen endovaskulaarisen talteenoton jälkeen. Niitä esiintyi pääasiassa ensimmäisen ja toisen sukupolven endografteissa, ja suurin syy oli kangaskyyneleet (80%).9 vaikka suonensisäiset vaihtoehdot ovat vähän invasiivisia verrattuna avoimeen korjaukseen, vakavia haittavaikutuksia voi esiintyä. Akuutti raaja iskemia, suolen iskemia, ja retroperitoneaalinen verenvuoto on kuvattu.9,12

Eng et al: n raportissa endovaskulaarinen korjaus oli ensimmäinen hoitolinja 68%: lla potilaista, sen jälkeen avoin kirurginen korjaus 10%: lla ja hybriditoimenpiteet 18%: lla.17 avoin kirurginen muuntaminen on tarpeen, jos endovaskulaarinen korjaus ei näytä mahdolliselta tai potilaalla on aortoduodenaali tai aortocaval-fisteli. Toinen osoitus on, jos sac jatkaa laajentumista huolimatta relining suoliluun raajojen ja poissulkemista muiden endoleaks. Puuttumatta jättäminen voi olla vaihtoehto vain, jos potilas ei ole lainkaan sovelias interventioon tai jos potilas kieltäytyy invasiivisesta hoidosta. Yhdistetyt endoleaksit ovat hyvin harvinainen komplikaatio EVARIN jälkeen. Näissä tapauksissa hoitovaihtoehdot ovat teknisesti vaativia, ja endovaskulaaristen ja avointen kirurgisten toimenpiteiden yhdistelmä voi olla tarpeen.

johtopäätös

tyypin III endoleaksia voi esiintyä stentin eliniän varhaisessa ja myöhäisessä vaiheessa useista eri syistä. Alatyyppejä on kaksi: Tyyppi IIIa on osien erottaminen, kun taas tyyppi IIIb on kankaan häiriö. Vaikka se on harvinainen komplikaatio kolmannen sukupolven stenttisiirteissä, tyypin III endoleaks on nähtävä hätätapauksena, koska ne johtavat aneurysmapussin repressurisaatioon ja yhdeksänkertaiseen suurempaan sekundaarisen repeämän riskiin. CTA pidetään edelleen paras diagnostinen modaliteetti ja endovaskulaarinen hoito on ensimmäinen valinta hoito. On tärkeää tiedostaa, että 25 prosenttia tyypin III endoleaksista uusiutuu ja pitkän aikavälin seuranta on ensiarvoisen tärkeää.

1. Patel R, Sweeting MJ, Powell JT, Greenhalgh, RM; Evar Trial Investigatorsille. Endovaskulaarinen vs. vatsa-aortan aneurysman avoin korjaus 15 vuoden seurantatutkimuksessa UK endovaskulaarinen aneurysma repair trial 1 (Evar trial 1): satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Lancet. 2016;388:2366-2374.

2. Schermerhorn ML, Buck DB, O’Malley AJ, et al. Pitkän aikavälin tuloksia vatsa-aortan aneurysma Medicare väestöstä. N Engl J Med. 2015;373:328-338.

3. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinsen m, et al; Alankomaiden Randomized endovaskulaarinen aneurysma Management (DREAM) – tutkimusryhmän puolesta. Kahden vuoden tuloksia tavanomaisen tai endovaskulaarinen korjaus vatsa-aortan aneurysmat. N Engl J Med. 2005;352:2398-2405.

4. Lal BK, Zhou W, Li Z, et al; for OVER Veterans Affairs Cooperative Study Group. Ennustajat ja tulokset endoleaks Veterans Affairs Open vs. endovaskulaarinen korjaus (yli) oikeudenkäynti vatsa-aortan aneurysmat. J Vasc Surg. 2015; 62: 1394-1404.

5. Kulkuri R, Buth J; Eurostarin yhteistyökumppaneille. Sekundaariset toimenpiteet endovaskulaarisen vatsa-aortan aneurysman korjauksen jälkeen nykyisillä endografteilla. Eurostar-raportti. J Vasc Surg. 2006;43:896-902.

6. White GH, May J, Waugh RC, et al. Tyypin II ja tyypin IV endoleak: kohti täydellinen määritelmä veren virtausta sac jälkeen endoluminal AAA korjaus. J Endovasc Surg. 1998; 5: 305-309.

7. Chaikof EL, Blankensteijn JD, Harris PL, et al. Endovaskulaarisen aortan aneurysman korjauksen raportointistandardit. J Vasc Surg. 2002; 35: 1048-1060.

8. van der Vliet JA, Blankensteijn JD, Kool LJ. Tyypin III endoleakki, joka on aiheutunut Zeniitin endogeenin kankaan repeämästä matalapainepallomallinnuksen jälkeen. J Vasc Interv Radiol. 2005;16:1042-1044.

9. Maleux G, Poorteman L, Laenen A, et al. Insidenssi, etiologia ja tyypin III endoleakin hoito endovaskulaarisen aortan korjauksen jälkeen. J Vasc Surg. 2017; 66: 1056-1064.

10. Cronenwett J. Rutherfordin verisuonikirurgia. 7.toim. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2010.

11. Tadros RO, Faries PL, Ellozy SH, et al. Stentin siirteen evoluution vaikutus endovaskulaarisen vatsa-aortan aneurysman korjauksen tuloksiin. J Vasc Surg. 2014; 59: 1518-1527.

12. Theodoridis PG, Staramos DN, Ptochis N, et al. Yhdistetty tyypin III ja tyypin II endoleaks endovaskulaarisen aneurysman korjauksen jälkeen: 2 tapauksen esittely ja kirjallisuuskatsaus . Ann Vasc Surg.

13. Harris PL, Vallabhaneni SR, Desgranges P, et al. Ilmaantuvuus ja riskitekijät myöhään repeämä, muuntaminen, ja kuolema endovaskulaarinen korjaus infrapuna-aortan aneurysmat: EUROSTAR kokemus. Eurooppalaiset yhteistyökumppanit stentti / siirteen tekniikoita aortan aneurysman korjaus. J Vasc Surg. 2000; 32: 739-749.

14. Karthikesalingam A, Al-Jundi W, Jackson D, et al. Systemaattinen katsaus ja Meta-analyysi duplex ultraääni, varjoainetehostettu ultraäänitutkimus tai tietokonetomografia seurannan jälkeen endovaskulaarinen aneurysma korjaus. BRJ Surg. 2012; 99: 1514-1523.

15. Pini R, Faggioli G, Mascoli C, et al. Diagnoosi ja hoito haaste tyypin IIIb endoleaks. J Vasc Surg Cases. 2015;1:249-253.

16. Yoshitake A, Hachiya T, Itoh T, et al. Ei visualisoitu tyyppi III endoleak naamioituneena endotension: tapausraportti. Ann Vasc Surg. 2015;29: 595.e15-17.

17. Eng ML, Brewer MB, Rowe VL, Weaver FA. Myöhäisen tyypin III endoleaksin hoitovaihtoehdot endovaskulaarisen aneurysman korjauksen jälkeen. Ann Vasc Surg. 2015;29: 594.e5-9.