Ysköksen kertymisen tunnistaminen, ehkäisy ja hallinta

ysköksen retention syyt

eritteiden tehokas poistuminen hengitysteistä riippuu kahdesta avaintekijästä: mukosiili-kuljetusjärjestelmästä ja yskänkyvystä (KS.kohta p63).

ihmiset, jotka tupakoivat ja ne, joilla on olosuhteet, jotka liittyvät ylimääräisen liman tuotantoon – kuten keuhkoahtaumatauti (COPD), bronkiektaasi ja kystinen fibroosi – ovat vaarassa kehittää ysköksen retentiota, erityisesti sairautensa akuuttien pahenemisvaiheiden aikana. Pahenemisvaiheiden aikana yskös voi muuttua sekä runsaammaksi että viskoosisemmaksi ja siten vaikeammaksi odottaa. Yskän voimakkuutta ja tehokkuutta voi vähentää kipu (erityisesti leikkauksen jälkeen), fyysinen heikkous, väsymys, huono yskintätekniikka ja suun kuivuminen (Hough, 1992). Siksi leikkauspotilaat, joilla on aiemmin ollut tupakointia ja/tai krooninen keuhkosairaus, voivat olla erityisen alttiita ysköksen kertymiselle.

ysköksen retention tunnistaminen

ysköksen retention kliiniset oireet ovat hengitysvaikeudet, joihin liittyy nopea, matala ja kupliva hengitys (Matthews and Hopkinson, 1984). Sitä on syytä epäillä potilailla, joilla on jokin seuraavista oireista:

– stetoskoopin läpi kuultu rätinä keuhkoissa;

– epäilyttävän Hiljainen hengitysääni;

– potilas sanoo ”rinnassani on jotain”, varsinkin jos potilaalla on ollut keuhkosairaus, äskettäin tehty leikkaus tai jos hänellä on nestehukka (Hough, 1992).

on myös erotettava toisistaan keuhkopöhö ja ysköksen retentio (Taulukko 1).

ysköksen retentiotyypit

kompensoitu vaihe – ysköksen retention alkuvaiheessa potilaat kompensoivat jäljellä olevien eritteiden aiheuttaman hengitystoimintojen menetyksen lisäämällä hengitystaajuutta. Potilaan ihonväri ja valtimoverikaasut voivat vaikuttaa vakailta, varsinkin jos potilaalle määrätään lisähappea, eikä ysköksen kertymisen lisääntymistä ja mahdollista etenemistä keuhkokuumeeksi välttämättä tunnisteta. Hoitamattomana potilas uupuu yhä enemmän lisääntyvään hypoksiaan (alhainen happipitoisuus kudoksissa), hyperkapniaan (kohonnut hiilidioksidipitoisuus valtimoveressä ja kudoksissa) ja alentuneeseen tajunnan tasoon, joka etenee dekompensoituneeseen vaiheeseen.

dekompensoitunut vaihe – tälle on ominaista lisääntynyt uneliaisuus, syanoosi, takykardia, hikoilu ja kuuluva kupliva hengitys (Bonde et al, 2002a). Kiireellinen toimenpide on tarpeen, koska eritteiden säilyttäminen suurissa hengitysteissä voi johtaa keuhkoputkien tukkeutumiseen ja atelektaasiin (keuhkokudoksen romahtaminen). Tilan hoitamatta jättäminen voi johtaa keuhkojen vaihtoon, keuhkokuumeeseen, systeemiseen sepsikseen, hypoksiaan, hengitysvajaukseen ja aivo-ja sydäniskemian pahenemiseen (Bonde et al, 2002b).

ysköksen retention estäminen

strategioita ovat nesteytys eritteiden ohentamiseksi ja suun kuivumisen estämiseksi, riittävän kivunlievityksen varmistaminen, stressinkontinenssin hallinta ja imun tarjoaminen.

nesteytys-nestehukka vahingoittaa värekarvoja (Clarke, 1989) ja riittävä nesteytys – suun kautta tai suonensisäisesti – auttaa ohentamaan eritteitä, mikä helpottaa potilaan odottamista.

esimerkiksi säännölliset suuvedet ja jään Imeminen voivat auttaa ehkäisemään suun kuivumista. Sitkeät eritteet, jotka tarttuvat kuivaan suuhun, aiheuttavat epämiellyttävän tunteen ja voivat edistää ysköksen retention kehittymistä.

värekarvojen vaurioitumista voidaan ehkäistä kostuttamalla hengitysteitä ilmankostuttimien ja sumuttimien avulla. Kuuman veden kostutus antaa höyryä, joka tiivistyy potilaan ylähengitysteihin, ja sitä käytetään niille, joiden ylähengitystiet on ohitettu endotrakeaaliputkella tai trakeostomialla, ja niille, joilla on kuiva suu, jotka tarvitsevat apua yskimiseen (Hough, 1992). Kylmän veden kostutuksella ei saavuteta ilmankosteutta eikä näin ollen saada riittävästi kosteutta hengitysteiden kostuttamiseksi.

on myös muistettava, että hapella on kuivausvaikutus ja että korkeiden happipitoisuuksien kostuttaminen on tärkeää, varsinkin jos on olemassa keuhkosairaus.

sumuttimet tuottavat hienoa pisarasumua, joka pääsee keuhkojen pieniin hengitysteihin, jolloin eritteiden löystymistä ja ohenemista helpottavaa kosteutta saadaan. Nebulisoitujen beeta-2-adrenoseptoriagonistien, kuten salbutamolin, ja mukolyyttien, kuten rekombinantin ihmisen deoksiribonukleaasin (Dnase), on osoitettu lisäävän mukociliary puhdistumaa. Suullinen yskä ekspektorantteja ja mukolyyttejä voidaan myös käyttää vähentämään viskositeetti sitkeä eritteiden yhdessä kuumia juomia.

kivunlievitys – keuhkoleikkauspotilailla tehdyssä tutkimuksessa havaittiin, että tupakoivilla, joilla oli aikaisemmin ollut iskeeminen sydänsairaus ja riittämätön kivunhallinta, oli suuri riski saada ysköksen retentio (Bonde ym., 2002a). Tutkijat havaitsivat myös, että ysköksen retentio oli trendi niillä, joilla oli aiemmin keuhkoahtaumatauti ja ennen leikkausta aivoverenkiertohäiriö.

säännöllinen kivunlievitys on siksi välttämätöntä leikkauksen jälkeen, ja sitä voidaan täydentää erityisillä käsittelytekniikoilla. Kun potilas yskii leikkauksen jälkeen, hoitaja voi tukea haavaa ja minimoida kipua pitämällä haavan reunoja tiukasti yhdessä potilaan ollessa joko vuoteessa tai sängyn reunan yläpuolella. Yhdistettynä tehokkaaseen analgesiaan tämän pitäisi varmistaa, että potilaat eivät pelkää yskää. Heitä voidaan myös kehottaa käyttämään tyynyä tai pyyhettä tukemaan haavaa yskiessä.

muita postoperatiivisia kiputekijöitä, jotka voivat rajoittaa potilaan kykyä yskiä tehokkaasti, ovat alentunut tajunta, yleisanestesia, euforisoivat kipulääkkeet, keuhkopussintulehdus, rintakehän trauma, halvaantuneet äänihuulet, ekspiratorinen lihasheikkous ja huono ilmavirtaus. Potilaan yskän tehokkuuden arviointi on siksi tärkeää ysköksen retention ehkäisemiseksi.

fysioterapia – fysioterapia voi auttaa potilaita poistamaan ylimääräisiä eritteitä käyttämällä aktiivista liikuntaa mukociliary puhdistuman parantamiseksi. Hengitystekniikoita, kuten aktiivista hengityssykliä, kehon paikannusta ja manuaalisia tekniikoita, kuten lyömäsoittimia, ravistelua ja tärinää, voidaan käyttää myös eritteiden löysäämiseen ja siten expectorationin helpottamiseen. Painelaitteita, mukaan lukien positiivinen ilmanpainemaski ja ajoittainen positiivinen painehengitys, voidaan myös käyttää.

saatavilla on myös muita värähtelyperiaatetta hyödyntäviä laitteita, kuten suullinen korkeataajuinen värähtely, korkeataajuinen rintakehän puristus ja flutter-venttiili. Flutter-venttiili on käsikäyttöinen, putkimainen laite, jonka keskusytimessä on kuulalaakeri, joka värähtelee hengityksen mukana. Siinä yhdistyvät positiivinen ilmanpaine ja korkeataajuiset värähtelyt.

joillakin intuboiduilla potilailla saatetaan tarvita manuaalista hyperinflaatiomenetelmää (Pryor ja Webber, 1998). Posturaalisen salaojituksen rooli krooniseen ysköksen tuotantoon liittyvien tilojen hallinnassa on kyseenalaistettu erityisesti verrattuna flutter-venttiiliin (Fink, 2002; Bellone et al, 2000).

potilaat, joiden yskä on heikentynyt, kuten ne, joilla on neuromuskulaarinen sairaus tai terminaalinen sairaus, voivat avustaa yskää puristamalla vatsaa käsin uloshengityksen aikana. Jotkut voivat auttaa itseään istumalla tyyny vatsaansa vasten ja sitten syvään hengitettyään kumartumalla eteenpäin hengittäessään ulos (Hough, 1992).

Rasitusinkontinenssi – potilaat, joilla on rasitusinkontinenssi tai liiallinen flatus, saattavat olla liian noloja yskimään ”tapaturman” sattuessa. Koska tämä voi edistää ysköksen retentiota, potilaita, joilla on näitä ongelmia, tulisi kannustaa supistamaan lantiolihaksiaan ennen yskänkohtauksia ja niiden aikana.

nenän tai suun kautta tapahtuva imu – hengitystie on yleensä tarpeen endotrakeaaliputken, trakeostomian tai minitrakeostomian tai nielun hengitystien omaavien potilaiden eritteiden puhdistamiseksi. Imua tulee kuitenkin käyttää vasta, kun kaikki muut yritykset tyhjentää eritteitä ovat epäonnistuneet. Se on epämiellyttävä menettely potilaalle ja voi aiheuttaa vaurioita henkitorven epiteelin. Tämä voidaan minimoida käyttämällä asianmukaista imukatetria ja imutekniikkaa.

imua ei tule tehdä potilaille, joilla on stridor, vaikea bronkospasmi, aivo-selkäydinnestevuoto, hyytymishäiriö, keuhkoedeema tai äskettäin tehty pneumonektomia tai esofagektomia. Imun suorittaminen voimakeinoin on epäeettistä ja laitonta paitsi hengenvaarallisissa tilanteissa (Hough, 1992).

ysköksen retention hallinta

jos ysköksen retentiota esiintyy, nenän ja henkitorven imu saattaa onnistua joidenkin eritteiden puhdistamisessa. Se on kuitenkin epämiellyttävää potilaalle ja kokeneen terveydenhuollon ammattilaisen on toistettava se usein.

turvallinen, mukava imu voidaan saavuttaa minitrakeostomialla – henkitorven pienellä kirurgisella aukolla, jonka avulla eritteet voidaan poistaa helpommin välttäen samalla invasiivisempia toimenpiteitä, kuten bronkoskopiaa, intubaatiota tai trakeostomiaa. Heti kun potilas pystyy tyhjentämään eritteet itsenäisesti uupumatta, minitracheostomia voidaan poistaa ja pieni viilto paranee nopeasti. Krikotyroidotomiaa on käytetty myös ysköksen retention hoitoon (Bonde, 2002a).

ysköksen dekompensoituneessa retentiovaiheessa olevat potilaat tarvitsevat kiireellistä hoitoa joko bronkoskopian tai endotrakeaalisen intubaation ja ilmanvaihdon muodossa hengitysvaikeuksien välttämiseksi. Toimenpiteitä, joilla pyritään löysäämään ja ohentamaan eritteitä, ehkäisemään värekarvojen lisävaurioita ja helpottamaan expectorationia, olisi myös jatkettava, kun ysköksen retentio kehittyy.

kliiniset tulokset

ysköksen tehokkaan puhdistuman lyhyen aikavälin hyötyjä ovat:

– lisääntynyt ysköksen expectoration;

– parantunut FEV1 (pakotettu ulostulotilavuus yhdellä sekunnilla) ja huippuvirtaus (suurin nopeus, jolla ilma voi poistua keuhkoista);

– rintakehän röntgenkuvapoikkeavuuksien häviäminen;

-niihin liittyvien ongelmien, kuten hengenahdistuksen, paraneminen tai häviäminen.

pitkäaikaisetuja ovat:

– pahenemisvaiheiden määrän väheneminen;

– antibioottikuurien väheneminen;

– vähemmän ja lyhyempiä sairaalahoitojaksoja;

– työstä tai tutkimuksesta menetettyjen päivien väheneminen;

– parantunut elämänlaatu.

se ehkäisee myös rintainfektiota postoperatiivisilla potilailla, joilla on suuri riski (Pryor and Webber, 1998). Parantunut yskä tai huff tekniikoita voi myös lievittää ongelmia, kuten väsymys, hengenahdistus, pyörtyminen (tajunnanmenetys aiheuttama tilapäinen, riittämätön veren virtausta aivoihin), valtimoiden hapen desaturaatio tai stressi inkontinenssi (Pryor ja Webber, 1998).