Un homme de race blanche de 37 ans ayant des antécédents connus d’anémie aplasique (AA), présenté à un hôpital rural après une chute au niveau du sol. AA a été diagnostiqué 10 mois plus tôt après une enquête pour une pancytopénie. Une biopsie de moelle osseuse a montré une cellularité de seulement 10% et la présence d’un petit clone d’hémoglobinurie nocturne paroxystique (moins de 0,2%). Il a reçu un traitement d’association standard pour l’AA avec de la cyclosporine 225 mg par voie orale deux fois par jour, de la globuline anti-thymocytaire de cheval (ATG) 40 mg / kg par jour pendant 4 jours consécutifs et de la prednisone 1 mg / kg par jour. Ses autres médicaments comprenaient du Pantoloc quotidien à 40 mg par voie orale, du Valtrex quotidien à 500 mg par voie orale et de la Dapsone quotidienne à 50 mg par voie orale pour la prophylaxie du Pneumocystis jirovecii en raison d’une allergie au triméthoprime / sulfaméthoxazole. Il avait récemment arrêté de fumer et avait refusé de consommer de l’alcool, mais avait activement consommé d’autres drogues récréatives, notamment de la marijuana, de la cocaïne et de la méthamphétamine. Il était au chômage. Il n’avait pas d’autres comorbidités médicales connues et ne prenait aucun autre médicament avant de développer une AA. L’étiologie de l’AA a été jugée idiopathique car il n’avait aucune amélioration après un premier essai de sobriété. AA s’est amélioré après un traitement immunosuppresseur et, bien que le typage de l’antigène leucocytaire humain ait été effectué, une greffe de moelle osseuse ultérieure a été différée non seulement en raison de la réponse thérapeutique médicale, mais également en raison de sa consommation continue de drogues récréatives. Bien qu’il n’était plus dépendant des transfusions un mois après le début du traitement immunosuppresseur, sa conformité au traitement a diminué au fil du temps en raison de la consommation régulière de drogues récréatives de cocaïne et de méthamphétamines. Il utilisait régulièrement de l’eau du robinet non stérilisée pour des injections de drogues illicites, mais il a nié toute autre exposition à des sources d’eau douce ou salée à la maison ou dans la communauté.
Lors de sa présentation aux urgences, il n’était pas en détresse, avec une fréquence cardiaque de 90 bpm et une pression artérielle de 116/59. Une pâleur sévère a été notée à l’examen, ainsi qu’une éruption pétéchiale et de légères ecchymoses (Fig. 1). Le reste de son évaluation physique était normal, y compris un examen neurologique. Les analyses sanguines d’admission ont révélé une pancytopénie sévère avec une hémoglobine de 22 g / L, une numération plaquettaire de 1 × 109 / L, une numération des globules blancs de 3,7 × 109 / L et une numération absolue des neutrophiles de 0,2 × 109 / L (les réticulocytes n’ont pas été envoyés à l’admission, mais 2 semaines après son hospitalisation, sa numération absolue des réticulocytes était de 12 × 109 / L avec un pourcentage de réticulocytes de 0,5). Toutes les autres analyses sanguines d’admission étaient normales, y compris les tests de la fonction hépatique (bilirubine totale 9 µmol / L (référence < 21 µmol / L), alanine aminotransférase 13 µmol / L (référence < 41 µmol / L), phosphatase alcaline 66 U / L (référence 30-130 U / L)) et les tests de la fonction rénale (créatinine 63 µmol / L (référence 59-104 µmol / L), débit de filtration glomérulaire 120 mL/min (référence < 59 mL/min)). Il a été stabilisé et transféré dans un centre de soins tertiaires où il a été repris sous traitement pour une rechute d’AA avec un régime comprenant de la cyclosporine (5 mg / kg / jour) et de la prednisone 30 mg par jour en plus de cinq doses d’ATG. Il est resté dépendant des transfusions tout au long de son hospitalisation.
Chronologie du cours du patient à l’hôpital
Le 10e jour après son admission, il a développé des douleurs abdominales coliques généralisées et légères (3/10) avec une fièvre associée > 38,5 °C. Il a commencé empiriquement sur la pipéracilline-tazobactam (PTZ) 3,375 g par voie intraveineuse toutes les 6 heures. Deux séries d’hémocultures, composées chacune d’une bouteille BacT/Alert anaérobie et aérobie (bioMérieux, Laval, Québec), ont été prélevées en périphérie et à partir de sa ligne centrale. E. coli a augmenté dans chaque bouteille fixée à 10 et 11 heures, respectivement. Il a ensuite développé des selles liquides et non sanglantes, 3 à 4 fois par jour, associées à une douleur rectale. La PCR en temps réel pour la toxine A/B de Clostridium difficile sur un échantillon de selles était négative. La tomographie informatisée de l’abdomen et du bassin était également banale. Les hémocultures répétées étaient négatives 24 et 48 heures après la série positive initiale. Il s’est considérablement amélioré après 7 jours de PTZ intraveineux et a été réduit à 500 mg de ciprofloxacine par voie orale deux fois par jour pour compléter un traitement supplémentaire de 7 jours.
Le jour 19 de son admission, il a développé une douleur rectale sourde aiguë continue et sévère (9/10), non rayonnante, associée à une fièvre de haut grade (40,4 ° C). La vancomycine 1,5 g par voie intraveineuse toutes les 12 heures et le métronidazole 500 mg par voie orale deux fois par jour ont été commencés empiriquement et la ciprofloxacine a été poursuivie à la même dose. Des hémocultures prélevées à partir d’une ponction veineuse périphérique et d’une ligne de cathéter central insérée en périphérie ont fait croître A. hydrophila à 11 heures. La ligne centrale de cathéter insérée en périphérie a été immédiatement retirée le lendemain (jour 20 après l’admission). Le même jour, il a également commencé à se plaindre de douleurs aux jambes bilatérales vagues et légères. Une maladie sérique retardée due à une administration récente d’ATG a été considérée comme une cause possible de ses nouveaux symptômes car l’examen clinique n’a révélé aucun érythème, œdème ou malformation sur l’une ou l’autre de ses jambes. Cependant, une bactériémie prolongée a été diagnostiquée par récupération de A. hydrophila des hémocultures répétées (c’est-à-dire une bouteille anaérobie et aérobie réglée à partir de deux ponctions veineuses périphériques) positives après 11 et 16 heures d’incubation. La douleur bilatérale à la jambe s’est régulièrement aggravée en intensité (10/10) au cours des 48 heures suivantes, et la zone de distribution de la douleur s’est étendue à la face latérale de la cuisse droite bien que l’examen physique soit resté banal. La créatinine kinase a été augmentée à 470 U / L (plage normale pour les hommes, 0-195 U /L). L’échographie Doppler veineux des deux jambes n’a également montré aucune preuve de thrombose veineuse profonde. Cependant, les images par résonance magnétique des deux jambes ont montré d’importantes modifications inflammatoires musculaires et fasciales à compartiments multiples inégales bilatérales très préoccupantes pour la NF (Fig. 2 bis, b).
Vues coronales de l’imagerie par résonance magnétique bilatérale améliorée Image T2 des hanches (a) et des jambes (b). Oedème musculaire de vastus intermedius, vastus lateralis, mid rectus femoris, abducteur magnus, abducteur brevis, gracilis et gastrocnémien associé à un œdème fascial multi-compartimental étendu bilatéralement. Il n’y a pas eu de collecte ou de gaz améliorant la jante. c Image histologique du muscle nécrotique avec perte associée de noyaux et de stries. Il existe des agrégations denses de bactéries infiltrant le muscle sans réponse inflammatoire associée. L’encart montre un muscle viable normal à des fins de comparaison. d Coloration de Gram avec de nombreux bacilles à gram négatif, compatible avec Aeromonas hydrophila
Un débridement chirurgical initial urgent a été effectué ce soir-là. Une fasciotomie étendue à quatre compartiments, un débridement et une myomectomie ont été effectués sur les deux jambes. De nombreux matériaux purulents « d’eau de vaisselle » ont été trouvés dans plusieurs compartiments des deux jambes, y compris (1) le compartiment postérieur superficiel entre les muscles gastrocnémiens et soléus, et (2) le compartiment latéral profond. Il y avait également des preuves cliniques de nécrose musculaire sévère des muscles antérieurs tibiaux dans le compartiment antérieur des deux jambes. Il a été admis à l’unité de soins intensifs après l’opération. Après consultation du service des maladies infectieuses et examen du profil de sensibilité aux antibiotiques de l’A précédemment isolé. souche hydrophila, les antibiotiques ont été changés en méropénème 1000 mg par voie intraveineuse toutes les 8 heures et en clindamycine 600 mg par voie intraveineuse toutes les 8 heures. Une immunoglobuline intraveineuse à forte dose (2 g/kg) a également été administrée. Tous les antibiotiques antérieurs ont été arrêtés.
La coloration de Gram des échantillons de tissus du muscle antérieur tibial droit n’a montré aucun neutrophile, mais que des bacilles gram négatifs étaient présents, et par la suite, une forte quantité d’A. hydrophila s’est développée. La coloration de Gram et la culture anaérobie du muscle vastis lateralis droit n’ont pas non plus montré la présence de neutrophiles ou d’organismes, mais ont augmenté de faibles quantités d’A. hydrophila. Une identification au niveau du genre comme Aeromonas a été obtenue pour tous les isolats d’échantillons de sang et de tissus par spectrométrie de masse par désorption laser assistée par matrice ionisation- temps de vol (MALDI-TOF) à l’aide d’un MS VITEK (bioMérieux, Laval, Québec, Canada); étant donné que cette technique a une précision de taux d’identification de 80 à 90% pour l’identification au niveau de l’espèce d’Aeromonas, tous les isolats ont également été analysés en utilisant le séquençage du cycle du gène de l’ARNr 16S bidirectionnel interne du V1-V3 (environ 500 premières pb), comme décrit précédemment. Des tests sur panel de sensibilité à la microdilution du bouillon ont été effectués et interprétés à l’aide des lignes directrices publiées. Tous les isolats étaient multirésistants à l’ampicilline, à la ceftriaxone, à la ciprofloxacine et au triméthoprime/sulfaméthoxazole, mais sensibles au méropénème et à la tétracycline. Il a été confirmé que les isolats produisent une β-lactamase à spectre étendu (BLSE) en utilisant les directives publiées et le test du disque de mât (Mast Group Ltd., Merseyside, Royaume-Uni). La production d’une β-lactamase AMPc a été démontrée par le test de résistance au disque de céfoxitine (30 µg) et le test du disque de mât (Mast Group Ltd.).
Deux interventions chirurgicales étendues supplémentaires pour l’ablation de tissus nécrotiques des deux jambes ont été entreprises au cours des 24 heures suivantes. Des amputations bilatérales au-dessus du genou ont été effectuées lors du dernier débridement comme mesure de sauvetage en raison de la progression rapide et étendue de la nécrose bilatérale des jambes et de la détérioration clinique rapide du patient avec une instabilité hémodynamique grave et ininterrompue pendant l’opération. Postopératoire, il a nécessité une réanimation agressive pour un choc septique dans l’unité de soins intensifs avec une hyperkaliémie intraitable et une acidose sévère et une insuffisance rénale aiguë anurique (créatinine 210 µmol / L; plage normale pour les hommes, 50-120 µmol / L). Malgré toutes les interventions thérapeutiques, le patient a fait un arrêt cardiaque et est décédé dans les 2 heures suivant la chirurgie finale.
L’autopsie a révélé des résultats liés à l’AA sous-jacent et des signes de choc septique secondaire à une myofasciite nécrosante bilatérale étendue des membres inférieurs. La moelle osseuse était nettement hypocellulaire et il y avait une hypertrophie splénique à 331 g. Le cœur était hypertrophié (536 g). La cardiomégalie était probablement une réponse compensatoire à l’AA en raison de l’absence de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse et hypertensive. En accord avec le choc septique sévère du patient, il y avait une nécrose centrilobulaire marquée du foie, ainsi que des hémorragies pétéchiales de la peau, du cœur, des surfaces pleurales, des reins et de la capsule hépatique. L’examen histologique de la peau et du muscle de la cuisse gauche a montré une nécrose du muscle et du tissu adipeux sous-cutané profond, mélangé à des collections denses de bacilles gram négatifs (Fig. 2c, d). Cependant, conformément à l’AA, il y avait notamment une absence de réponse inflammatoire aiguë.