L’exercice physique peut provoquer l’apparition de symptômes cliniques généralement dus à une réaction allergique. Les formes distinctes d’allergies physiques reconnues sont l’anaphylaxie induite par l’exercice (EIA), l’urticaire cholinergique, le bronchospasme induit par l’exercice et la rhinite.
L’anaphylaxie déclenchée par un effort physique est un trouble grave qui n’est souvent pas détecté ou mal traité. L’EIA est rare, avec une prévalence de 0,048% dans une enquête de 76.229 adolescents âgés de 13 à 15 ans. Jusqu’à 9% des enfants référés à un centre d’allergie tertiaire pour anaphylaxie souffrent d’EIA. L’EIA affecte les sujets à tout moment de leur vie et l’âge d’apparition varie de 4 à 74 ans. Des facteurs concomitants peuvent être nécessaires pour développer une anaphylaxie pendant l’effort. Dans 30% à 50% des cas, l’EIA se produit uniquement lorsque le sujet ingère un aliment particulier avant l’exercice, connu sous le nom d’anaphylaxie induite par l’exercice dépendante de l’alimentation spécifique (FDEA) ou un repas (FDEA non spécifique) avant l’exercice. Un œdème de quincke et un syndrome d’allergie orale ont été rapportés chez un garçon de 8 ans qui a ingéré des tomates après un exercice physique. L’exercice ou la nourriture seuls ne provoquent pas de symptômes. Maulitz et coll. décrit le premier cas d’EIE dépendante des mollusques en 1979. Par la suite, de nombreux types d’aliments différents ont été signalés comme prédisposant au développement de l’EIE. Ils comprennent le céleri, le blé, les crustacés, les raisins, les noix, les pêches, les œufs, les oranges, les pommes, les noisettes, les fromages, le chou, les châtaignes, le riz, les tomates, les seiches, les pistaches, le lait de vache, le maïs, le paprika, la moutarde, l’orge, les oignons, les arachides, le poisson, les escargots, le porc, le bœuf, le poulet / dinde, les champignons, le sarrasin, l’alcool. Certains patients sont sensibles à plus d’un type d’aliments. Chez certains patients atteints de FDEIA, la prise d’aspirine, un environnement froid ou chaud sont nécessaires pour développer la réaction. La FDEIA ne peut survenir que lorsque deux types d’aliments sont simultanément ingérés avant l’exercice. De plus, pendant la désensibilisation du lait de vache, les enfants peuvent avoir des épisodes d’EIE dépendants du lait de vache. Chez de nombreux patients présentant une EIA, la prise alimentaire n’est pas liée à la survenue d’une EIA, mais d’autres facteurs précipitants ont été rapportés. Ce sont des médicaments, une température froide ou chaude, l’humidité, le cycle menstruel, l’amalgame dentaire, la saison pollinique, l’ingestion d’acariens contenus dans les aliments contaminés. Une histoire familiale d’EIA a été associée au HLA A3B8DR3 ou à un héritage autosomique dominant possible. Les sujets atteints d’EIA ou de FDEIA sont souvent atopiques. Ces résultats pourraient suggérer une origine génétique potentielle pour l’EIE.
Physiopathologie
Dans l’EIA, la libération de médiateurs vasoactifs par les mastocytes peut jouer un rôle pathogénique. Ceci a été observé lors de biopsies cutanées et a été confirmé par des résultats d’augmentation des taux sériques d’histamine et de tryptase chez les patients atteints d’EIA après l’exercice. La libération de médiateurs de mastocytes peut entraîner une fuite vasculaire, un recrutement de cellules inflammatoires et la survenue d’une anaphylaxie. La dégranulation des mastocytes peut être médiée par des anticorpsgE. Cependant, chez les patients atteints d’EIA, les anticorps sériquesgE sont généralement normaux chez les patients qui ne souffrent pas de maladies allergiques. D’autres facteurs déclenchants peuvent être le lactate ou la créatinine phosphokinase. Dans l’ensemble, on ne sait pas quels facteurs déclenchent la dégranulation des mastocytes. Chez les patients atteints de FDEA, l’ingestion de l’aliment incriminé à elle seule ne provoque pas de réactions d’hypersensibilité clinique, même si des anticorpsgE contre les allergènes alimentaires responsables sont généralement détectés par des tests de piqûres cutanées ou dans le sérum. Des explications non mutuellement exclusives ont été fournies pour la perte de tolérance à la nourriture pendant l’exercice. Certains d’entre eux sont soutenus par des résultats cliniques. Premièrement, l’administration de bicarbonate de sodium avant l’activité physique empêche l’apparition de symptômes chez les patients atteints de FDEA. Par conséquent, il a été suggéré que des modifications du pH pourraient provoquer l’apparition d’une anaphylaxie. Le long de cette ligne, il a été rapporté qu’après une activité physique, le pH diminue à la fois dans le sérum et dans les muscles. De plus, un pH réduit améliore la dégranulation des mastocytes. Deuxièmement, l’aspirine semble induire une réaction anaphylactique au blé en augmentant la perméabilité gastro-intestinale. Ceci est suggéré par le fait que chez les patients présentant une EIA dépendante du blé, les défis liés à l’exercice du blé et à l’aspirine du blé ont provoqué une absorption accrue de la gliadine et des symptômes allergiques. Des taux sériques plus élevés de gliadine peuvent provoquer une dégranulation des mastocytes avec un début d’anaphylaxie. La perméabilité de l’intestin grêle est augmentée par l’exercice. Cependant, il a été montré que les taux sériques de gladine sont également augmentés lors du test combiné blé-exercice chez les sujets atteints de FDEA et chez les témoins, excluant un rôle dans l’augmentation de la perméabilité gastro-intestinale.
D’autres hypothèses ont été proposées. Les mastocytes des muqueuses et les mastocytes du tissu conjonctif diffèrent par la libération d’histamine et de leucotriènes. L’exposition aux aliments allergènes des mastocytes spécifiques de l’intestin semble conduire à tolérer les aliments. Pendant l’exercice, il y a une redistribution du flux sanguin de l’intestin vers la peau ou le muscle squelettique où les mastocytes peuvent être plus sensibles à la nourriture causale. Par conséquent, une plus grande exposition des mastocytes du tissu conjonctif aux aliments allergènes peut entraîner une libération accrue de médiateurs et le développement d’EIA. Une autre explication a été fournie pour l’EIE dépendante du blé. Les transglutaminases tissulaires (tTG) sont activées par l’IL-6 produite par le muscle squelettique en réponse à l’exercice. La digestion par la pepsine des allergènes du blé, y compris la gliadine oméga-5, le principal allergène du blé dans la FDEIA, forme des peptides réticulés par la tTG en complexes de poids moléculaire élevé qui se lient fortement auxgE. Il a été suggéré que ces complexes allergènes peuvent provoquer des réactions anaphylactiques chez les patients présentant une EIA dépendante du blé.
Le système autonome peut également jouer un rôle dans la FDEIA car une activité accrue du système nerveux parasympathique et une activité réduite du système nerveux sympathique ont été rapportées. Enfin, une libération accrue d’histamine par les basophiles de patients atteints de FDEIA a été trouvée à des niveaux d’osmolalité élevés. Par conséquent, l’hyperosmolalité sérique pourrait augmenter la libérabilité des basophiles après la prise d’allergènes alimentaires. Cependant, de tels niveaux d’osmolalité ne sont pas atteints dans le plasma pendant l’activité physique.
Présentation clinique
L’EIA a été associée à des activités physiques intenses et légères, en particulier chez les enfants. L’intensité de l’exercice et la quantité de nourriture ingérée peuvent provoquer des symptômes différents d’un sujet à l’autre et chez le même sujet. Tout type d’exercice peut potentiellement induire la réaction. La marche, le jogging, la course, l’aérobic, la danse, la natation, le cyclisme, l’équitation, le tennis, le basket-ball, le football, le ski, le ratissage des feuilles ont été signalés. Les symptômes peuvent apparaître pendant les phases d’échauffement, d’entretien ou de refroidissement. Les patients ne présentent pas toujours de symptômes chaque fois qu’ils pratiquent une activité physique.
La réaction se produit souvent dans les 30 minutes suivant le début de l’effort physique. Cependant, Oyefaras BL et al. décrit un patient qui a développé une EIA dépendante du blé, 5 h après l’exercice. Les symptômes de l’EIE peuvent être graves et des décès ont été rapportés sporadiquement chez l’adulte. Les symptômes de l’EIA sont similaires à ceux des réactions anaphylactiques causées par des allergènes tels que les aliments ou le venin d’hyménoptères. Au début, les enfants présentent généralement un prurit ou des picotements aux extrémités suivis d’un prurit et d’une chaleur généralisés, d’une urticaire-œdème de quincke et de bouffées vasomotrices. Parmi les symptômes respiratoires, la toux, la maigreur thoracique, la respiration sifflante avec des valeurs spirométriques altérées apparaissent dans environ 50% des cas, tandis que la rhinite, l’enrouement et la dyspnée laryngée sont moins fréquents. Dans 25 à 30% des cas, des sueurs, des troubles gastro-intestinaux (vomissements fréquents), des maux de tête, des évanouissements, un collapsus et une syncope peuvent survenir. Certains patients présentent des symptômes tardifs qui surviennent après 24-48 h (anaphylaxie biphasique). L’histoire naturelle de l’EIE n’est pas bien connue. Une réduction du nombre d’attaques avec le temps a été signalée, mais une reprise est peu probable.
Diagnostic
Un diagnostic correct est essentiel pour éviter un régime alimentaire restreint inutile, pour permettre une activité physique chez les sujets présentant une AIE dépendante de facteurs déclencheurs tels que la nourriture et pour gérer les crises. Des antécédents médicaux soigneux sont essentiels pour identifier les événements qui précipitent la réaction et les cofacteurs impliqués. En général, les antécédents de réactions alimentaires ne sont pas fiables. Toujours dans FDEIA, l’histoire peut ne suggérer que des aliments dont la consommation est une condition préalable au développement de la réaction. Des tests de piqûres cutanées et / ou des anticorps circulating circulants pour tous les aliments ingérés avant l’activité physique sont utiles pour identifier l’aliment incriminé. D’après notre expérience, les résultats des tests d’gE dans des EIE spécifiques étaient positifs pour l’aliment causal, tandis que les tests d’gE non spécifiques ou dans des EIE étaient négatifs.
Le test de défi ouvert est le moyen définitif de déterminer le diagnostic et il est nécessaire lorsque les antécédents médicaux et les résultats des testsgE ne sont pas clairs ou discordants (Figure1). Le test de défi doit être effectué sous surveillance médicale avec accessibilité à l’équipement et soutien pour la gestion des réactions anaphylactiques. Lorsque des symptômes apparaissent, la pression artérielle doit être surveillée et le traitement doit être administré rapidement. Chez les enfants, le test de défi à l’exercice peut consister à effectuer un effort en continu pendant au moins 6 min pour atteindre 80% de la fréquence cardiaque maximale prévue pour l’âge, en suivant le protocole de broncocostriction induite par l’exercice. Chez les enfants, la course libre est préférée au tapis roulant ou au vélo ergomètre car elle est plus facilement acceptée et exécutée. La fonction pulmonaire doit être mesurée au départ, à la fin de l’exercice, puis toutes les 3 min pendant 3 fois. Le défi d’exercice chez les adultes est généralement effectué selon le protocole de cardiopathie ischémique. Le test d’exercice est effectué à jeun pour identifier les sujets atteints d’AIE. Lorsqu’il est négatif, après l’élimination réussie des aliments soupçonnés, un test de défi combiné nourriture-exercice est requis. Le défi alimentaire seul est rarement nécessaire. Le test d’exercice doit être effectué 1 h après l’ingestion de chacun des aliments suspectés pour déterminer une FDEA spécifique et 1 h après un repas pour diagnostiquer une FDEA non spécifique. Le test combiné nourriture-exercice peut généralement identifier les aliments déclencheurs. Cependant, un test de défi d’exercice négatif n’exclut pas le diagnostic d’EIA car il est négatif dans environ 30% des cas. Cela s’explique en partie par le fait que, dans certains cas, l’exposition à des facteurs déclencheurs tels que des environnements extrêmes est nécessaire pour provoquer la réaction et qu’ils ne peuvent pas être reproduits en laboratoire. Un test combiné alimentation-exercice contrôlé par placebo en double aveugle peut être nécessaire lorsque les symptômes sont inhabituels ou ambigus.
Diagnostic de l’EIE.
Le diagnostic différentiel de l’EIA infantile avec d’autres allergies induites par l’effort est difficile. L’urticaire cholinergique se produit avec de petites papules (diamètre 2-4 mm) et un grand érythème. Ces lésions apparaissent fréquemment dans la partie supérieure de la poitrine et se propagent ensuite à tout le corps. Une seule lésion se résout souvent en 15-20 min, même si l’épisode peut durer 2-4 h. Ce type d’urticaire est déclenché par l’augmentation de la température corporelle centrale et il est dû à la fois à des mécanismes actifs (exercice, stress, fièvre) et passifs (douche chaude). Des manifestations d’EIA (bronchospasme, œdème de quincke, hypotension) peuvent apparaître chez les patients atteints d’urticaire cholinergique. Dans ces cas, l’urticaire cholinergique se différencie facilement de l’EIA, car les symptômes sont induits non seulement par un effort physique, mais également par une augmentation de la température corporelle.
La bronchoconstriction induite par l’exercice est caractérisée par des symptômes d’asthme ou de toux qui surviennent généralement dans les 10 à 15 minutes après l’activité physique, rarement pendant l’exercice. Les symptômes disparaissent dans un temps variable dans l’heure qui suit la fin de l’exercice. La bronchoconstriction induite par l’exercice est ressentie par la plupart des enfants asthmatiques et n’est pas associée à des symptômes anaphylactiques ou à un apport alimentaire. La valeur diagnostique des antécédents médicaux pour identifier les personnes souffrant de bronchoconstriction induite par l’exercice est médiocre. Hallstrand et coll. a constaté que 12% des enfants ayant des antécédents de bronchoconstriction induite par l’exercice et 8,7% de ceux sans antécédents avaient des résultats positifs aux tests d’exercice. Par conséquent, le diagnostic de bronchoconstriction induite par l’exercice doit être basé sur les résultats du test de défi à l’exercice.. Un test d’exercice positif est défini comme un pourcentage maximal de baisse du VEMS ≥15% par rapport à la valeur initiale. Le test d’exercice peut être influencé par le type d’exercice, les conditions environnementales, l’heure de la journée et la santé de l’enfant (infections, allergies, médicaments).
Les troubles suivants doivent également être considérés comme un diagnostic alternatif lorsque des symptômes surviennent pendant l’exercice: syndrome d’hyperventilation, crises de panique ou vasovagales, dysfonctionnement des cordes vocales. Les crises d’angioedème héréditaires peuvent parfois être associées à l’exercice, mais elles ne sont pas causées par la prise alimentaire et se produisent également au repos. Dans les maladies cardiaques ou les troubles neurologiques, un collapsus peut survenir pendant l’activité physique mais n’est pas associé à des symptômes anaphylactiques. Les patients atteints d’urticaire froide peuvent développer des symptômes d’EIA lorsqu’ils pratiquent l’exercice dans un environnement froid. L’allergie alimentaire non dépendante de l’exercice est exclue par un résultat de test negative négatif à un aliment préalablement toléré. Dans certains cas, un test de défi alimentaire oral est nécessaire.
Prise en charge
Les patients atteints d’EIA et leurs familles doivent être éduqués pour prévenir d’autres attaques en évitant les déclencheurs pertinents. Chez les enfants atteints de FDEIA, l’activité physique n’est autorisée qu’après au moins 4 h après l’ingestion de la nourriture coupable. La nourriture doit également être évitée pendant 1 h après l’exercice. La participation des enfants atteints de FDEA à l’activité physique devrait être encouragée car elle a un effet positif sur leur bien-être physique et social. Il a été sporadiquement rapporté que certains patients répondent à un traitement prophylactique avec du cromoglycate de sodium, des antihistaminiques H2, des modificateurs de leucotriène, des stéroïdes ou du bicarbonate de sodium. Cependant, il n’existe pas de preuves suffisantes pour recommander systématiquement des médicaments préventifs. Un autre point est que les patients et les soignants devraient être informés de reconnaître et de traiter les épisodes, car les parents sont souvent incapables de planifier l’effort chez les enfants. Un plan d’action d’urgence personnalisé et écrit pour l’anaphylaxie devrait être fourni. Les patients ou les soignants doivent toujours garder l’épinéphrine auto-injectable disponible et doivent être informés de la façon de l’utiliser. Chaque année, le plan d’action ainsi que l’utilisation pratique de l’épinéphrine devraient être revus. Tous les patients à risque ne doivent jamais faire de l’exercice seul, mais toujours avec une personne formée au traitement des réactions anaphylactiques. Les patients doivent être capables de reconnaître les symptômes prodromiques et les manifestations anaphylactiques. À la première apparition de symptômes, l’effort doit être interrompu. Le sujet doit être placé en décubitus dorsal et l’épinéphrine auto-injectable suivie d’antihistaminiques H2 et de stéroïdes doit être administrée rapidement. Le patient en décubitus dorsal doit être rapidement transporté à l’hôpital.