Anesthésie Neuraxiale (Texte d’anesthésie)

Notez que le blocage musculaire profond se produit avec l’anesthésie neuraxiale, évitant le besoin de NMBDs

Points anatomiques

La courbure est essentielle dans les anesthésiques spinaux (peu importe dans les épidurales). Notez que dans la région lombaire, les apophyses épineuses sont presque perpendiculaires au VB, tandis que dans la région thoracique, elles pointent vers le bas. Toujours dans la région thoracique, l’espace interlaminaire n’est que de quelques millimètres. Le hiatus sacré (ouverture non fusionnée entre S4 et S5) est absent chez 8% des adultes. C7 est le bouton osseux au bas du cou. T7-8 est aux limites inférieures des omoplates. Le point terminal des 12ème côtes est à L2. La ligne à travers les crêtes iliaques traverse L4 VB. Les épines iliaques postérieures sont à S2 (limite caudale du sac dural chez l’adulte). Le cordon lui-même se termine à L1 chez l’adulte et à L3 chez le nourrisson.

La dure-mère s’amincit lorsque les nerfs sortent du canal intervertébral, facilitant la pénétration de l’anesthésique local. L’espace sous-arachnoïdien de la colonne vertébrale est continu avec intracrânien, de sorte qu’une migration excessive peut entraîner un blocage des nerfs crâniens. L’espace épidural n’est pas un espace fermé et communique avec les espaces paravertébraux via les foraminae. La profondeur de l’espace épidural est maximale à L2 (point terminal des 12ème côtes), où elle est de 6 mm de profondeur. Il est de 4-5 mm dans la région midthoracique. Il y a un débat considérable sur l’existence ou non de la plica mediana dorsalis, qui est censée relier la dure-mère au ligamentum flavum, et si oui, sa pertinence. L’artère d’Adamkiewicz est très variable mais pénètre le plus souvent dans le canal au niveau du foramen L1 gauche. Le plexus veineux interne, qui draine le cordon, est proéminent dans l’espace épidural latéral et se vide finalement dans le système azygous.

Préparation préopératoire

Les complications à discuter avec le patient comprennent 1) des lésions nerveuses 2) des saignements 3) une infection 4) des maux de tête 5) un bloc échoué.

Indications

Les indications pour l’anesthésie rachidienne comprennent la chirurgie abdominale inférieure, périnéale et LE. Techniquement, on pourrait l’utiliser pour la chirurgie abdominale supérieure, mais parce que ces procédures ont un impact si profond sur la respiration, l’anesthésie générale est généralement préférée. Les indications de l’anesthésie épidurale comprennent la chirurgie abdominale ou des membres inférieurs, mais en raison de sa nature segmentaire, elle peut être sous-optimale pour les procédures impliquant la distribution sacrée inférieure. L’anesthésie épidurale est également souvent utilisée en complément de l’anesthésie générale, ainsi que pour les douleurs du travail.

Contre-indications

Les contre-indications à l’anesthésie neuraxiale comprennent le refus du patient, l’infection, la diathèse hémorragique et l’ICP (?). La bactériémie n’est qu’une contre–indication relative – les risques et les avantages doivent être pesés, mais des modèles animaux montrent que l’administration d’antibiotiques avant la procédure peut réduire l’infection. D’autres contre-indications relatives comprennent les maladies cardiaques (éviter les diminutions aiguës de la RVS) et les études de coagulation anormales (?)

Il existe une controverse importante concernant l’utilisation de l’anesthésie neuraxiale chez les patients présentant des troubles neurologiques préexistants, tels que la sclérose en plaques. Baby Miller recommande de l’éviter sauf si cela est absolument nécessaire.

Anesthésie rachidienne

Surveiller avec capnographie si possible. En général, un opioïde préopératoire est utile pour soulager la douleur associée à l’insertion d’une aiguille, bien que les anesthésiques locaux soient souvent adéquats. Anatomiquement, la position assise est préférable, mais chez les patients fortement sédatifs peut entraîner une syncope vasovagale.

L’échec à l’interspace L4-5 est de 7% et diminue à mesure que l’on déplace le céphalade. Notez que le cordon atteint L3 chez 2% des adultes, et que l’utilisation des crêtes iliaques entraîne la sélection d’un espace intervertébral au-dessus de L4 dans 51% des cas, il ne faut donc probablement pas tenter une colonne vertébrale au-dessus de l’espace L3-4.

Les céphalées post-ponction durale sont affectées par la sélection des aiguilles – les aiguilles à pointe de crayon (Whitacre ou Sprotte) ont une incidence plus faible que les pointes biseautées (Quincke), donc un 24 ou 25 ga. l’aiguille à pointe de crayon est le plus souvent utilisée chez les jeunes (p. ex., plus susceptibles de développer PDPHA). Les aiguilles à pointe de crayon nécessitent plus de force que les aiguilles biseautées, mais elles fournissent également plus d’informations tactiles. Lorsque vous utilisez une aiguille à pointe de crayon avec un orifice latéral (c.-à-d. Whitacre ou Sprotte), dirigez l’ouverture où vous voulez que le flux aille (notez que pour les aiguilles biseautées, la direction n’affecte pas le flux). Bien que controversé, certains croient que si une aiguille biseautée est utilisée, l’orientation dans une direction longitudinale réduit la PDPHA.

L’approche de la ligne médiane est plus facile et passe par des structures moins sensibles. L’approche paramédienne est mieux adaptée aux interspaces étroits ou à la difficulté de flexion – commencez généralement à 1 cm de la ligne médiane. L’erreur la plus courante avec cette approche est de sous-estimer la distance à la dure-mère et de franchir la ligne médiane tôt. Pour les cas TRÈS difficiles, l’approche de Taylor peut être utilisée – commencer 1 cm médial et caudal au PSIS, et avancer le céphalade à 55 degrés avec une orientation médiale basée sur la largeur du sacrum – cette approche est difficile mais complètement indépendante de la flexion du patient.

Le niveau et la durée sont principalement déterminés par 1) la baricité 2) le contour du canal rachidien 3) la position du patient dans les premières minutes après l’injection. Lorsque la lordose lombaire n’est pas optimale, placez un oreiller sous les genoux du patient ou placez-le en position latérale. Les solutions isobares subissent moins de propagation que les solutions hyperbares et se comportent en fait comme légèrement hyperbares en raison de leur basse température – ces solutions sont adaptées à la chirurgie périnéale ou des membres inférieurs. Les solutions hypobariques (eau stérile ou 1/2 NS, dont cette dernière provoque moins de stress osmotique pour les tissus neuraux) sont rarement utilisées, uniquement dans des positions de poignard couchées ou chez des patients subissant une arthroplastie de la hanche.

La propagation est affectée par l’ajout de vasoconstricteurs (généralement de 0,1 à 0,2 mg d’épinéphrine, c’est–à–dire de 0,2 à 0,5 cc de 1: 1000 ou de 2 à 5 mg de phényléphrine). L’épinéphrine peut avoir le bénéfice supplémentaire d’une certaine analgésie liée à l’alpha-2. La tétracaïne reçoit le plus d’avantages de la vasoconstriction.

Anesthésiques locaux

Tétracaïne: vasodilatation majeure (les vasopresseurs ont un effet profond)
Lidocaïne: moins de vasodilatation
Bupivacaïne: diminue le flux sanguin rachidien et dural

Notez que l’ajout d’épinéphrine à la lidocaïne a été associé à une neurotoxicité dans des études animales et a été utilisé dans certains des cas de toxicité rapportés dans la littérature. En outre, l’ajout de vasoconstricteurs à la tétracaïne a été associé à une augmentation des symptômes neurologiques transitoires.

Choix de l’Anesthésique Local – Procédures Spinales de Courte durée

Chloroprocaïne: initialement lié à des lésions neurologiques dans les années 1980, il a ensuite été déterminé que celles-ci étaient dues à l’agent de conservation ou à l’injection accidentelle de doses épidurales. Des études récentes suggèrent que la chloroprocaïne à faible dose (40-60 mg) produit une excellente anesthésie rachidienne de courte durée. L’utilisation de vasoconstricteurs avec de la chloroprocaïne a produit des effets secondaires, donc la vasoconstriction est contre-indiquée. Il a été démontré que le fentanyl et la clonidine procurent une amélioration significative sans effets secondaires. Remplacera probablement la lidocaïne comme médicament de choix pour les procédures courtes.

Lidocaïne: durée 60-90 minutes. Bon bloc sensoriel et moteur. Profil de récupération favorable. La dose est maintenant de 60 à 75 mg, en diluant la solution mère à 5% avec une partie égale de solution saline (ou LCR). A été lié au TNS chez jusqu’à 1/3 des patients recevant de la lidocaïne pour une anesthésie rachidienne. Le statut ambulatoire semble augmenter le risque.

Choix d’anesthésique local – Procédures spinales de plus longue durée

La bupivacaïne et la tétracaïne sont les plus courantes (la ropivacaïne a également été utilisée mais ne semble pas offrir d’avantage).

Bupivacaïne: dose et durée similaires à la tétracaïne (5-20 mg, 90-120 minutes), anesthésie sensorielle légèrement plus intense (et moins de blocage moteur) que la tétracaïne.

Tétracaïne: dose et durée similaires à la bupivacaïne (5-20 mg, 90-120 minutes), un peu plus de blocage moteur (et moins d’anesthésie sensorielle) que la bupivacaïne. La durée est plus variable que la bupivacaïne et plus profondément affectée par les vasoconstricteurs.

Ajout d’opiacés

Des opiacés peuvent être ajoutés (généralement 25 ucg de fentanyl) et affectent la corne dorsale. Morphine (0,1-0.5 mg) peut être utilisé et procure un soulagement de 24 heures, mais contrairement au fentanyl, il nécessite une surveillance à l’hôpital pour détecter la dépression respiratoire. La clonidine est parfois ajoutée mais n’est pas aussi efficace que les opiacés

Moment de l’anesthésie

Lors de l’administration d’un anesthésique rachidien, les 5 à 10 premières minutes sont critiques en termes de suivi de la réponse cardiovasculaire ainsi que du niveau. Les changements de température sont les premiers à aller, et un tampon imbibé d’alcool peut donner un indicateur précoce du niveau (30-60 secondes), permettant à l’anesthésiste de changer la position du patient si nécessaire.

Niveau Sensoriel Type de chirurgie
Hémorroïdectomie S2-S5
Chirurgie du pied L2-L3
Membre inférieur L1-L3
T10 (ombilic) Hanche, TURPE, accouchement vaginal
T6-T7 (xiphoïde) Bas-ventre, appendicectomie
T4 (mamelon) Haut-ventre, césarienne

Notez que la mauvaise distribution est une cause fréquente d’échec et que la réadministration d’une deuxième dose complète peut augmenter le risque de blessure.

Physiologie de l’anesthésie rachidienne

L’anesthésie rachidienne bloque d’abord les petites fibres sympathiques non myélinisées, après quoi elle bloque les fibres myélinisées (sensorielles et motrices). Le bloc sympathique peut dépasser moteur / sensoriel de deux dermatomes. L’anesthésie rachidienne a peu d’effet sur la ventilation, mais des spinales élevées peuvent affecter les muscles abdominaux / intercostaux et la capacité de tousser. Les patients peuvent se plaindre de dyspnée parce qu’ils ne peuvent pas se sentir respirer. Tout ce qui est supérieur à T5 inhibe le SNS dans le tractus gastro-intestinal. Certaines opérations (hanche, TURP) peuvent saigner moins pendant le blocage neuraxial en raison de la diminution de la pression artérielle systémique. Certaines procédures (hanche) peuvent souffrir moins de TEV en raison de l’augmentation du flux sanguin vers les membres inférieurs.

Effets secondaires de l’anesthésie rachidienne

Il a été démontré que les anesthésiques locaux produisent des lésions permanentes. L’hypotension survient chez 1/3 des patients, initialement en raison d’une diminution de la RVS, mais dans les cas graves en raison d’une diminution du retour veineux et du débit cardiaque (GRANDEMENT améliorée par l’hypovolémie). Baby Miller recommande une position modeste tête baissée (5 à 10 degrés) pour augmenter le retour veineux sans altérer la propagation de l’anesthésique. L’hydratation est essentielle, bien qu’un excès puisse être préjudiciable. L’éphédrine est le médicament de première intention (la phényléphrine peut diminuer le débit cardiaque, mais est toujours couramment utilisée par les anesthésiologistes, peut avoir un rôle dans un médicament supplémentaire lorsque l’éphédrine provoque une augmentation de la RH). 10 à 15% des patients présenteront une bradycardie, dont le traitement est volume – > éphédrine – > atropine -> épinéphrine au besoin.

Les céphalées post-ponction durale sont posturales et peuvent s’accompagner d’anomalies lors de tests audiographiques formels. Les facteurs de risque incluent l’âge (les pics légèrement après la puberté, les enfants et les personnes âgées sont rares), le type d’aiguille (les pointes de crayon de 24 à 25 G sont idéales) et éventuellement le sexe (bien que l’incidence de la PDPHA chez les femmes puisse simplement refléter la vulnérabilité des femmes enceintes). Traiter avec le repos au lit, la FIV, l’analgésie, la caféine et éventuellement un patch sanguin (15-20 mL, injecté au site ou en dessous du site, car le sang voyagera en céphalade).

Les spinales élevées s’accompagnent souvent d’hypotension, de nausées et d’agitation. « Anesthésie rachidienne totale » est accompagnée de LOC. Traiter avec ABC (contrôle et ventilation des voies respiratoires, FIV, sympathomimétiques). La nausée qui survient après qu’une colonne vertébrale alerte le médecin de la possibilité d’une forte colonne vertébrale et d’une hypotension suffisamment grave pour provoquer un accident vasculaire cérébral, la nausée est donc un signe d’avertissement critique, bien qu’elle puisse également être causée par une prédominance de l’activité parasympathique résiduelle.

Les autres effets secondaires potentiels comprennent la rétention urinaire, les maux de dos et l’hypoventilation secondaire à la propagation thoracique ou cervicale.

Anesthésie épidurale

(voir également la section sur l’anesthésie épidurale)

Technique de placement

Il existe une controverse considérable sur le placement de ces cathéters après une anesthésie générale, et un examen rétrospectif de ce problème (aucune complication neurologique chez 4298 patients subissant un placement de cathéter épidural lombaire sous anesthésie générale pour une chirurgie thoracique à la Clinique Mayo) remet en question l’ancienne hypothèse selon laquelle les risques sont plus grand, tout comme la pratique de placer des épidurales chez des enfants endormis. Cela dit, la plupart ne les placent pas chez des patients inconscients pour diverses raisons. .

Les patients reçoivent généralement une forme de sédation avant l’insertion. Les aiguilles Tuohy (à pointe émoussée, à courbe douce) sont les plus couramment utilisées et aident à guider la direction du cathéter. Le cathéter multiorifice améliore la distribution mais nécessite une plus grande profondeur. La profondeur de l’espace épidural est généralement de 4 à 6 cm, de sorte que les « aiguilles de recherche », qui mesurent 3,8 cm de long, ne sont souvent (mais pas toujours) pas assez profondes.

Pour les épidurales lombaires, l’approche de la ligne médiane repose sur la compréhension d’une anatomie plus simple, et fait également passer les aiguilles à travers des structures moins sensibles que l’approche paramédienne (qui peut placer l’aiguille près des articulations facettaires et des nerfs rachidiens).

Pour les épidurales thoraciques, l’approche paramédiale est plus fréquente (0,5 à 1,0 cm de la ligne médiane). L’aiguille Finder est utilisée pour entrer en contact avec la lame et y injecter localement. Ceci est répété avec l’aiguille épidurale, qui est ensuite déplacée progressivement médiale et céphalique.

L’espace épidural peut être identifié soit par une perte de résistance (passage à travers le ligamentum flavum), soit par la technique de la goutte pendante, bien que cette dernière soit susceptible d’être associée à une incidence plus élevée de robinets humides

Variétés d’anesthésie épidurale

La technique d’un seul coup est la plus facile et fournit la propagation la plus uniforme de l’anesthésique. Commence toujours par une aspiration négative et une dose d’essai (3 cc de lidocaïne à 1,5% avec 1: 200 000 épi–ancien vous indique si vous êtes intradural, dernier s’il est intravasculaire) et une attente de 3 minutes. Si la dose d’essai est adéquate, injecter la quantité totale en aliquotes fractionnées (5 cc chacune) car l’emplacement de l’aiguille peut encore changer.

Les techniques épidurales continues impliquent la mise en place d’un cathéter à 3-5 cm au-delà de l’aiguille (pas plus longtemps que cela et vous courez le risque d’entrer dans une veine, de sortir du foramen ou de s’enrouler autour d’une racine nerveuse). NE TIREZ JAMAIS le cathéter à travers l’aiguille (transection). Donnez également une dose d’essai et un test d’aspiration (LCR r / o), injectez en aliquotes de 5 cc.

Les blocs caudaux sont des injections épidurales placées à travers le ligament sacrococcygien et le hiatus sacré (absent chez 10% des patients) – passez à travers le ligament jusqu’à ce que vous atteigniez le sacrum, puis rétractez légèrement, visez le céphalade, avancez de 2 cm, injectez de l’air – si aucun crépite n’est vu, vous êtes probablement dans le canal caudal et pouvez injecter. Notez que le hiatus sacré est absent chez 10% des patients.

Niveau et durée

En diminuant la concentration et en augmentant le volume, on peut obtenir une plus grande diffusion anesthésique. Les épidurales lombaires ont tendance à couler le céphalade en raison d’une pression intrathoracique négative, tandis que les épidurales thoraciques ont tendance à rester en place. L’anesthésie L5 / S1 est plus difficile, probablement en raison de la grande taille des fibres. Notez que dans la péridurale, la baricité n’a pas d’importance (mais la pression intrathoracique négative le fait) en termes de niveaux, et la position du corps est moins importante.

La chlorprocaïne est utilisée pour les procédures rapides / courtes. La lidocaïne est intermédiaire et la bupivacaïne / L-bupivacaïne / ropivacaïne ont un début plus lent et une durée prolongée. Notez que la tétracaïne et la procaïne ne sont pas utilisées en raison de leurs longs temps de latence.

Les médicaments adjuvants

Épinéphrine

L’épinéphrine (1: 200 000 soit 5 ucg / mL) peut prolonger une épidurale, surtout si de la chlorprocaïne ou de la lidocaïne est utilisée (pas tellement avec la bupivacaïne). Cependant, la légère stimulation B peut accentuer la chute de la pression artérielle qui se produit généralement avec l’anesthésie neuraxiale.

Opioïdes

Les opioïdes peuvent améliorer l’analgésie, le degré d’effets secondaires étant largement lié à la solubilité des lipides. La morphine (hydrophile / lipophobe) injectée par voie épidurale reste en place ou se propage par voie rostrale, tandis que le fentanyl (hydrophobe / liphophile) sera rapidement absorbé.

Bicarbonate

Le bicarbonate de sodium favorise la forme non ionisée des anesthésiques locaux et favorise l’apparition plus rapide de l’anesthésie péridurale.

Échec et effets secondaires

Si l’anesthésie épidurale a « partiellement échoué », c’est-à-dire que l’anesthésie est réalisée mais qu’elle est inadéquate et que des doses maximales ont été approchées, envisagez d’injecter de petites doses de chloroprocaïne. Notez que la conversion en bloc sous-arachnoïdien peut être difficile, car les niveaux d’anesthésie après une tentative d’épidurale sont souvent erratiques.

L’hématome épidural est traditionnellement associé à un traumatisme vasculaire, mais il est reconnu que les hématomes épiduraux et les abcès peuvent survenir spontanément.

La ponction durale augmente considérablement le risque de maux de tête – l’anesthésie épidurale peut être tentée à un niveau différent ou la procédure peut être convertie en une colonne vertébrale.

L’hypotension systémique est plus retardée que celle observée après une anesthésie spinale, mais elle peut survenir. Il est cependant rare chez les patients normovolémiques.

L’absorption / injection intravasculaire sont particulièrement gênantes pour la bupivacaïne, qui a des effets secondaires cardiovasculaires connus. Les doses épidurales de tout anesthésique local, lorsqu’elles sont injectées dans l’espace sous-arachnoïdien, peuvent entraîner une lésion nerveuse permanente. Si cela se produit, envisagez d’irriguer l’espace sous-arachnoïdien avec une solution saline. Ceci est facilement reconnu chez un patient éveillé, cependant chez un patient sous anesthésie générale, recherchez une pupille dilatée et non réactive (indique la migration possible d’un cathéter épidural dans l’espace sous-arachnoïdien).

Une lésion neurale est plus probable si des paresthésies surviennent, l’injection d’anesthésiques locaux en présence de paresthésies est donc contre-indiquée.

Physiologie

Le principal site d’action d’une épidurale se situe au niveau des racines nerveuses. Dans une moindre mesure, l’analgésie est fournie par diffusion dans l’espace sous-arachnoïdien. L’altération physiologique la plus importante associée à un bloc épidural (ainsi qu’à un bloc sous–arachnoïdien) est le blocage sympathique – T1 à T4 sont les fibres cardioaccélératrices qui contrôlent la fréquence cardiaque et la contractilité, et leur absence laisse vulnérable à des réflexes vagaux excessifs qui peuvent produire un arrêt sinusal. Il y a cependant un débat sur la question de savoir si une sympathectomie est désavantageuse ou non chez un patient suffisamment hydraté. Il a été démontré que le bloc SNS augmentait le flux sanguin des muqueuses et le péristaltisme intestinal, améliorant ainsi le retour de la fonction gastro-intestinale après une chirurgie du côlon. Il modifie également favorablement l’apport d’oxygène myocardique, réduit les événements ischémiques et améliore la récupération fonctionnelle après étourdissement myocardique chez le chien. L’hypotension induite par la sympathectomie peut réduire les saignements chirurgicaux, mais si elle est extrême, elle peut exposer le patient à divers infarctus. Les blocs épiduraux ont des effets favorables sur la fonction pulmonaire en empêchant les attelles et en maintenant la capacité de tousser et de participer à la respiration profonde. Notez qu’il est théoriquement possible d’avoir une péridurale élevée dans laquelle l’appareil respiratoire est bloqué mais la conscience est maintenue.

Effets cardiovasculaires de l’anesthésie neuraxiale

Les blocs neuraxiaux entraînent une sympathectomie de 2 à 6 dermatomes au-dessus du bloc sensoriel. Bien qu’il soit traditionnellement enseigné que les effets d’un anesthésique rachidien sont plus profonds que ceux d’un anesthésique épidural, cette croyance est probablement liée à la vitesse d’apparition – une épidurale d’apparition rapide (ex. chlorprocaïne 20 cc en 3 minutes) peuvent entraîner des réponses cardiovasculaires équivalentes.

Les artères et les veines se vasodilatent, mais l’effet veineux est plus prononcé, entraînant une diminution substantielle de la précharge. Malgré cela, l’administration empirique du volume n’a pas été démontrée de manière convaincante pour diminuer l’hypotension après le début de l’anesthésie neuraxiale.

L’effet sur la fréquence cardiaque est dû à trois mécanismes – 1) le réflexe de Bainbridge, dans lequel la stimulation des récepteurs d’étirement auriculaire droit entraîne une stimulation afférente vagale de la moelle et une inhibition ultérieure de l’activité parasympathique (augmentation de la fréquence cardiaque ou, en cas de diminution de la pression auriculaire, diminution de la fréquence cardiaque) 2) un effet direct sur le nœud SA provoqué par l’étirement auriculaire et 3) anesthésie des fibres cardioaccélératrices T1-4 (dans le cadre d’une colonne vertébrale élevée).

Céphalée post-ponction durale

Le risque de céphalée après ponction durale accidentelle (c.-à-d. avec une aiguille épidurale) est d’environ 50%. Cependant, gardez à l’esprit que les maux de tête surviennent chez 12% de toutes les parturientes qui ont une péridurale (et 15% des parturientes qui n’ont pas de péridurale).

Pour les patients dont la dure-mère est violée intentionnellement (ex. anesthésique rachidien, CSE, DPE), les facteurs de risque modifiables les plus importants ont à voir avec la sélection des aiguilles – petites (24 ou 25 ga.) des aiguilles à pointe de crayon (Whitacre ou Sprotte) doivent être sélectionnées. Un grand (22 ga.) L’aiguille de Quincke peut produire de la PDPH dans 30 à 70% des cas, alors qu’une petite (24 à 25 ga.) L’aiguille Whitacre ou Sprotte produira du PDPH en seulement 3-5%

Notes diverses de Barash

Le site d’action des blocs centraux est inconnu, mais il existe des preuves qu’il est périphérique – L’étude par Boswell d’un anesthésique spinal a montré une évocation corticale potentiels lors de la stimulation directe de la moelle épinière mais absence de SSEPs lorsque le nerf tibial a été stimulé. Notez que les SSEP sont maintenus pendant les blocs épiduraux, bien que l’amplitude soit diminuée et la latence augmentée.

Sensibilité du bloc: SNS > douleur > toucher > moteur (dernier à partir). Parfois, les patients ne ressentiront aucune douleur mais auront toujours un toucher intact.

Les blocs centraux diminuent la CMA, produisent une sédation et potentialisent les hypnotiques. Les blocs centraux peuvent provoquer une sympathectomie sévère, entraînant une bradycardie et une hypotension. Certaines études relient l’incidence de la sympathectomie à la hauteur du bloc, tandis que d’autres ne le font pas. Il a été démontré que l’anesthésie spinale et épidurale produisait une bradycardie soudaine et inexpliquée, voire une asystole (remarque: les cardioaccelérateurs proviennent de T1-4). Un bloc préexistant du 1er degré peut être un facteur de risque de progression vers un bloc du 2e ou du 3e degré pendant l’anesthésie rachidienne. La péridurale avec épinéphrine semble provoquer plus d’hypotension (baisse de 20% de la MAP) que la péridurale sans épinéphrine ni colonne vertébrale, les deux entraînant une baisse de 10% de la MAP. 23: 429, 1966]

Bloc rachidien

Pour une procédure unilatérale, vos alternatives sont soit A) utiliser une solution hypobare (ex. avec la hanche opératoire vers le haut) ou B) utiliser une combinaison hyperbare / couchée à condition que le patient puisse s’allonger avec le côté opéré vers le bas pendant au moins six minutes avant de rouler en décubitus dorsal. Notez qu’à un moment donné, à mesure que les agents analgésiques se diluent dans le dextrose, l’anesthésique devient « fixe » et la position n’a plus d’importance. Des études menées par Pvery et al et Bodily et al ont cependant montré que cela peut prendre plus de 60 minutes pour se produire. Notez également qu’il n’y a pas de vraies solutions isobares, toutes sont légèrement hypobares. De plus, les solutions « isobares » sont parmi les plus variables en termes de distribution, mais en général, les solutions isobares offrent des blocs plus faibles que les solutions hyperbares, ce qui diminue le risque global de compromission cardiovasculaire.

La baricité et la position du patient affectent massivement la hauteur du bloc. Les contributeurs mineurs tels que la concentration, la dose et le volume ont une conséquence presque triviale. Le site d’injection semble important pour les solutions isobares mais pas pour les solutions hyperbares. Morphologique (ex. hauteur) et diverses variables descriptives du LCR (ex. Volume de LCR) s’est avéré statistiquement significatif mais n’est pas cliniquement pertinent car ils sont beaucoup trop variables et beaucoup sont difficiles à évaluer.

Les blocs spinaux s’usent dans une direction céphalade à caudale, de sorte que les niveaux sacrés dureront plus longtemps que les niveaux thoraciques. Les blocs supérieurs s’usent généralement plus rapidement que les blocs inférieurs. Les agonistes adrénergiques peuvent prolonger un bloc rachidien, la dose maximale de PHE (5 mg) offrant généralement une durée plus longue que la dose maximale d’EPI (0,5 mg). La clonidine peut également prolonger les blocages, même lorsqu’elle est administrée par voie orale, mais a été associée à une hypotension accrue dans certaines études. Les agonistes sont les plus efficaces dans les blocs de tétracaïne, moins avec la bupivacaïne.

Bloc épidural

Le site d’injection est également important pour la péridurale. Les blocs caudaux anesthésieront les dermatomes sacrés / membres inférieurs. Les blocs de bois anesthésieront généralement à partir de T6-L4 (ou jusqu’à T4-S1 si suffisamment d’anesthésique local est utilisé). Les épidurales thoraciques anesthésieront les dermatomes thoraciques – rappelez-vous toujours de diminuer la dose anesthésique de 30 à 50% si les dermatomes thoraciques supérieurs sont anesthésiés, car le risque de propagation du céphalade est augmenté. La dose et le volume sont importants pour les anesthésiques épiduraux, tandis que la concentration ne l’est pas. Selon la majorité des études, la position n’est pas importante. Pour une péridurale en une seule injection, supposons qu’une dose de 20 cc par injection lombaire fournira un bloc de niveau thoracique moyen, puis ajustera le volume comme bon vous semble (ex. diminuez le volume si vous n’avez besoin que de dermatomes inférieurs). La bupivacaïne produit un bloc sensoriel substantiel avec un bloc moteur minimal (par opposition à l’etidocaïne, qui a un bloc moteur relativement élevé). L’épinéphrine à 1: 200 000 peut prolonger un bloc de lidocaïne, mais pas un bloc de bupivacaïne (mécanisme inconnu – peut-être une diminution du flux sanguin, une analgésie intrinsèque fournie par l’épinéphrine ou une augmentation du volume de distribution.