Bases du choc

Le choc est universellement un sujet que de nombreuses infirmières et étudiants en soins infirmiers ont du mal à maîtriser. C’est peut-être parce qu’il y a tellement de types de choc, une multitude de causes de choc et des traitements variables en fonction d’un ensemble complexe de facteurs. Dans cet article, nous décomposons les bases du choc, en différenciant les quatre types de choc, la façon de reconnaître que votre patient est en état de choc et les traitements généraux pour chaque type.

Qu’est-ce qu’un choc?

À court terme, le choc est un syndrome d’hypoperfusion et d’hypotension qui entraîne un apport insuffisant d’oxygène aux tissus et une altération du métabolisme cellulaire qui entraîne finalement un dysfonctionnement / une défaillance des organes. Il y a donc quelques choses qui se passent ici.

Un état d’hypoperfusion / hypotension (pression artérielle basse)
L’oxygène n’atteint pas les tissus (provoquant une hypoxie globale)
Les cellules ne fonctionnent pas (elles se transforment en métabolisme anaérobie lorsqu’elles ne reçoivent pas assez d’oxygènerememberrappelez-vous le cycle de Kreb? Le voici au travail !). Le métabolisme anaérobie entraîne la production de lactate et conduit finalement à une acidose métabolique.
Les organes commencent à tomber en panne (espérons qu’il n’en soit pas là!)

La pompe et le godet

Hein ? Parlons-nous de jardinage tout d’un coup? Nonwe nous parlons des facteurs physiologiques généraux qui entrent en jeu lorsque vous traitez avec un patient en état de choc.

La pompe : c’est le cœur. Si vous considérez le cœur comme une pompe, cela facilite un peu l’apprentissage du choc et de la façon dont nous le traitons.

Le godet: Pensez à la vascularisation du corps comme un seaufrom du cœur aux artères, aux capillaires, aux veines et retour à la heart…it c’est tout un système fermé, un peu comme un seau de forme très étrange. Lorsque le seau est plein, nous avons un volume suffisant about lorsque le seau est bas, nous n’avons pas assez de volume. Inversement, vous pourriez également avoir le seau de mauvaise taille – peut-être qu’il est trop grand pour la quantité de volume que nous avons actuellement. Tout cela aura du sens lorsque nous entrerons dans chacun des types de choc.

Les quatre classifications de choc

Il existe quatre types de choc et votre tâche consiste à apprendre à les différencier. Voici un petit aperçu rapidethen puis nous parlerons de chacun plus en détail plus bas. Prêt?

Un choc hypovolémique se produit lorsque le corps perd trop de liquide par saignement, vomissements (tellement de vomissements) diarrhée (tellement de diarrhée), brûlures, polyurie et troisième espacement. Vous pouvez le voir appelé hémorragique ou non hémorragique, selon ce qui cause les pertes de liquide. En cas de choc hypovolémique, le seau ne contient pas assez de liquide. Le résultat est une diminution du retour veineux vers le cœur, ce qui entraîne ensuite une diminution du débit cardiaque et une hypoperfusion.

Le choc distributif se produit lorsque le godet est trop grand, plus ou moins. Le principal ici est le choc septique, et d’autres exemples incluent l’anaphylaxie, les traumatismes de la colonne vertébrale et même les troubles endocriniens. Le principal problème ici est la diminution de la résistance vasculaire périphérique.

Un choc cardiogénique se produit lorsque la pompe (cœur) est en panne. Cela peut être dû à un IM massif, à un problème de valve, à des arythmies ou à une cardiomyopathie.

Un choc obstructif se produit en raison d’une barrière mécanique telle qu’une tamponnade cardiaque, une embolie pulmonaire, des tumeurs ou un pneumothorax de tension. Fondamentalement, tout ce qui obstrue le volume sanguin circulant peut être un précurseur de l’hypoperfusion.

Évaluations générales du choc

Lorsque vous évaluez votre patient en état de choc, vous évaluerez certains signes et symptômes cliniques, quelle que soit la classification du choc auquel vous faites face. Ce sont:

Fréquence cardiaque (beaucoup de choses provoquent une fréquence cardiaque élevée, alors soyez prudent!)
Fréquence respiratoire et effort
Pression artérielle (GRANDE!)
Hémodynamique (si vous avez un équipement sophistiqué!))
Mentation (muy importante!)
Sortie d’urine (un EXCELLENT indicateur de la perfusion d’organes terminaux)
Signes cutanés (souvent négligés mais l’une des MEILLEURES choses que vous surveillez!)

Les étapes du choc

Avant d’entrer dans le vif du sujet, parlons des étapes du choc. Ce qui est vraiment difficile à propos du choc, c’est qu’il n’y a souvent pas de signes SUPER VISIBLES dans les premiers stades. Pour attraper un choc à un stade précoce, vous devez généralement avoir un indice élevé de suspicion que votre patient risque d’être en état de choc.

Choc initial (classe I): Pendant cette phase de choc, le corps compense généralement l’hypoperfusion / hypotension, de sorte que les signes peuvent être assez faciles à manquer.

Légèrement tachycardique: la fréquence cardiaque s’accélère pour compenser la baisse de la pression artérielle et la diminution de l’apport d’oxygène aux tissus. Il est très probable qu’il ne suffise pas de déclencher des sonnettes d’alarme dans votre tête. En général, toute augmentation soutenue de 10 à 20 BPM doit être évaluée. Cela pourrait être de la douleur, de l’anxiété, de la fièvre. Il y a de nombreuses causes pour une fréquence cardiaque élevée, donc celle-ci est TRÈS facile à manquer.
Légèrement tachypnéique: aussi, TRÈS facile à manquer. Votre patient respire un peu plus vite parce que l’apport d’oxygène aux tissus est altéré, il y a une petite acidose métabolique en cours grâce à un métabolisme cellulaire altéré… et son corps compense en augmentant la fréquence respiratoire. Quoi d’autre provoque l’augmentation de la fréquence respiratoire? Ouipain douleur et anxiété.
La pression artérielle est probablement normale à ce stade: grâce aux mécanismes compensatoires du corps, la pression artérielle du patient peut être normale… mais si vous regardez de près, vous pourriez éventuellement voir une légère tendance à la baisse (mais la partie difficile est, elle est probablement toujours dans la plage « normale »see voyez à quel point c’est difficile?)
La production d’urine sera maintenue à ce stade car les reins n’ont pas encore subi le poids total de l’état de choc.
Les extrémités peuvent être légèrement fraîches dans la plupart des cas (peuvent être chaudes en cas de choc distributif). Si les mains / pieds de votre patient étaient chauds lorsque vous avez vérifié les impulsions à 07h30 mais sont maintenant froids à 10h30you vous voudrez peut-être enquêter. Celui-ci est également facile à manquer car beaucoup de gens ont généralement les mains / pieds froidsthink pensez à toutes ces petites vieilles dames qui s’emmitouflent dans des couvertures. Encore une fois, c’est facile à manquerhowever mais c’est aussi l’un des PREMIERS signes à prendre en compte, si vous êtes diligent! Enlevez ces robes et REGARDEZ LA PEAU!
L’anxiété pourrait commencer à entrer en jeu. Le patient peut ne pas être en mesure de déterminer la raison de son anxiété accrue, mais vous remarquerez peut-être plus d’agitation qu’auparavant. Pas assez d’oxygène pour les organes (cerveau!) peut le faire à une personne. Bien sûr, celui-ci est également TRÈS facile à manquer car, devinez quoi? Être à l’hôpital est source d’anxiété tout seul. On dirait que ça va être vraiment difficile d’attraper un choc dans la phase initiale, hein?

L’étape suivante est ce que nous appelons le choc compensatoire (classe II). Le corps passe vraiment à la vitesse supérieure pour compenser à ce stade, et c’est l’étape où vous êtes le plus susceptible de comprendre que votre patient a des problèmes.

La diminution de la perfusion tissulaire déclenche une réponse endocrinienne qui indique au SNS qu’il doit se joindre à la fête. Que se passe-t-il lorsque le SNS est activé ?
- Augmentation de la fréquence cardiaque: votre augmentation sera très probablement remarquée car elle sera plus importante qu’au stade initial. Cette augmentation de la fréquence cardiaque aide à maintenir le débit cardiaque.
- Vasoconstriction: En appuyant sur les vaisseaux, nous pouvons aider à maintenir la pression artérielle (rappelez-vous l’analogie du tuyau d’arrosage de ce post?) Ceci est le résultat du système rénine-angiotensine que vous avez découvert dans un & P (indice: l’angiotensine II est un vasoconstricteur assez puissant!)
- Augmentation de la fréquence respiratoire: cette tachypnée légère a progressé et votre patient respire maintenant entre 20 et 30 ans. Pas de bueno. C’est la tentative du corps de compenser deux choses: la baisse des niveaux d’oxygène et l’acidose métabolique causée par toute cette production de lactate
- Augmentation du glucose par glucogénolyse: avez-vous vérifié une glycémie dernièrement? Une glycémie élevée chez un patient NON diabétique est certainement une source de préoccupation
- Diminution de la production d’urine: le système endocrinien est confronté au fait que nous avons des problèmes, il émet donc plus d’ADH (hormone antidiurétique) qui fait que les reins retiennent le liquide dans un effort pour optimiser la TA. Rappelez-vous que le débit urinaire optimal est de 0,5 mg / kg / heure. Si votre patient en émet moins, vous devez en informer quelqu’un. Une autre cause de diminution de la production d’urine est l’hypoperfusion des reins, donc c’est certainement quelque chose que vous voulez regarder comme un faucon.
- Diminution des bruits intestinaux: le corps va shunter le sang des organes moins vitaux afin de perfuser le cerveau et le cœur. Si l’intestin de votre patient ne fait pas beaucoup de bruit, cela pourrait en être la raison.
- Recharge capillaire retardée et extrémités froides: nous revoilà avec la mauvaise perfusion cutanée, seulement à ce stade, cela risque d’être plus évident.
- Peut voir une diaphorèse à ce stade et le patient est souvent agité et / ou agité.

En choc progressif (classe III), votre patient va très mal. Les mécanismes compensatoires commencent à échouer et l’hémostase ne peut pas être maintenue. Vous verrez probablement:

Hypotension: si vous voyez une hypotension, il s’agit généralement d’un signe tardif et vous pourriez vous donner des coups de pied pour ne pas avoir détecté les indices précédents. Ne vous battez passometimes parfois, le patient traverse très rapidement les étapes du choc.
LOC modifié: votre patient est passé d’agité ou agité à vraiment confus ou léthargique.
Augmentation de la RR et de la WOB: au fur et à mesure que l’hypoxie mondiale se poursuit, votre patient tentera de la compenser en respirant plus vite et plus fort. De nombreux patients sont intubés à ce stade car ce niveau d’effort respiratoire n’est pas durable.
Acidose lactique: au fur et à mesure que ces déchets s’accumulent, vous verrez un lactate élevé et un pH acide.
Progression continue de tous les autres signes: tachycardie, diminution de la production d’urine, mauvaise perfusion cutanée. À ce stade, le patient examine un dysfonctionnement de plusieurs organes (MODS)

Dans les phases finales du choc, appelé choc réfractaire (classe IV), il va être très difficile de sauver le patient. Il est appelé « réfractaire » car il n’est généralement pas sensible aux traitements.

LOC diminué (éventuellement obtendu)
Débit urinaire très très très faible (généralement > 5 ml / h)
La fréquence respiratoire sera assez élevéeusually généralement supérieure à 35. Le patient ne peut pas supporter cela longtemps, donc s’il n’est pas intubé, vous voudrez peut-être appeler le médecin.
Les signes cutanés sont TRÈS faibles à ce stade – les plus susceptibles de voir des marbrures à ce stade.
Pression artérielle basse malgré les liquides et les médicaments vasoactifs
sat O2 faible malgré l’oxygène; le patient peut être sur les réglages max du ventilateur à ce stade

Traitement général du choc

Le traitement pour tous les états de choc est généralement le même avec quelques différences par rapport à la classification du choc. L’idée est de stabiliser le patient autant que possible avec un traitement à large base, puis de cibler vos thérapies en fonction de ce qui se passe spécifiquement avec le patient.

Optimiser l’apport d’oxygène
- Fournir de l’oxygène! De nombreux patients devront être intubés, mais si vous attrapez un choc tôt, vous pourrez peut-être donner de l’O2 via un masque ou même une canule nasale à haut débit. Plus ils sont malades, plus ils ont de chances de se faire un tube d’ET.
- Restaurez le volume! Donnez des liquides et / ou des PRBC pour remplir ce seau.
- Médicaments (dépendra du type de choc que subit le patient).
Réduire la consommation d’oxygène
- Diminuer le WOB (intuber ou donner de l’oxygène!)
- Traiter la douleur, traiter l’anxiété
- Maintenir la normothermie du patient (les frissons augmentent les besoins en oxygène tout comme la fièvre)
- Diminuer les besoins en oxygène avec une ventilation mécanique, une sédation ou même des agents de blocage neuromusculaire comme le Nimbex ou le Vecuronium.

Signes et traitement du choc hypovolémique

Comme vous vous en souvenez, le choc hypovolémique signifie que le seau ne contient pas assez de liquide. Cela peut être dû à une hémorragie ou à des causes non hémorragiques. Les signes communs associés au choc hypovolémique comprennent:

Diminution du débit cardiaque (la normale est de 4-8L / min)
Augmentation de la RVS (la normale est de 900-1300)
Diminution de la CVP (la normale est de 2-6 mmHg)
Peau fraîche, remplissage retardé du bouchon
Faible TA, faible débit urinaire
Tachycardie

Traitements du choc hypovolémique:

Pour améliorer l’apport d’oxygène en cas de choc hypovolémique, vous remplirez le seau! Si c’est dû à une perte de sang, donnez du sangif si c’est dû à une perte de liquide (vomissements, brûlures, diarrhée, polyurie), alors vous donnerez du liquide!
Identifiez et traitez la source de la perte. Si votre patient saigne, il a besoin d’une intervention STAT! S’ils vomissent de manière incontrôlable, essayez de le réparer (Zofran, Reglan, Phénergène sont tous des médicaments courants). Si c’est dû à une polyurie, sont-ils atteints de diabète insipide? Tu comprends l’idée.
Assurez-vous que votre patient a deux intraveineuses de gros calibre en tout temps – il peut également être nécessaire d’avoir une ligne centrale.
Surveillez votre patient pour des améliorations de la HR, de la BP et de la production d’urine. Vous verrez généralement la fréquence cardiaque s’améliorer en premier, puis la pression artérielle, puis la production d’urine en dernier.

Signes et traitement du choc distributif

Dans le choc distributif, les causes sont si variées que votre traitement ciblé va être assez différent selon ce qui le cause. Les signes varieront également, mais parlons simplement de quelques-uns des plus courants (anaphylactiques, septiques et neurogènes).

Le choc anaphylactique se produit avec des réactions allergiques massives. De grandes quantités de substances vasoactives sont libérées par les mastocytes provoquant une vasodilatation systémique et une augmentation de la perméabilité capillaire. Le résultat est une chute soudaine et globale de la pression artérielle. Le problème le plus aigu de votre patient est le compromis respiratoire qui accompagne la réaction.

Signes de choc anaphylactique

En plus de l’hypotension et de la tachycardie
Sifflements, urticaire, urticaire, démangeaisons, bouffées cutanées
Oppression thoracique, gonflement / plénitude de la gorge

Traitement supplémentaire pour le choc anaphylactique

Maintenir les voies respiratoires (mettez cet ETT là-dedans!)
Épinéphrine épinéphrine épinéphrine
Fluides pour soutenir la pression artérielle
Inhibiteurs de l’histamine (Pepcid, Tagamet, Benadryl)
Bronchodilatateurs
Stéroïdes pour réduire l’inflammation des voies respiratoires

Choc septique se produit dans les cas d’infection grave qui déclenchent une série complexe d’événements conduisant à une vasodilatation massive et à une perméabilité capillaire accrue. Le résultat est une hypotension et une hypoxie tissulaire globale.

Signes de choc septique

Température élevée au-dessus de 38 (notez que les personnes âgées, les jeunes enfants et les immunodéprimés peuvent présenter de faibles températures inférieures à 36)
Tachycardie (déclencheurs de dépistage de la septicémie à HR > 90) et tachypnée
WBC élevée ou très faible
Diminution de la CVP et de la SVR
Hypotension malgré une réanimation liquidienne

Traitement supplémentaire pour le choc septique

Lorsqu’un patient est contrôlé positif à une septicémie, il va recevoir des liquides. Nous les classons comme en « choc septique » lorsque leur hypotension persiste malgré l’obtention de tous ces liquides (30ml / kg)
Vasopresseurs (levophed est d’abord, puis vasopressine, puis épinéphrine et phényléphrine) pour augmenter la RVS et, finalement, la pression artérielle.
Antibiotiques (contrôler la source de l’infection is c’est la CLÉ!!!)

Le choc neurogène survient chez les patients présentant une lésion de la moelle épinière et est dû à une perte d’innervation sympathique. Il est plus susceptible de se présenter chez les patients présentant une lésion au niveau C3-C5. En

Signes de choc neurogène

Vasodilatation massive et diminution du retour veineux entraînant une diminution de la RVV, CVP, CO et PAWP
Diminution de l’HR (rappelons que le SNP conduit maintenant le train!)
Mise en commun du sang dans les vaisseaux
Peau chaude et rougie
Hypotension avec pression pulsée large

Traitement supplémentaire pour le choc neurogène

Évidemment, s’il s’agit d’une nouvelle lésion de la moelle épinière, vous travaillerez avec votre équipe pour stabiliser la colonne vertébrale. Votre patient sera sur un panneau arrière et portera un collier c-spine. J’espère que vous êtes dans un centre de traumatologie. La stabilisation de la colonne vertébrale est essentielle pour que le SNS fonctionne à nouveau.
Liquides intraveineux pour aider à restaurer la précharge
Vasopresseurs pour soutenir la pression artérielle
Traiter la bradycardie au besoin

Signes et traitement du choc cardiogénique

Le choc cardiogénique est un problème de pompe! Le cœur a échoué et n’est plus capable de pomper correctement. Les signes seront spécifiques à tout ce qui cause la défaillance de la pompe, mais l’un des plus courants est l’insuffisance cardiaque du côté gauche. Et puisque l’insuffisance cardiaque du côté droit est une cause fréquente d’insuffisance cardiaque du côté gauche, nous parlerons des deux ici:

Insuffisance cardiaque du côté gauche (pense à la provenance du sang AVANT qu’il n’atteigne le côté gauche et cela vous aidera à vous souvenir du pathophysiology…it c’est dans les poumons, donc là où le liquide recule!)
- Congestion pulmonaire
- Dyspnée
- Sons pulmonaires grossiers
- Sons cardiaques lointains
- PAWP élevé
- Débit cardiaque faible
Insuffisance cardiaque du côté droit (avant que le sang n’atteigne le côté droit, il se trouve dans le système vasculaire, c’est donc là qu’il se sauvegarde)
- Congestion veineuse systémique et œdème périphérique
- CVP élevée
- Distension veineuse jugulaire (JVD)
- PAWP normale ou faible

Traitement du choc cardiogénique

Réduire l’oxygène myocardique la demande tout en améliorant l’approvisionnement en oxygène
Donner des liquides (sauf si le pt est surchargé de liquide)
Inotropes pour améliorer le débit cardiaque
- Dobutamine ou dopamine
- Milrinone pour diminuer également la postcharge (a des effets vasodilatateurs)
Administrer éventuellement des diurétiques pour éliminer l’excès de liquide
Vasopresseurs pour augmenter la TA via une vasoconstriction
Les patients très malades peuvent avoir besoin d’un IABP
En cas d’infarctus du myocarde, le patient a besoin d’une revascularisation

Signes et traitement du choc obstructif

Chaque fois que il y a un flux sanguin obstructif dans les grands vaisseaux ou le cœur lui-même, nous considérons ce choc obstructif. Cette « chose » peut être un liquide autour du cœur (tamponnade cardiaque), un pneumothorax de tension qui exerce une pression sur le cœur et les grands vaisseaux, ou un caillot de sang dans les poumons (embolie pulmonaire). Les signes / symptômes peuvent varier en fonction de la cause de l’obstruction:

Signes d’embolie pulmonaire
- SANGLOT, augmentation du WOB, tachypnée, chute de sat O2
- Sensation de mort imminente
- Douleur thoracique
- Toux avec ou sans hémoptysie
- Pulsus paradoxus (la SBP augmente à l’expiration, diminue sur l’inspiration par 10mmHg ou plus)
Signes de tension pneumothorax
- Baisse de la TA due à une diminution du retour veineux
- Augmentation du SANGLOT et du sanglot; baisse des sat O2
- Trachée déplacée si elle est vraiment mauvaise
- Sons pulmonaires diminués ou absents du côté du pneumothorax
Signes de tamponnade cardiaque
- Triade de Beck: CVP élevée, ta diminuée, tonalités cardiaques étouffées
- PEA (activité électrique sans pulsation)obviously c’est évidemment un très mauvais signe!
- Pulsus paradoxus

Traitement du choc obstructif

Le but du choc obstructif est d’enlever la chose qui cause l’obstruction enough assez facile, non?

Le pneumothorax de tension reçoit une décompression à l’aiguille et / ou un tube thoracique
La tamponnade cardiaque nécessite une péricardiocentèse
L’embolie pulmonaire nécessite de l’héparine, un traitement thrombolytique et / ou un filtre IVC

Interventions infirmières diverses pour un patient en état de choc

En en plus de reconnaître et de traiter chaque type de choc, il y a quelques autres choses générales que vous voudrez faire pour un patient qui se dirige vers cette voie:

Cathéter Foley pour que vous puissiez surveiller de très près la production d’urine
Prévoyez une bonne quantité d’études de laboratoireCBC CBC, coags, chimie, enzymes cardiaques, ABG, lactate et hémocultures
Assurez-vous que le patient est sous moniteur cardiaque (et obtenez un 12 plomb pendant que vous y êtes)
Anticipez que le médecin placera une ligne centrale, une artère pulmonaire cathéter et/ou une ligne artérielle
Mettre en place des lignes de surveillance hémodynamique (CVP, ABP, etc)

Surtout, n’ayez pas peur d’exprimer vos préoccupations pour votre patient. Même de petits changements peuvent indiquer une aggravation de l’état de choc, alors restez au courant de vos évaluations approfondies et plaidez farouchement pour votre patient. Tu t’en sortiras bien !

Black, Joyce M., et Jane Hokanson Hawks. Soins Infirmiers Médico-Chirurgicaux: Prise en Charge Clinique pour des Résultats Positifs – Volume Unique (Soins Infirmiers Chirurgicaux Médicaux – 1 Vol (Black / Luckmann)). Saint-Louis : Saunders, 2009. Imprimer.

Brady, D. (2009, novembre). Soins du Patient avec Altération hémodynamique. Conférence médicale / chirurgicale avancée menée à partir de CSU Sacramento, Sacramento.

Deglin, Judith Hopfer et April Hazard Vallerand. Guide des médicaments de Davis pour les infirmières, avec CD-ROM de la Trousse de ressources (Guide des médicaments de Davis pour les infirmières). Philadelphie: F A Davis Co, 2009. Imprimer.

Kelly, K. ((novembre 2009). Soins du Patient avec Altération hémodynamique. Conférence médicale / chirurgicale avancée menée à partir de CSU Sacramento, Sacramento.

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Schell, Hildy M. et Kathleen A. Puntillo. Secrets de Soins infirmiers en soins intensifs. Mosby, 2008.

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