Blépharoplastie des Paupières Inférieures

Blépharoplastie des paupières inférieures

Contexte

Le terme « blépharoplastie inférieure » comprend un ensemble de techniques chirurgicales visant à améliorer l’apparence des paupières inférieures. Historiquement, la blépharoplastie inférieure était une procédure réductrice dans laquelle la peau et / ou la graisse étaient enlevées afin de réduire les rides de la paupière inférieure, la redondance cutanée et les renflements graisseux. Alors que l’excision de la graisse et de la peau est toujours pratiquée avec une blépharoplastie inférieure moderne, les tendances actuelles suivent une philosophie de préservation des tissus qui peut inclure le repositionnement des graisses orbitales et sub-orbiculaires et des techniques de transfert de graisse pour restaurer la perte de volume apparente associée au vieillissement facial. Au début des années 2000, les produits de comblement cutané à base d’acide hyaluronique sont apparus comme un moyen non étiqueté de la paupière inférieure et de la volumisation infra-orbitale. Des traitements à base d’énergie laser et de lumière ont également été appliqués sur les paupières inférieures, offrant des options de blépharoplastie inférieure non chirurgicale ou des adjuvants non chirurgicaux à la blépharoplastie incisionnelle.

Sélection du patient

Une histoire médicale et ophtalmique approfondie est obtenue avant la blépharoplastie inférieure cosmétique, notamment:

1. Maladies actuelles
2. Liste de médicaments (y compris anticoagulants, vitamines, pilules à base de plantes)
3. Médicaments ophtalmiques, lubrifiants et port de lentilles de contact
4. Allergies aux médicaments ou au latex
5. Symptômes de sécheresse oculaire
6. Antécédents sociaux (tabagisme, profession, exposition au soleil)
7. Description des chirurgies et procédures antérieures du visage, de l’ophtalmologie et des paupières
8. Les objectifs et les attentes du patient sont discutés

Examen physique

1. Acuité visuelle, examen pupillaire, motilité extraoculaire.
2. Évaluation du film lacrymal et de la surface oculaire
3. Présence du phénomène de Bell
4. Taux de clignotement et force
5. Présence de laxité de la paupière inférieure et de déhiscence du tendon canthal
6. Présence de lagophtalmie
7. Évaluation de la peau (type de peau de Fitzpatrick, rhytidose, dyschromie, redondance cutanée, lésions)
8. Présence de stéatoblépharon, creux infraorbital, déformation du creux lacrymal, atrophie graisseuse malaire
9. proéminence du globe et relation globe/maxillaire (présence de vecteur négatif)
10. Asymétries, dystopie orbitale

Vue standard des photographies externes sont obtenues avant la chirurgie.

Indications

• Rhytidosis and lower eyelid dermatochalasis
• Relative steatoblepharon
• Pronounced nasojugal groove
• Infraorbital/malar deflation
• Malar mounds or festoons
• Lower eyelid asymmetry

Contraindications

• Unachievable patient goals / unrealistic expectations
• Coexisting severe or unstable medical conditions
• Active thyroid ophthalmopathy (relative contraindication)
• Uncontrolled dry eye syndrome

Surgical technique

Avant et après la blépharoplastie inférieure transconjonctivale

Un rajeunissement chirurgical efficace des paupières inférieures répond aux préoccupations du patient qui correspondent aux problèmes anatomiques identifiés lors de l’examen. Les techniques et les nuances appropriées peuvent varier d’un chirurgien à l’autre. Une procédure unique ou une approche combinée peut atteindre le point final souhaité (par exemple, manipulation de graisse transconjonctivale avec pincement cutané antérieur).

Les marquages sont souvent effectués avec le patient en position assise. Les bordures du stéatoblépharon et du creux sont dessinées avec un stylo chirurgical.

Un anesthésique local composé de lidocaïne et / ou de bupivacaïne avec de l’épinéphrine est infiltré au site opératoire. Des gouttes anesthésiques topiques sont instillées dans le cul-de-sac inférieur. Un bouclier cornéen peut être placé. Une préparation stérile est utilisée.

Approche transconjonctivale

L’une des techniques les plus populaires utilisées pour la blépharoplastie de la paupière inférieure est l’approche transconjonctivale. C’est une excellente option pour les patients qui n’ont pas d’excès de peau de la paupière inférieure, mais plutôt une abondance de prolapsus graisseux de la paupière inférieure. Une variété de techniques sont possibles, mais l’une des plus populaires est décrite ci-dessous.

Un rétracteur desmarres assure l’exposition et une incision infratarsienne est créée à travers les rétracteurs de la conjonctive et de la paupière inférieure. Le ballotage du globe aide à visualiser les coussinets adipeux et à déterminer l’emplacement approprié de l’incision. Les sutures de traction placées dans le bord conjonctival proximal aident à l’exposition. Si l’exposition est insuffisante, une canthotomie latérale et une cantholyse inférieure peuvent être nécessaires. Un accès direct est obtenu aux trois coussinets adipeux de la paupière inférieure sans perturbation du septum orbital.

Approche transconjonctivale des coussinets adipeux post-septaux

Les coussinets adipeux orbitaux sont débulqués ou mobilisés en tant que pédicules pour se repositionner dans des zones de concavité inférieures au rebord orbital. L’hémostase stricte est maintenue avec une cautérisation monopolaire ou bipolaire. Le muscle oblique inférieur est visualisé et laissé intact. Le redessinage des graisses peut se produire dans le plan suborbiculaire ou sous-périosté après la création d’une poche et la libération des pièces jointes. Les pédicules graisseux sont fixés avec des sutures percutanées ou des sutures résorbables internes. La graisse suborbicularis oculi (SOOF) peut être élevée et fixée au périoste du bord orbital avec des sutures résorbables via l’incision transconjonctivale. Semblable au repositionnement orbital des graisses, un lifting SOOF aide à effacer le creux lacrymal et les creux infraorbitaux.

L’incision conjonctivale peut être approchée avec des sutures résorbables ou peut guérir sans fermeture directe.

Approche cutanée (infraciliaire)

Une incision est créée de 1 à 2 mm en dessous de la ligne des cils ou dans un pli infraciliaire préexistant, s’étendant jusqu’à un pli latéral de la paupière. Un « pincement » cutané peut être utilisé pour déterminer la quantité de redondance en écrasant la peau avec un hémostat sans provoquer de traction sur la marge de la paupière. En variante, un lambeau de peau peut être créé, s’étendant aussi loin que nécessaire pour une mobilisation adéquate sans distorsion de la forme de l’ouverture de la paupière. Une quantité conservatrice de peau est enlevée pour éviter la pénurie lamellaire antérieure. On demande au patient de regarder vers le haut et d’ouvrir la bouche pour évaluer la quantité admissible de garniture cutanée. L’approche peau-muscle initie un lambeau profond à l’orbiculaire et permet un avancement et une coupe supérieurs de la peau et du muscle individuellement ou en une seule unité. L’accès aux coussinets adipeux orbitaux et au SOOF est possible à partir de l’incision infraciliaire et est géré de la même manière que la voie transconjonctivale. Une incison infraciliaire, complète ou latérale, permet d’accéder au muscle orbiculaire et au ligament orbitomalaire qui peuvent être surélevés et suspendus au périoste orbital latéral externe afin de soulever et de soutenir la paupière. La canthopexie latérale peut également être réalisée en utilisant la même incision et est souvent réalisée avec une blépharoplastie infraciliaire pour maintenir ou élever la position de la paupière inférieure.

L’incision cutanée est fermée avec des sutures fines en monofilament ou en catgut résorbables.

Procédures supplémentaires

La laxité significative du couvercle inférieur documentée avant la blépharoplastie est prise en charge par la canthopexie ou la canthoplastie latérale.

Des techniques de greffe de graisse peuvent être utilisées pour ajouter du volume aux creux infraorbitaux et à la jonction couvercle-joue. Les implants orbitaux alloplastiques et malaires peuvent également améliorer les carences en volume et en projection.

Le resurfaçage cutané au laser ablatif ou non ablatif ou les peelings chimiques améliorent la qualité de la peau de la paupière inférieure et réduisent la rhytidose et la dyschromie chez les candidats appropriés.

La ligature, la sclérothérapie ou le traitement au laser peuvent réduire ou éliminer l’apparition de veines proéminentes indésirables de la paupière inférieure.

Les injections de toxine botulique minimisent les plis dynamiques qui se forment dans la région périorbitale et les paupières inférieures.

Soins postopératoires

• Des compresses froides sont souvent recommandées pour réduire l’enflure au cours des 48 premières heures, suivies de compresses chaudes
• Pommade fade ou antibiotique ophtalmique (ou combinaison stéroïde / antibiotique) Une pommade ou des gouttes sont appliquées pendant la première semaine postopératoire
• Une activité intense est évitée pendant une période de jours ou de semaines après la chirurgie
• Une visite de suivi est prévue dans la semaine suivant la chirurgie et les sutures non résorbables sont retirées 5 à 7 jours après la chirurgie pour éviter les traces de suture et les cicatrices excessives
• Patients sont instruits sur les symptômes qui indiqueraient un saignement ou une infection qui nécessiterait un contact avec leur chirurgien

Complications

• L’hémorragie rétrobulbaire est une complication rare mais grave qui devrait être traitée de manière émergente
• Chimiose
• Granulome pyogène
• Sous-correction ou sur-correction de stéatoblépharon
• Lagophtalmie
• Lésion musculaire oblique inférieure / diplopie
• Cicatrice hypertrophique
• Kystes de suture
• La rétraction de la paupière inférieure est un risque potentiel de blépharoplastie inférieure et peut être plus fréquente lorsque le septum est violé par l’approche antérieure par rapport à l’approche transconjonctivale. La rétraction est observée sous la forme d’une paupière basse attachée au bord orbital en raison de la cicatrisation des lamelles de la paupière moyenne et / ou postérieure.
• Une pénurie lamellaire antérieure peut également survenir et est causée par une ablation excessive de la peau, une contraction défavorable après une intervention chirurgicale ou une mauvaise cicatrisation après le resurfaçage de la peau des paupières.
• L’ectropion, indépendamment de la rétraction ou du manque de peau, peut survenir après une blépharoplastie inférieure si une paupière inférieure laxiste n’est pas corrigée ou si les forces de traction postopératoires ne sont pas opposées dans le contexte d’un mauvais support canthal.

Ressources supplémentaires

• Informations ASOPRS sur la chirurgie des paupières