|
|
||
   |
||
| RAPPORT DE CAS | ||
|
Carences en vitamine B12 et en vitamine D: Une cause inhabituelle de fièvre, d’anémie hémolytique sévère et de thrombocytopénie
Vikas A Mishra, Rishit Harbada, Akhilesh Sharma
Département de médecine, Institut des Sciences et de la Recherche médicales de l’Hôpital de Bombay, Mumbai, Maharashtra, Inde
| Date de publication sur le Web | 27 -Fév-2015 |
Adresse de Correspondance:
Vikas A Mishra
Département de médecine, Institut des Sciences et de la Recherche médicales de l’Hôpital de Bombay, Mumbai-400 020, Maharashtra
Inde
Source de soutien : Aucune, Conflit d’intérêts : Aucune
DOI: 10.4103/ 2249-4863.152276
| Résumé |
L’ensemble des analyses diagnostiques de la pyrexie d’origine inconnue (PUO) porte généralement sur la recherche d’infections, d’étiologies inflammatoires / auto-immunes et endocriniennes. Un diagnostic différentiel de fièvre, d’anémie hémolytique et de thrombocytopénie peut avoir des étiologies allant d’infections telles que le paludisme, la dengue, le cytomégalovirus, le virus d’Ebstein barr, le Parvovirus, l’endocardite infectieuse à une maladie auto-immune (lupus érythromatose systémique), vascularite, syndrome hémolytique et urémique, purpura thrombocytopénique thrombotique (TTP), anémie hémolytique auto-immune / syndrome d’Evan, hémoglobinuri nocturne paroxystique (HPN) ou médicaments. Les carences nutritionnelles (en particulier la carence en vitamine B12) en tant que cause de fièvre, d’anémie hémolytique et de thrombocytopénie sont très rares et donc rarement considérées. Une carence sévère en vitamine B12 peut provoquer de la fièvre et, si elle est accompagnée d’une hyper-homocystéinémie et d’une hypophosphatémie concomitantes, peut parfois entraîner une hémolyse sévère imitant les conditions mentionnées ci-dessus. Nous présentons un cas qui met en évidence une carence en vitamine B12 et en vitamine D comme une cause facilement traitable de PUO, d’anémie hémolytique et de thrombocytopénie, qui doit être activement recherchée et traitée avant de procéder à une investigation plus compliquée et coûteuse ou de commencer des traitements empiriques.
Mots clés: Fièvre, anémie hémolytique, homocystéine, hypophosphatémie, vitamine B12, vitamine D
Comment citer cet article:
Mishra VA, Harbada R, Sharma A. Carences en vitamine B12 et en vitamine D: Une cause inhabituelle de fièvre, d’anémie hémolytique sévère et de thrombocytopénie. J Famille Med Prim Soins 2015;4:145-8
| Présentation |  |
Les carences nutritionnelles sont la cause la plus fréquente d’anémie dans les pays tropicaux. Les carences en vitamine B12 et en folate peuvent provoquer une anémie sévère et des cytopénies dues à une hématopoïèse inefficace et peuvent parfois refléter une anémie hémolytique. De plus, l’anémie mégaloblastique, se présentant uniquement comme une pyrexie, ne peut être trouvée que dans une faible proportion de cas et est mal caractérisée. Cette étiologie peut souvent être oubliée et retarder le diagnostic si elle n’est pas activement recherchée dans les cas de pyrexie d’origine inconnue (PUO).
| Rapport de Cas | |
Une jeune fille de 17 ans se plaignait de fièvre intermittente de bas grade, de fatigue, d’anorexie et de faiblesse généralisée depuis 1 mois. Elle n’avait aucun autre symptôme localisant comme la toux, les douleurs abdominales, la diarrhée, les maux de tête ou la miction brûlante. Elle avait été traitée avec des antibiotiques oraux pour de la fièvre par son praticien local il y a 15 jours, mais les symptômes ne se sont pas résorbés. En dehors de cela, elle avait des règles normales et il n’y avait pas d’antécédents de dépendance ou d’ingestion de toute autre drogue. Les antécédents alimentaires ont révélé qu’elle était végétarienne stricte depuis sa naissance. Elle a été admise dans notre centre pour un examen plus approfondi. À l’examen, elle était fébrile avec une température de 38,8 0 C, le pouls était de 104 battements / min, la fréquence respiratoire était de 16 / min, la pression artérielle était de 110/70 mm de mercure. Son indice de masse corporelle était d’environ 20 kg/ m2. Une pâleur sévère, un ictère léger, une hyperpigmentation des jointures ont été notés à l’examen général. Il n’y avait pas d’adénopathie, de clubbing ou d’œdème de la pédale. Les examens cliniques abdominaux, respiratoires et neurologiques étaient normaux. Les enquêtes ont révélé une anémie sévère et une thrombocytopénie comme indiqué dans.
 |
Tableau 1 : Progression de la numération formule sanguine complète avec traitement de la vitamine B12 débuté le 23 mars et disparition de la fièvre le 26 mars Cliquez ici pour voir |
L’examen de la fièvre n’a révélé aucune anomalie. Il n’y a eu aucune preuve de parasite paludéen lors d’examens de frottis sanguins à deux reprises. Même le test d’antigène pour le paludisme et la dengue (dengue NS1) était négatif. Les hémocultures répétées et la culture d’urine étaient toutes négatives. Le test Widal était négatif. Les hormones thyroïdiennes et cortisol étaient normales. Le bilan de l’anémie a révélé un frottis de sang périphérique présentant une anisocytose, une légère poïkilocytose, une polychromasie, une microcytose, une macrocytose, des anneaux de Cabbot occasionnels et des corps de Howel Jolley. La présence de schistocytes et de neutrophiles hyperségmentés ont été les autres anomalies notées. La vitesse de sédimentation des érythrocytes (ESR) était de 36 mm / h. Le taux de réticulocytes était de 4% avec un taux absolu de réticulocytes de 1,7% et un indice de réticulocytes de 0.7 (l’indice de réticulocytes > 2 constitue une réponse normale). Les études sur le fer sérique ont montré une teneur en fer sérique de 128 micro / l, une saturation en fer sérique de 34,6%, une capacité totale de liaison au fer de 370 micro / dl et une ferritine sérique de 68,62 ng / ml. La teneur en vitamine B12 (par ELISA automatisé) s’est avérée très faible à 77 pmol/L (normale – 240 – 900 pmol/L). Les taux de folate et de folate sérique de RBC étaient respectivement de 608 ng/ml et de 5,85 ng/ml, soit dans la plage normale. Les anticorps anti-facteur intrinsèque et anti-cellules pariétales étaient absents. Il n’y avait aucune preuve de perte de sang active d’aucun site corporel. L’examen de routine des selles effectué à plusieurs reprises était normal. L’examen d’urine était normal avec RBC-0-1/ champ de puissance élevée (hpf), cellules de pus-1-2/ hpf. Les analyses d’urine pour les granules d’hémosidérine et l’hémoglobinurie étaient négatives. Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), l’antigène de surface de l’hépatite B (AGHBS), les anticorps anti-virus de l’hépatite C et les tests de laboratoire de recherche sur les maladies vénérales (VDRL) se sont tous révélés négatifs. L’activité de la Glucose6 phosphatase (G6PD) dans les globules rouges était normale. Les mesures de l’haptoglobine sérique (par méthode turbidimétrique immunitaire) étaient très faibles avec 1 mg / 100 ml (normale 90-200 mg / 100 ml) suggérant une hémolyse sévère. Le test de COOMBS direct et indirect était négatif. Le temps de prothrombine et le temps de prothrombine activée étaient dans la plage normale. Le test d’anticorps antiphospholipides s’est révélé négatif. Les tests de dépistage de l’HPN avec le test de lyse du JAMBON acide et du saccharose étaient négatifs et les niveaux de compléments (C3 et C4) étaient dans les limites normales. L’électrophorèse de l’hémoglobine était normale avec HbA-97,1%, HbF-0% et HbA2-2,9%. Les tests de faucille et de fragilité osmotique étaient négatifs. Les maladies auto-immunes ont été exclues en tant qu’anticorps anti-nucléaires (ANA) et le facteur rhumatoïde (PR) était négatif. L’électrophorèse protéique a montré un rapport albumine / globuline normal et n’a montré aucune présence de bande M ou de cryoglobulines. La radiographie thoracique a montré des champs pulmonaires normaux et un médiastin normal. L’échographie (USG) a montré un foie, une rate et des reins normaux. L’échocardiographie 2D a exclu l’endocardite. L’aspiration de la moelle osseuse et une biopsie ont été réalisées le 3 day jour ont révélé une hypercellularité marquée de la moelle, une hyperplasie érythroïde avec une augmentation des normoblastes et un rapport érythroïde / myéloïde accru. Des métamyélocytes géants et des mégacaryocytes ont également été observés avec des réserves de fer à moelle adéquates. Il n’y avait aucune preuve de granulomes, d’hémoparasites, de malignité. L’ELISA IgM avec le virus d’Ebstein Barr (EBV), le cytomégalovirus (CMV) et le parvovirus étaient tous négatifs. D’autres paramètres biochimiques ont montré de l’albumine sérique 4 g / dl, du calcium sérique – 7,3 mg / dl, du phosphore – 2,5 mg / dl, de la vitamine D – 3 ng / ml, du cholestérol total – 137 mg / dl, de l’acide urique – 5,1 mg / dl, de la créatinine – 0,6 mg / dl, de la créatine phosphokinase (CPK) – 62mU / ml, de la bilirubine totale – 2,2 mg / dl avec une bilirubine indirecte de 1.8 mg / dl, glutamate pyruvate transaminase sérique (SGPT) -46 mu / ml, glutamate oxaloacétate transaminase sérique (SGOT) -181 mu /l et un taux très élevé de lactate déshydrogénase (LDH) – 8051mu / ml. Les taux sériques d’homocystéine étaient élevés à 45 micromoles / l. Après l’exclusion des infections courantes, des affections auto-immunes et d’autres affections hémalotologiques, un diagnostic provisoire de pyrexie induite par une carence en vitamine B12, d’anémie hémolytique et de thrombocytopénie a été postulé et le traitement a été commencé avec un traitement par injection de cyanocobalamine 1000 mcg OD complétée, de vitamine D 60 000 UI / semaine et de calcium. Après le traitement, il y a eu une amélioration des paramètres sanguins et le patient est devenu totalement fébrile au 4ème jour du début du traitement. Après une semaine, le traitement intraveineux, le patient a été déchargé sur la préparation orale d’une combinaison de vitamine B12 et de pyridoxine pour l’hyperhomocystéinémie. Le patient avait refusé une endoscopie gastro-intestinale pour une évaluation plus approfondie de la carence en vitamine B12.
Après 2 semaines, lors du suivi, le patient était afébrile et les taux répétés de vitamine B12 étaient de 2000 pg / l, la LDH avait diminué à – 341 MU / ml, la bilirubine totale à 0,5 mg / dl (avec bilirubine indirecte-0.1mg / dl) et l’homocsytéine avait diminué à 12 micromoles / l. Le CBC répété est comme indiqué dans.
| Discussion | |
Chez notre patient, la réponse spectaculaire de la fièvre et des paramètres sanguins aux suppléments de cobalamine soutient notre théorie selon laquelle la pyrexie était directement attribuable à une carence nutritionnelle en vitamine B12, d’autres étiologies ayant été suffisamment exclues par des tests disponibles appropriés.
Bien que l’incidence de la fièvre de bas grade dans l’anémie mégaloblastique nutritionnelle varie de 28% à 60%, la recherche documentaire suggère que la fièvre en tant que symptôme de carence en vitamine B12 est rare. Il n’y a que peu de rapports de cas où une carence en vitamine B12 a été uniquement attribuée à la cause de la pyrexie. ,, La cause exacte de la pyrexie dans l’anémie mégaloblastique n’est pas connue, mais un mécanisme proposé est que l’anémie mégaloblastique entraîne une hyperplasie et donc une activité accrue dans la moelle osseuse conduisant à une pyrexie systémique. Chez la majorité des patients atteints de pyrexie due à une carence en vitamine B12, les patients présentent une élévation de température minimale (≤38,5 ° C) comme dans notre cas. Rarement la fièvre est supérieure à 38,5 ° C comme on l’a vu dans notre cas. La fièvre est plus fréquente chez les patients présentant une anémie sévère et chez les patients présentant une MCV élevée, un faible hématocrite (< 20%), une thrombocytopénie (< 100 × 10 9 / L), une LDH élevée (> 1000 UI / L) et une hyperbilirubinémie non conjuguée (> 1,5 mg / dL), qui est en corrélation avec notre cas. Chez la majorité des patients, cette fièvre disparaît 24 à 72 h après la supplémentation en vitamine B12 et / ou en folate, suggérant la correction rapide d’une hématopoïèse inefficace comme cela a également été vu dans notre cas. Le niveau de pyrexie est généralement en corrélation avec la gravité de l’anémie, mais les niveaux de vitamine B12 ne sont pas exactement en corrélation avec le degré de pyrexie comme on le voit dans notre cas et dans quelques autres cas. ,, L’absence de caractéristiques neurologiques à des niveaux aussi faibles de vitamine B12 était notable.
Les mécanismes de l’hémolyse chez les patients présentant une carence en vitamine B12 ne sont pas entièrement compris, on pense que l’hémolyse résulte d’une destruction intramédullaire ainsi que d’une microangiopathie pseudo-thrombotique (TMA) qui accompagne une carence en vitamine B12. , Le patient rapporté ici présentait une hémolyse microangiopathique sévère comme en témoignent les très faibles taux d’haptoglobine sérique, avec une LDH élevée et une hyperbilirubinémie indirecte ainsi que la présence de schistocytes dans les frottis sanguins périphériques. Bien que normalement une carence en vitamine B12 présente une MCV élevée, dans notre cas, la MCV presque normale pourrait s’expliquer par la taille moyenne des macrocytes et des schistocytes.
Le rôle de l’homocystéine dans l’augmentation du risque d’hémolyse dans la carence en vitamine B12 et en folate a été démontré in vitro. Nous postulons que les niveaux élevés d’homocystéine dans notre cas peuvent avoir joué un rôle dans l’hémolyse qui a suivi en plus de la destruction intramédullaire des CBR. Avec l’impact supplémentaire de l’hyperhomocystéinémie sur la carence en vitamine B12, l’hémolyse est plus sévère et se produit à la fois dans les contextes intravasculaires et intramédullaires, entraînant une réduction drastique de la masse des globules rouges circulants comme cela a été vu dans notre cas. Notre affirmation est étayée par une autre étude récente.
Les faibles niveaux de calcium et de phosphore lors de la présentation nous ont incités à vérifier les niveaux de vitamine D, qui se sont révélés très faibles. La carence en vitamine D prévaut dans des proportions épidémiques dans tout le sous-continent indien, avec une prévalence de 70% à 100% dans la population générale. En Inde, les produits alimentaires largement consommés tels que les produits laitiers sont rarement enrichis en vitamine D. Les pratiques socio-religieuses et culturelles indiennes ne facilitent pas une exposition adéquate au soleil, annulant ainsi les avantages potentiels d’un ensoleillement abondant. Par conséquent, la carence subclinique en vitamine D est très répandue dans les milieux urbains et ruraux, et dans toutes les couches socio-économiques et géographiques, comme cela a été observé chez notre patient. Le rôle de cette hypovitaminose induite par D peut également avoir contribué à la sévérité de l’hémolyse, car l’effet de l’hypophosphatémie provoquant l’hémolyse est bien connu. Cependant, les niveaux de phosphore sérique peuvent parfois être normaux ou même augmentés de manière sporadique en cas d’hémolyse sévère due à une fuite de phosphore des globules rouges, de sorte que la présence simultanée de telles carences doit être recherchée et corrigée pour une récupération rapide.
Un diagnostic différentiel de fièvre, d’anémie hémolytique et de thrombocytopénie peut aller d’infections telles que le paludisme, la dengue, le cytomégalovirus, le virus d’Ebstein barr, le parvovirus, l’endocardite infectieuse, la maladie auto-immune (lupus érythromatose disséminé), la vascularite, le syndrome hémolytique et urémique, le purpura thrombocytopénique thrombotique (TTP), l’anémie hémolytique auto-immune / le syndrome d’Evan, etc. Toutes ces étiologies ont été exclues par des tests appropriés dans notre cas. Le TTP et le SHU ont été exclus en raison de l’absence de cause précipitante (mais pas toujours nécessaire), d’un dysfonctionnement rénal et de changements mentaux. La présence de taux de LDH très élevés et d’un faible nombre de réticulocytes et d’une thrombocytopénie relativement plus légère chez notre patient favorise également la cause en tant que microangiopathie pseudo-thrombotique (TMA) causée par un déficit en cobalamine par rapport à la TTP. Bien que le test des niveaux ADAMTS-13 aurait été idéal s’il était disponible pour exclure le TTP.
| Conclusion | |
La carence en vitamine B12 est une cause importante et facilement traitable de PUO. Tous les patients présentant une pyrexie et une cytopénie avec image hémolytique doivent être soigneusement évalués pour une éventuelle carence en vitamine B 12 et en folate afin d’éviter le fardeau inutile des investigations et des traitements. D’autres études évaluant les rôles possibles de la signalisation des cytokines et du microenvironnement stromal de la moelle osseuse pourraient aider à comprendre le mécanisme physiopathologique de la pyrexie dans l’anémie mégaloblastique. La présence d’une hyperhomocystéinémie et d’une hypophosphatémie induite par l’hypovitaminose D dans une carence en vitamine B12 sont un facteur de risque supplémentaire d’hémolyse sévère dans les anémies mégaloblastiques.
|
|
Tahlan A, Bansal C, Palta A, Chauhan S. Spectre et analyse des résultats de la moelle osseuse dans les cas anémiques. Indien J Med Sci 2008; 62:336-9.
  |
|
|
Negi RC, Kumar J, Kumar V, Singh K, Bharti V, Gupta D, et al. Carence en vitamine B12 se présentant comme une pyrexie. J Médecins Assoc Inde 2011; 59: 379-80.
|
|
|
Manuel K, Padhi S, G ‘ boy Varghese RG. Pyrexie chez un patient atteint d’anémie mégaloblastique: Rapport de cas et revue de la littérature. Iran J Med Sci 2013; 38: 198-201.
|
|
|
Fièvre McKee LC Jr. dans l’anémie mégaloblastique. Med Sud J 1979; 72:1423-4, 1428.
|
|
|
Noël N, Maigné G, Tertian G, Anguel N, Monnet X, Michot JM, et al. Hémolyse et schistocytose au service des urgences: Envisager une microangiopathie pseudothrombotique liée à une carence en vitamine B12. JQM 2013; 106:1017-22.
|
|
|
Antony AC. Anémies mégaloblastiques Dans: Hoffman R, Benz EJ Jr., Shatil SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlave P, éditeurs. Hématologie, Principes et Pratiques de base. 4 e éd. Philadelphie, Pennsylvanie: Elsevier Churchill Livingstone; 2005: 519-56.
|
|
|
Ventura P, Panini R, Tremosini S, Salvioli G. Un rôle dans l’augmentation de l’homocystéine dans l’hémolyse des anémies mégaloblastiques dues à une carence en vitamine B12 et en folate: Résultats d’une expérience in vitro. Biochim Biophys Acta 2004; 1739:33-42.
|
|
|
Acharya U, Gau JT, Horvath W, Ventura P, Hsueh CT, Carlsen W. Hémolyse et hyperhomocystéinémie causée par une carence en cobalamine: Trois rapports de cas et revue de la littérature. J Hématol Oncol 2008; 1:26.
|
|
|
Ritu G, Gupta A. Carence en vitamine D en Inde: Prévalence, causalités et interventions. Nutriments 2014; 6:729-75.
|
|
|
FR, Demay MB, Krane SM, Kronenberg HM. Métabolisme osseux et minéral dans la santé et les maladies Dans: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Jameson JL, éditeurs. Principes de médecine interne de Harrison. 18 e éd. Il s’agit de la première édition de la série.
|
Tableaux
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||