Ces dernières années, l’utilisation de la thérapie par compression a augmenté dans l’industrie, car elle est devenue une option de traitement populaire pour de nombreux spécialistes de la physiothérapie et de la réadaptation qui souhaitent offrir ses avantages aux patients. Bien que l’utilisation de ces types de dispositifs vasopneumatiques soit utile pour beaucoup, leur application n’est pas toujours médicalement nécessaire. Selon la mise à jour 2018 de Noridian, » plusieurs examens de thérapie ambulatoire n’ont pas fourni de documentation suffisante pour justifier l’utilisation et la facturation appropriées pour l’utilisation d’un appareil vasopneumatique.1 Avec l’augmentation de la popularité vient la nécessité de réévaluer ce qui constitue une nécessité médicale et ce qui est requis lors de la facturation de ces traitements.
Examinons de plus près ce qu’est le code CPT 97016, déterminant la nécessité médicale et ce qui est nécessaire pour la facturation.
Qu’Est-Ce Que Le Code CPT 97016?
Selon l’American Medical Association (AMA), le code CPT 97016 est un code de procédure qui relève de la gamme des Modalités de Médecine Physique Supervisée et de Réadaptation. Il est utilisé lorsqu’un dispositif vasopneumatique est appliqué pendant le traitement sur une ou plusieurs zones.
Que Sont Les Dispositifs Vasopneumatiques?
Les dispositifs vasopneumatiques sont un type d’équipement spécialisé, tel que les systèmes de thérapie par compression, qui exercent une pression sur une zone du corps pour aider à réduire l’enflure et améliorer la récupération. Souvent utilisés parallèlement au repos et à l’élévation, les dispositifs vasopneumatiques peuvent aider à réduire l’inconfort tout en aidant à la réduction de l’enflure, comme dans le traitement du lymphœdème. Ce type de traitement peut être effectué partout, y compris le dos, l’épaule, la jambe et le bras.
Alors que les dispositifs vasopneumatiques peuvent apporter un soulagement et aider à la guérison d’un patient, la question de la facturation correcte et de la justification des besoins médicaux devient un problème.
Lignes directrices pour déterminer la nécessité médicale
La détermination de la nécessité médicale est effectuée au cas par cas et nécessite le strict respect des lignes directrices spécifiées dans le Manuel de politique de prestations d’assurance-maladie, CH 15, 220.2 – Thérapie de réadaptation ambulatoire raisonnable et Nécessaire. Selon le manuel, « Les services qui ne répondent pas aux exigences des services de thérapie couverts dans les manuels d’assurance-maladie ne sont pas payables en utilisant des codes et des descriptions en tant que services de thérapie. »2 Cela signifie des services qui « favorisent la forme physique globale. . . ou la motivation générale ne constituent pas des services de thérapie à des fins d’assurance-maladie. »2
Services non qualifiés vs Services qualifiés
Pour que le code CPT 97016 soit couvert par une assurance, les services fournis doivent être des « services de thérapie qualifiés. »2
Services qualifiés
- Un service de thérapie qualifié peut être nécessaire pour faire ce qui suit: 2
- » Améliorer l’état actuel d’un patient. »
- » Maintient l’état actuel du patient. »
- » Prévenir ou ralentir une nouvelle détérioration de l’état du patient. »
Services non qualifiés
1. Un service est considéré comme un service non qualifié s’il est:
-
- » Fournis par des professionnels ou du personnel qui ne répondent pas aux normes de qualification » ou
- « Non appropriées au cadre ou aux conditions « , même si la personne effectuant le service est qualifiée.22.
2. Un service n’est pas considéré comme un service de thérapie qualifié car il est effectué par un thérapeute ou un thérapeute / assistant thérapeute sous supervision directe ou générale.2
3. Si une personne non qualifiée peut s’administrer elle—même ou effectuer de manière sûre et efficace un service sous la supervision directe ou générale d’un thérapeute, il s’agit d’un service non qualifié – « même si un thérapeute fournit réellement le service. »2
4. « L’indisponibilité d’une personne compétente pour fournir un service non qualifié », quelle que soit « l’importance du service pour le patient, n’en fait pas un service qualifié lorsqu’un thérapeute fournit le service. »2
Raisonnable & Nécessaire
Pour établir une nécessité médicale et être couvert par l’assurance-maladie, le traitement doit répondre aux critères suivants du Medicare Benefit Policy Manual:1
- Un service qualifié est considéré comme des « pratiques acceptables pour les services de thérapie » lorsqu’il se trouve dans:
- « Manuels d’assurance-maladie,
- Détermination de la couverture locale des entrepreneurs et
- Lignes directrices et littérature sur les professions de la physiothérapie, de l’ergothérapie et de l’orthophonie. »2
- Le service « doit être d’un tel niveau de complexité et de sophistication ou l’état du patient doit être tel que les services requis ne peuvent être exécutés en toute sécurité et efficacement que par un thérapeute. »2
- » Les services qui ne nécessitent pas la performance ou la supervision d’un thérapeute ne sont pas qualifiés et ne sont pas considérés comme des services thérapeutiques raisonnables ou nécessaires, même s’ils sont exécutés ou supervisés par un professionnel qualifié. »2
- » Bien que l’état de santé particulier d’un bénéficiaire soit un facteur valable pour décider si des services de thérapie qualifiés sont nécessaires, le diagnostic ou le pronostic d’un bénéficiaire ne peut pas être le seul facteur pour décider qu’un service est ou n’est pas qualifié. La question clé est de savoir si les compétences d’un thérapeute sont nécessaires pour traiter la maladie ou la blessure, ou si les services peuvent être assurés par du personnel non qualifié. »2
- De plus, » le montant, la fréquence et la durée des services doivent être raisonnables selon les normes de pratique acceptées. »2
Lignes directrices pour le code de facturation 97016
Lors de la facturation à l’aide du CPT 97016, les lignes directrices suivantes doivent être prises en compte:
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- Le code 97016 est un code basé sur le service, ce qui signifie qu’il ne peut être facturé qu’à 1 unité quelle que soit la durée du traitement.
- Si plus d’un traitement 97016 est effectué dans un court laps de temps, le modificateur « -59 » peut être appliqué.3
Assurez-vous que cette visite supplémentaire constitue un traitement séparé.
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- Fournir aux assureurs des documents détaillés justifiant la nécessité médicale, y compris:
- Évaluation initiale,
- Mesures du gonflement avant et après le traitement,
- « Plan de soins certifié,
- Rapports d’avancement et
- Notes de rencontre de traitement. »1
- La documentation doit démontrer que « l’œdème est cliniquement significatif, interfère avec les capacités fonctionnelles du patient et répond pleinement aux exigences du descripteur de code CPT®. »1
- Fournir aux assureurs des documents détaillés justifiant la nécessité médicale, y compris:
Vérifiez la couverture
Comme pour tous les traitements, vérifiez auprès des assureurs pour vous assurer que les services sont couverts. De plus, tous les assureurs ne paieront pas pour les appareils vasopneumatiques, il est donc important que l’appareil que vous utilisez soit un appareil pour lequel ils paieront lorsqu’ils seront utilisés pendant le traitement.4
Accédez à des tarifs professionnels lorsque vous créez un compte ou contactez votre gestionnaire de compte au 1.866.528.2144 pour plus d’informations.
Modalité vasopneumatique 1″ – CPT 97016. » Noridian Healthcare Solutions, 14 déc. 2018, med.noridianmedicare.com/web/jea/article-détail /-/vue/10521/modalité-vasopneumatique-cpt-97016.
2 » Medicare Benefit Policy Manual Chapitre 15 – Services médicaux et autres services de santé couverts. » CMS.gov , 12 juillet 2019, www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/bp102c15.pdf .
3Jannenga, Heidi. « Codes CPT & Physiothérapie: Ce Que Vous Devez Savoir. » WebPT, 22 Avr. 2019, www.webpt.com/cpt-codes/.
4″ Documentation et Paiement des Dispositifs Vasopneumatiques. » Gestion PT, 19 mai 2015, pt-management.com/compliance/documentation-and-payment-vasopneumatic-devices /.