par Nambi Nallasamy, MD le 19 août 2020.
La conjonctivochalase est définie comme une conjonctive redondante et non œdémateuse qui provoque une grande variété de symptômes allant de complètement asymptomatique à l’aggravation d’un film lacrymal instable, et lorsqu’elle est sévère, une véritable perturbation mécanique du flux lacrymal.
Du fait que la conjonctivochalase peut être asymptomatique, elle est souvent négligée par le médecin et elle est classée comme une variante normale de l’œil en raison du processus de vieillissement. Cependant, il faut garder à l’esprit qu’il peut être à l’origine d’une irritation oculaire et de déchirures; et lorsqu’il est suffisamment grave, il peut provoquer une vision floue, un écoulement muqueux, une sécheresse, une fatigue oculaire, une hémorragie sous-conjonctivale et une raideur oculaire au réveil. Cette conjonctive redondante peut souvent être vue et souvent négligée après le resserrement du tendon canthal latéral.
La conjonctivochalase est généralement bilatérale, impliquant le plus souvent la conjonctive inférotemporale, qui peut provoquer une perturbation du ménisque lacrymal inférieur. Elle peut se présenter sous la forme d’une conjonctive supérieure lâche, bien qu’elle soit moins fréquente.
Les symptômes ne sont pas spécifiques et l’apparition peut être insidieuse et incertaine, souvent confondue avec la sécheresse oculaire. Les premiers symptômes comprennent une sensation de corps étranger, une sensation de brûlure, des yeux secs et une gêne. Au fur et à mesure que l’entité progresse et que la redondance conjonctivale augmente, le puncta peut être bloqué, entraînant une épiphora et une vision floue.
La biomiocroscopie à lampe à fente montre un prolapsus de la conjonctive sur la marge inférieure du couvercle dans les régions temporales, médiales ou nasales. Cette conjonctive prolapsulée provoque une perturbation du mouvement lacrymal et de l’écoulement à travers le punctum lacrymal inférieur, entraînant l’épiphora.
Une confusion survient dans la prise en charge de cette entité car il existe d’autres maladies et affections qui produisent des déchirures et une irritation oculaire et doivent être exclues en tant qu’agent causal de la perturbation du flux lacrymal et de l’instabilité lacrymale (Syndrome de l’œil sec, Kératoconjonctivite Sicca, allergies oculaires, maladie de l’œil thyroïdien, entre autres).
Conjonctivochalase
Maladie
Conjonctivochalase
Étiologie
Non déterminée, mais associée à l’âge ou à une conjonctivite allergique (frottement). Cela pourrait aussi être idiosyncratique.
Facteurs de risque
Frottement des yeux. Médicament. Âge.
Pathologie générale
Habituellement non biopsiée.
Physiopathologie
Aucune étiologie réelle n’a été déterminée. Francis et coll., dans une étude clinique et histopathologique prospective de 29 patients, 22 présentaient une histologie conjonctivale normale, tandis que 4 échantillons présentaient des modifications inflammatoires et 3 échantillons présentaient une élastose. Ils ont conclu et émis l’hypothèse que l’étiologie est multifactorielle, y compris un traumatisme local, un rayonnement UV et une clairance lacrymale retardée comme déclencheurs de la maladie.
Watanabe et al. télangiectasie microscopique sous-conjonctivale démontrée dans 4 des 39 échantillons prélevés chez des patients atteints de conjonctivochalase sévère, sans signe d’inflammation. Ils ont également noté des fibres élastiques fragmentées et des assemblages clairsemés de fibres de collagène dans 44 échantillons. Ils ont conclu que les forces mécaniques entre la paupière inférieure et la conjonctive altéraient progressivement le flux lymphatique, entraînant une dilatation lymphatique et une conjonctive cliniquement redondante. Même s’il y a peu ou pas de preuves histopathologiques pour soutenir l’inflammation en tant que contributeur majeur à la conjonctivochalase, les preuves mécanistiques suggèrent un changement dans l’équilibre normal des métalloprotéinases de la matrice conjonctivale (MMP) et des inhibiteurs tissulaires des métalloprotéinases (TIMP).
Li et coll. a montré une surexpression de l’ARNm MMP-1 et MMP-3 dans les fibroblastes de conjonctivochalasis en culture tissulaire, par rapport aux fibroblastes conjonctivaux humains normaux. D’autres études ont montré que les médiateurs inflammatoires TNF-å et IL-1ß peuvent augmenter l’expression de MMP-1 et MMP-3 dans les fibroblastes de conjonctivochalase. D’autres cytokines inflammatoires ont également été trouvées en quantités accrues dans le film lacrymal de patients atteints de conjonctivochalase (IL6 et IL8). Après ces observations, thy a conclu que l’interaction des MMP et de leurs inhibiteurs, dans un équilibre rompu, peut conduire à une manifestation d’une conjonctive redondante avec une laxité accrue.
Huang et al. a étudié si la conjonctivochalase interfère avec le flux lacrymal du fornix vers le ménisque lacrymal et épuise le réservoir lacrymal du fornix. Il s’agissait d’une étude portant sur 24 patients atteints de conjonctivochalase (8 asymptomatiques et 16 symptomatiques); dont 9 ont subi une correction opératoire. L’étude a révélé que le taux de récupération du ménisque lacrymal était significativement plus lent chez les patients symptomatiques que les patients asymptomatiques par rapport aux sujets normaux. L’approfondissement du fornix inférieur en retirant les Tenons dégénérés et en effectuant une reconstruction du fornix avec une membrane amniotique a amélioré le taux de récupération chez les patients symptomatiques. Ils ont alors conclu que le réservoir lacrymal du fornix reconstitue rapidement le ménisque dans des circonstances normales, mais que les patients atteints de conjonctivochalase sont affectés non seulement par la formation d’un ménisque lacrymal normal, mais par le blocage du mouvement lacrymal normal du fornix.
Prévention primaire
Inconnue.
Diagnostic
Clinique
Antécédents
Habituellement pas clair. Inconfort vague pas facile à expliquer, souvent associé à une sensation de déchirure ou de corps étranger.
Examen physique
La biomiocroscopie à lampe à fente montre un prolapsus, un plissement ou un repli de la conjonctive sur le bord inférieur du couvercle dans les régions temporales, médiales ou nasales. Une conjonctive redondante ou plissée peut facilement être vue sur la marge inférieure du couvercle et poser le diagnostic.
Signes
Conjonctive redondante qui chevauchent la marge de la paupière, en particulier sur la région temporale inférieure.
Symptômes
Vous pouvez entendre une myriade de symptômes vagues comme des yeux douloureux, fatigués, inconfortables, des picotements, une sensation de brûlure, etc. l’indice le plus important est que les symptômes sont vagues et que les traitements ont été multiples sans résultats clairs.
Diagnostic clinique
Le diagnostic est clinique. La conjonctive aura l’air ondulée ou plissée, recouvrant dans une certaine mesure la bordure palpébrale, semblant lâche sur le globe. Le « mouvement » conjonctival sur le globe peut être vu facilement en le pressant avec la paupière et en le déplaçant de haut en bas. Le drainage du film lacrymal du temporal au nasal sera bloqué par le bombement de la conjonctive.
Procédures diagnostiques
Des images OCT du segment antérieur peuvent être utiles pour évaluer le ménisque lacrymal et l’anatomie grossière du canthus latéral.
Tests de laboratoire
En raison d’une altération de la circulation lacrymale, des changements d’osmolarité et d’autres facteurs pourraient être étudiés, mais aucun n’est nécessaire.
Diagnostic différentiel
Syndrome de l’œil sec, Maladie de Sjögren, Dysfonctionnement de la glande de Meibomian, entre autres
Prise en charge
La prise en charge doit être individualisée en fonction de la gravité et de l’inconfort de chaque patient. Aucun traitement n’est nécessaire si le patient est asymptomatique. Si un patient devient légèrement symptomatique, le clinique peut commencer le traitement avec des essais de lubrification et des cours de corticostéroïdes topiques. Si les patients continuent d’être mal à l’aise malgré la prise en charge médicale, des options chirurgicales peuvent être prises en compte.
La procédure la plus couramment utilisée est l’excision et la résection conjonctivales, en incisant de manière semi-lunaire 5 mm en arrière du limbe; ou en effectuant une excision elliptique de la conjonctive redondante et fermée avec une suture résorbable ou avec de la colle de fibrine.Il existe plusieurs autres techniques décrites comme la fixation conjonctivale à la sclérotique avec une suture Vicryle 6-0, l’utilisation d’une membrane amniotique, entre autres
Traitement général
Les larmes artificielles peuvent apporter un soulagement temporaire
Thérapie médicale
Les larmes artificielles et les stéroïdes topiques peuvent être utiles en cas de présentation bénigne
Chirurgie
Une cautérisation thermique peut être réalisée pour resserrer la conjonctive lâche ou redondante. Sous anesthésie topique ou sous anesthésie sous-conjonctivale, la conjonctive redondante est saisie doucement avec une pince et une cautérisation thermique est appliquée sur cette conjonctive redondante pour provoquer une contraction du tissu.
La reconstruction fornicéale avec membrane amniotique (discutée ci-dessus) est une autre option pour la conjonctivochalase sévère afin de rétablir le réservoir de larmes fornicéales.
Complications
Symptômes de sécheresse oculaire, sensation de brûlure et douleur lors d’une présentation sévère
Pronostic
Bon avec le traitement correct en fonction des symptômes de chaque patient
- Chan DG, Francis IC, Filipic M, Coroneo MT, Yong J. Étude Clinicopathologique de la conjonctivochalase. Cornea 24(5): 634, 2005.
- Watanabe A, Yokoi N, Kinoshita S, Hino Y, Tsuchihashi Y. Étude clinicopathologique de la conjonctivochalase. Cornea 23 (3): 294-8, 2004.
- Huang, Y; Sheha, H; Tseng, S. « La conjonctivochalase Interfère avec le flux lacrymal du Fornix au Ménisque Lacrymal » (2013). Ophtalmologie. 120:1681-1687. Elsevier.
- Holland, E; Mannis, M; Barry, W. « Maladie de la surface oculaire » (2013) Saunders Elsevier.