Résumé
La pancréatite aiguë sévère est associée à une morbidité et une mortalité élevées et s’accompagne fréquemment d’une nécrose parenchymateuse pancréatique sous-jacente. Les patients atteints de nécrose pancréatique doivent être identifiés, car le taux de morbidité et de mortalité dans ce sous-groupe est beaucoup plus élevé. Notre objectif était de comparer les résultats cliniques de ces patients en fonction du degré de nécrose pancréatique. Au total, 35 patients présentaient une nécrose pancréatique. Ceux-ci ont été divisés en 2 groupes en fonction de l’étendue de la nécrose: le groupe A avait moins de 50% de nécrose et le groupe B avait plus de 50% de nécrose. Le taux de mortalité (5% contre 40%) était significativement plus élevé dans le groupe B. Le taux de dysfonctionnement des organes a également augmenté avec les taux d’autres morbidités et variables liées au séjour à l’hôpital d’un patient. Seul APACHE II était en corrélation significative avec le degré de nécrose, dans lequel les chances de nécrose substantielle augmentaient de 20% avec chaque augmentation unitaire du score APACHE II. Le score APACHE II pourrait être utilisé et étudié de manière prospective pour aider à identifier les patients atteints de nécrose pancréatique.
1. Introduction
La pancréatite aiguë est un processus inflammatoire qui se développe à partir de lésions des cellules acineuses pancréatiques, causées par une activation inappropriée des enzymes digestives dans les cellules. Les mécanismes par lesquels divers facteurs étiologiques déclenchent une attaque ne sont pas clairs.
Le large éventail de présentations cliniques est basé sur l’étendue et la gravité de la réponse inflammatoire. D’un événement léger qui est confiné à la glande à la nécrose du pancréas avec un dysfonctionnement multiorganique associé, une gravité croissante est associée à une morbidité et une mortalité accrues. De nombreuses approches pour estimer la gravité d’un épisode ont été utilisées, de l’estimation clinique et des marqueurs biochimiques aux systèmes de notation multivariables. Une lacune de ces méthodes est leur incapacité à évaluer l’étendue des lésions du pancréas et des tissus péripancréatiques.
Il est impératif d’identifier les patients atteints de nécrose pancréatique, car les taux de morbidité et de mortalité dans ce sous-groupe sont beaucoup plus élevés.
Pour le diagnostic de la nécrose parenchymateuse pancréatique, la tomodensitométrie intraveineuse à contraste amélioré est la méthode d’imagerie idéale. Les critères acceptés pour le diagnostic de nécrose pancréatique sur CT sont les zones focales ou diffuses de parenchyme pancréatique non renforcé, visualisées lors d’un examen avec administration intraveineuse de produit de contraste.
En 1985, Balthazar et al. ont été les premiers à évaluer la gravité de la pancréatite sur la base des résultats de la tomodensitométrie. Le tissu pancréatique qui a subi une nécrose englobe généralement le corps ou la queue et présente une diminution ou aucune amélioration lors de la tomodensitométrie et est entouré d’un tissu pancréatique qui améliore normalement.
L’objectif de notre étude était de comparer la valeur prédictive du système d’Évaluation Physiologique Aiguë et d’Évaluation de la Santé chronique (APACHE II) avec l’étendue des lésions pancréatiques visualisées par tomodensitométrie dans une pancréatite nécrosante sévère.
2. Méthodes
2.1. Collecte de données
Ce rapport est une série de cas descriptifs rétrospectifs. Les patients qui ont été admis à l’hôpital entre janvier 1999 et juin 2006 avec un diagnostic de pancréatite aiguë ont été identifiés via le système de dossiers médicaux, en utilisant le codage CIM 9. Les dossiers médicaux de tous les patients atteints de nécrose pancréatique documentée ont ensuite été examinés. Les données ont été recueillies à l’aide d’un questionnaire normalisé.
Le pourcentage de nécrose parenchymateuse pancréatique a été calculé par un examen indépendant des tomodensitogrammes par un seul radiologue (FM). Sur la base de l’étendue de la nécrose pancréatique au SCANNER, les patients ont été divisés en 2 groupes (patients du groupe A, présentant une nécrose inférieure à 50%, et patients du groupe B, présentant une nécrose supérieure à 50%). Le score APACHE II a été calculé à partir des dossiers médicaux. Les patients avec des dossiers incomplets ou des tomodensitogrammes manquants ont été exclus de l’étude.
La dysfonction cardiovasculaire était définie comme une hypotension nécessitant un médicament vasoactif; la dysfonction rénale comme des taux sériques de créatinine supérieurs à 2 mg / dL; et un dysfonctionnement respiratoire comme la nécessité d’une ventilation mécanique ou des niveaux de PaO2 inférieurs à 60 mmHg.
Des données provenant de rapports de cultures de chirurgie ou d’aspiration à l’aiguille fine (FNAS) ont également été recueillies. La nécrose pancréatique infectée a été définie comme la présence de microorganismes dans l’une ou l’autre culture. Les autres infections n’ont pas été incluses dans la présente étude.
Les patients décédés pendant le séjour à l’hôpital ont été inclus dans les statistiques de mortalité.
2.2. Conception de l’étude
Les résultats cliniques ont été comparés entre les groupes A (nécrose minimale, c.-à-d., < 50%) et B (nécrose substantielle > 50%). En outre, les facteurs ont été comparés entre les survivants et les non-survivants en utilisant une analyse univariée et multivariée.
2.3. Collecte de données et analyse statistique
Une base de données a été développée à l’aide de Microsoft Access 2000, et les résultats ont été importés dans SPSS, version 13.0. Les fréquences, les pourcentages, les moyennes et les écarts types ont été calculés au moment opportun. Le chi carré ou test exact de Fisher a été utilisé pour comparer des variables catégorielles tandis que le test 𝑡 de Student a été utilisé pour comparer des variables continues entre les deux groupes. Une valeur de P double face inférieure à 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. Des paramètres qui différaient chez les survivants et les non-survivants par une analyse univariée avec une valeur P de 0,25 ou moins ont été entrés dans le modèle de régression logistique, en utilisant la mortalité comme variable dépendante, pour identifier des facteurs qui étaient indépendamment liés à la mortalité.
3. Résultats
Au total, 1225 patients ayant reçu un diagnostic de pancréatite aiguë ont été admis à l’hôpital pendant cette période. 315 patients ont subi une tomodensitométrie abdominale. Parmi eux, 48 patients ont présenté une nécrose pancréatique. En raison de données incomplètes ou de tomodensitogrammes manquants, 13 patients ont été exclus d’un examen plus approfondi.
3.1. Répartition par âge et par sexe
Il y avait 19 hommes (54,3 %) et 16 femmes (45,7 %). L’âge moyen était de 51,6 ans et la norme d’écart était de 14,6 ans (plage de 28 à 77 ans).
3.2. Type d’Admission
26 (74.2%) des patients ont été admis aux urgences, 1 (2,9%) était un patient hospitalisé et 7 (20%) ont été transférés d’un autre hôpital. L’information n’était pas disponible pour 1 patient.
3.3. Antécédents et cause de pancréatite
La cause a été identifiée comme une pancréatite biliaire et une pancréatite liée à l’alcool chez 19 (54,3%) et 4 (11,4%), respectivement. La cause était inconnue chez les 12 patients restants (34,3%). Quatre patients (11,4 %) avaient des antécédents connus de pancréatite.
3.4. Pourcentage de nécrose au scanner
Des 35 patients, 20 (57.1%) présentaient moins de 50% de nécrose et 15 (42,9 %) présentaient plus de 50 % de nécrose pancréatique. L’analyse restante concerne ces 2 groupes (A et B, resp.).
3.5. Comparaison des caractéristiques entre les groupes A et B
Il n’y avait pas de différence significative dans le sexe (valeur𝑃 — 0,315) ou la répartition par âge dans les groupes (A — 50,1±15,0; et B — 53,7±14,0 ans (valeurvalue — 0,480)). Le type d’admission (c’est—à-dire aux urgences, aux patients hospitalisés ou d’un autre hôpital) était également similaire entre les groupes (valeur de 0,467𝑃).
La prévalence des comorbidités (HTN, DM, IHD, BPCO et autres) était comparable (valeur de𝑃 > 0,5). Le moment de la tomodensitométrie était également similaire, la moyenne globale ± s.d. étant de 5,4 ± 4,7 jours.
3.6. Taux de Mortalité et de Dysfonctionnement des organes (Tableau 1)
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Sept patients sont décédés des suites d’une pancréatite nécrosante. Comme le montre le tableau 1, 1 patient est décédé dans le groupe A et 6 patients (40%) sont décédés dans le groupe B. Le taux de mortalité était significativement plus élevé dans le groupe B (valeur de -0,027𝑃; Figure 1).
Taux de mortalité par rapport au degré de nécrose pancréatique.
La proportion de personnes souffrant d’un dysfonctionnement des organes a également augmenté à mesure que l’étendue de la nécrose augmentait (tableau 1 et figure 2).
Taux de dysfonctionnement des organes par rapport au degré de nécrose pancréatique
3.7. Séjour à l’hôpital et Taux d’autres morbidités (Tableau 2)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| † Les patients décédés ou perdus de vue ont été exclus de l’analyse pour les pseudocystes et la nécessité d’une réadmission. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Près de la moitié des patients du groupe B ont nécessité un séjour aux soins intensifs pendant leur admission (7,86 ±14,4 jours). En revanche, seuls 2 patients du groupe A ont dû être transférés aux soins intensifs (0,9 ±3,39 jours).
Le séjour à l’hôpital, le séjour dans l’unité de soins spéciaux et la durée pendant laquelle le patient devait être maintenu en NPO ont également été prolongés à mesure que l’étendue de la nécrose augmentait (tableau 2).
La formation de pseudocystes a été observée plus fréquemment dans le groupe B. La chirurgie de la nécrose pancréatique (nécrosectomie) a été réalisée chez 5 patients, dont 2 sont décédés (tous deux présentaient une nécrose pancréatique de plus de 50%).
Une infection du pancréas (ARNF ou tissu postopératoire) était présente chez 6 patients. E. coli a augmenté dans 4 cas sur 6, Enterobacter dans 2 cas sur 6, S. aureus dans 2 cas sur 6, Enterococcus dans 1 cas sur 6, Acinitobacter dans 1 cas sur 6, Pseudomonas dans 1 cas sur 6 et Citrobacter Freundii dans 1 cas sur 6. Sur les 6 patients, 4 présentaient une nécrose inférieure à 50% et 2 une nécrose supérieure à 50%. Ces deux derniers cas ont été opérés et sont décédés lors de leur admission.
Un diabète sucré secondaire s’est développé chez 6 patients, dont 4 présentaient une nécrose de plus de 50%. Une fistule pancréatique s’est développée chez 4 patients, dont 2 dans le groupe A et 2 dans le groupe B. Des complications liées à la plaie ont été notées chez 3 patients, dont 2 dans le groupe B (1 dans le groupe A).
Les taux de réadmission étaient plus élevés dans le groupe B (60 %) que dans le groupe A (33,3 %). Ces taux excluaient les personnes décédées ou ayant perdu leur suivi.
3.8. Ranson, APACHE II et Étendue de la nécrose (Tableau 3)
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Il n’y avait pas de différence significative dans le score de Ranson entre les 2 groupes. Cependant, les scores d’APACHE II étaient beaucoup plus élevés chez les patients présentant une nécrose plus importante (valeur de 0,018𝑃).
3.9. Facteurs Prédisant le résultat
Dans l’analyse univariée, les facteurs statistiquement significatifs (valeur𝑃 < 0,05) en corrélation avec la mortalité étaient le score APACHE II à l’admission, la présence d’un dysfonctionnement du CVS, d’un dysfonctionnement rénal et d’une nécrose substantielle (> 50%). La présence d’une infection, la nécessité d’une intervention chirurgicale, le score de Ranson et l’âge avaient des valeurs de P inférieures à 0,25.
Dans le modèle final, les facteurs qui avaient une importance potentielle dans la prédiction de la mortalité ont été entrés dans l’analyse de régression logistique binaire, en utilisant la mort comme variable de résultat. Les variables étaient l’âge, le score APACHE II à l’admission, la présence d’une nécrose importante, la présence d’un dysfonctionnement du CVS et la présence d’un dysfonctionnement rénal. Aucune variable n’a atteint une signification statistique.
3.10. Les facteurs prédisant la nécrose
Dans l’analyse univariée, l’âge, le sexe masculin, les antécédents de pancréatite, la cause de la pancréatite et le Ranson total n’ont pas atteint de signification statistique (valeur de𝑃 > 0,25). Seul le score APACHE II à l’admission est significativement corrélé avec la nécrose (valeur𝑃 -0.04), dans lequel les chances de nécrose substantielle ont augmenté de 20% à chaque augmentation unitaire du score APACHE II.
4. Discussion
La pancréatite aiguë sévère est une maladie grave qui a une forte probabilité de complications et de mortalité importante. En raison de son association pronostique, l’estimation de la gravité est une tâche clinique importante une fois le diagnostic établi. Bien qu’il s’agisse de normes diagnostiques, l’amylase sérique et la lipase ne déterminent pas la gravité. L’évaluation clinique seule peut négliger une maladie grave chez de nombreux patients.
Différentes approches ont été utilisées pour estimer la gravité. Les marqueurs sériques, tels que le facteur de nécrose tumorale (TNF), la protéine C-réactive (CRP), l’élastase polymorphonucléaire, la méthémalbumine et les ribonucléases pancréatiques, ont été évalués comme prédicteurs, mais aucun n’a été largement accepté.
Les systèmes de notation multivariables sont une autre stratégie. Le premier système numérique a été proposé par Ranson et al. en 1974 pour la pancréatite aiguë induite par l’alcool et reste le système le plus couramment utilisé. Il a 11 paramètres – 5 qui sont évalués à l’admission et 6 après 48 heures. Un score croissant correspond à un risque croissant de mortalité. La sensibilité et la spécificité de ce système de notation vont de 50% à 80%.
Plus récemment, le système d’évaluation et de surveillance de l’évaluation Physiologique Aiguë et de l’Évaluation de la Santé chronique (APACHE II) est devenu populaire, car il est plus fiable. Une lacune des marqueurs biochimiques et des systèmes de notation multivariables, cependant, comme indiqué précédemment, est leur incapacité à évaluer l’étendue des lésions du pancréas et des tissus péripancréatiques.
En 1985, Balthazar et ses collègues sont devenus les premiers chercheurs à évaluer la gravité de la pancréatite sur la base des résultats de la tomodensitométrie, qui ont ensuite montré une bonne corrélation entre la nécrose parenchymateuse pancréatique, la durée de l’hospitalisation, le développement de complications et le décès. Dans une cohorte de patients atteints de pancréatite aiguë sévère traités chirurgicalement, la mortalité était environ 13 fois plus probable chez les personnes chez lesquelles une nécrose stérile était présente (valeur de 0,012𝑃 OU 13,704𝑃).
Nous avons tenté d’affiner le pouvoir prédictif pronostique de la nécrose pancréatique par tomodensitométrie en divisant les patients en 2 groupes arbitraires en fonction du pourcentage de nécrose: supérieur ou inférieur à 50%.
Une approche similaire a été adoptée par Mortele et ses collègues, où ils ont noté la présence de nécrose pancréatique uniquement comme « aucune nécrose », « nécrose minimale » ou « nécrose substantielle », éliminant ainsi la catégorisation séparée sans doute inutile des patients présentant une nécrose de 30% à 50% et des patients présentant une nécrose de plus de 50%, car aucune différence significative n’existe en matière de morbidité et de mortalité entre ces 2 groupes. Cela aiderait également à simplifier la classification de ces patients dans des situations cliniques pratiques. Comme indiqué précédemment, le groupe B, avec une nécrose de plus de 50% au scanner, avait une évolution clinique significativement différente et un taux de morbidité et de mortalité beaucoup plus élevé. Le séjour total à l’hôpital et le séjour aux soins intensifs étaient également plus élevés dans ce groupe.
5. Conclusions
(i) Le taux de mortalité (5% contre 40%) était significativement plus élevé chez les patients présentant un degré de nécrose plus élevé.(ii) Seul APACHE II était en corrélation significative avec le degré de nécrose, les chances de nécrose substantielle augmentant de 20% à chaque augmentation unitaire du score APACHE II.(iii) Le taux de dysfonctionnement des organes a également augmenté chez les patients présentant une nécrose du pancréas de plus de 50%. D’autres morbidités et variables liées au séjour à l’hôpital ont également augmenté chez les personnes présentant une nécrose plus élevée.(iv) Le score APACHE II pourrait être utilisé et étudié de manière prospective pour aider à identifier les patients atteints de nécrose pancréatique.
Abréviations
| FNA: | Aspiration à l’aiguille fine |
| CT: | Tomodensitométrie |
| APRES: | Évaluation Physiologique Aiguë et Évaluation de la Santé chronique. |
Conflit d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir d’intérêts concurrents.
Remerciements
Les auteurs sont reconnaissants au Département de chirurgie et au Bureau des dossiers médicaux de l’Hôpital universitaire Aga Khan d’avoir fourni les listes de patients et d’autres données pertinentes. Certaines parties des données ont été présentées sous forme d’affiche lors de la conférence annuelle de l’American College of Gastroenterology 2010 à San Antonio, au Texas, et lors d’une conférence annuelle sur la chirurgie au Pakistan.