Le premier volume du New England Journal of Medicine and Surgery, and the Collateral Branches of Science, publié en 1812, donne une idée des contraintes auxquelles sont confrontés les chirurgiens, et du courage requis des patients, à l’époque précédant l’anesthésie et l’antisepsie. Dans le numéro d’avril de cette année-là, John Collins Warren, chirurgien au Massachusetts General Hospital et fils de l’un des fondateurs de la Harvard Medical School, a publié un rapport de cas décrivant une nouvelle approche du traitement des cataractes.1 Jusque-là, la méthode la plus répandue de traitement de la cataracte était le « couching », une procédure qui consistait à insérer une aiguille incurvée dans l’orbite et à l’utiliser pour repousser la lentille opacifiée en arrière et hors de la ligne de visée.2 Le patient de Warren avait subi six tentatives de ce type sans succès durable et était maintenant aveugle. Warren a entrepris une procédure plus radicale et invasive — l’ablation réelle de la cataracte gauche. Il a décrit l’opération, réalisée devant les étudiants de la Harvard Medical School, comme suit:
Les paupières ont été séparées par le pouce et le doigt de la main gauche, puis un large couteau cornéen a été poussé à travers la cornée à l’angle externe de l’œil, jusqu’à ce que sa pointe s’approche du côté opposé de la cornée. Le couteau a ensuite été retiré et l’humeur aqueuse évacuée a été immédiatement suivie d’une saillie de l’iris.
Dans l’orbite effondrée de cet homme non esthétisé, Warren inséra des pinces qu’il avait fabriquées spécialement pour l’événement. Cependant, il a rencontré des difficultés qui ont nécessité l’improvisation:
Le corps opaque échappant à la prise de la pince, un crochet fin a été passé à travers la pupille, et fixé dans la capsule épaissie, qui a été immédiatement étirée entière. Cette substance était assez ferme, environ une demi-ligne d’épaisseur, une ligne de diamètre et avait une blancheur nacrée.
Un bandage a été appliqué, des instructions sur le nettoyage de l’œil ont été données et le monsieur a été renvoyé chez lui. Deux mois plus tard, Warren a noté que l’inflammation nécessitait « deux ou trois saignements », mais « le patient va maintenant bien et voit à distinguer chaque objet avec l’œil gauche. »
L’encouragement implicite dans l’article de Warren, et dans d’autres comme celui-ci, était d’être audacieux, même impitoyable, en attaquant des problèmes de nature anatomique. Comme l’avait dit le chirurgien du XVIIIe siècle William Hunter à ses étudiants, « L’anatomie est la base de la chirurgie, elle informe la Tête, guide la main et familiarise le cœur à une sorte d’inhumanité nécessaire. »3 Ce premier volume de la Revue a fourni des descriptions d’une gamme remarquable de techniques chirurgicales, y compris celles pour enlever les calculs rénaux, vésicaux et urétraux; dilater l’urètre masculin lorsqu’il est rétréci par le passage de pierres; attacher les anévrismes de l’artère iliaque et de l’aorte infrarénale; traiter les brûlures; et utiliser des sangsues pour la saignée. Il y avait des articles sur le problème de « l’utérus ulcéré » et sur la gestion des blessures par balle et par boulet de canon, sans parler d’un débat animé sur la question de savoir si le vent d’un boulet de canon qui passait seul suffisait à causer de graves lésions des tissus mous.
La chirurgie demeure néanmoins une profession limitée. La douleur et le problème toujours imminent de l’infection limitaient la portée du chirurgien. L’entrée dans l’abdomen, par exemple, était considérée avec reproche — les tentatives s’étaient révélées presque uniformément fatales.4 La poitrine et les articulations étaient également hors de portée. La mission principale de la chirurgie était donc la gestion des affections externes, et la médecine traitait des affections internes (d’où le terme de « médecine interne », qui persiste à ce jour). Même pour les conditions qui semblaient accessibles de l’extérieur, les récits chirurgicaux parlaient souvent d’échec plus que de dérèglement. Par exemple, dans un article sur le spina bifida paru dans le numéro de janvier 1812 de la Revue, un chirurgien a noté la fatalité uniforme de la maladie et a raconté un effort pour lancer, drainer et bander à plusieurs reprises la méningocèle d’un nourrisson, ce qui s’est avéré tout à fait vain.5 La peau » s’était épaissie, et comme inélastique. . . comme le cuir supérieur d’une chaussure; il s’est également ulcéré « , a écrit l’auteur. « Du pus s’est formé dans le sac et le nourrisson est mort. »Ces rapports entretenaient souvent un optimisme presque provocateur. (« Nous ne doutons pas », a conclu ce chirurgien, « que si elle est pratiquée avec la prudence voulue », une technique de drainage des méningocèles sera mise au point et « la maladie du Spina Bifida pourrait cesser d’être un opprobre de la médecine. ») Néanmoins, les succès chirurgicaux révolutionnaires ont été, pendant longtemps, peu nombreux.
Ils étaient aussi souvent illusoires. En 1831, par exemple, un certain Preston rapporta dans le Journal son traitement d’un homme ayant subi un accident vasculaire cérébral aigu qui avait entraîné une hémiparésie gauche et des difficultés d’élocution.6 Il n’a pas utilisé la méthode habituelle et inefficace de saignée et d’application de sangsues, mais a plutôt décidé d’adopter la curieuse approche consistant à ligaturer l’artère carotide commune droite du patient. Preston a conjecturé qu’en diminuant l’approvisionnement en sang du côté affecté du cerveau, le traitement réduirait la congestion et l’inflammation. Par chance, l’homme a survécu. Il a été libéré 1 mois plus tard, marchant à l’aide d’un bâton et parlant normalement, ce qui a amené Preston à proposer aux chirurgiens d’envisager d’attacher les deux carotides dans de futurs cas. Heureusement, malgré son cas, la procédure n’a pas pris de l’ampleur.
Figure 1.
Figure 1. Opération réalisée avec l’utilisation d’une anesthésie à l’éther.
Ce daguerréotype a été pris au printemps 1847 par Josiah Hawes dans la salle d’opération (maintenant connue sous le nom de Dôme d’éther) du Massachusetts General Hospital. La première démonstration publique d’anesthésie chirurgicale a eu lieu dans la même salle le 16 octobre 1846, présidée par le chirurgien John Collins Warren, vu ici en train de toucher le patient. Bien que l’on pense qu’un photographe était également présent lors du premier événement, il n’a pris aucune photo car la vue du sang l’a rendu nauséeux.8 Avec l’aimable autorisation de l’Hôpital général du Massachusetts, des Archives et des Collections spéciales.
L’étincelle cruciale de la transformation — le moment qui a changé non seulement l’avenir de la chirurgie mais de la médecine dans son ensemble — a été la publication, le 18 novembre 1846, du rapport révolutionnaire d’Henry Jacob Bigelow, « Insensibilité pendant les opérations chirurgicales produites par Inhalation »7 (Figure 1). Les phrases d’ouverture résumaient de manière claire la réalisation: « Il a longtemps été un problème important en science médicale de concevoir une méthode pour atténuer la douleur des opérations chirurgicales. Un agent efficace à cet effet a été longuement découvert. Bigelow a décrit comment William Morton, un dentiste de Boston, avait administré à ses propres patients, puis à plusieurs autres qui avaient subi une intervention chirurgicale au Massachusetts General Hospital, un gaz qu’il appelait « Letheon », ce qui les rendait insensibles à la douleur. Morton avait breveté la composition du gaz et l’avait gardée secrète même des chirurgiens. Bigelow révéla cependant qu’il pouvait y sentir de l’éther. Les nouvelles ont éclaté à travers le monde. Les lettres aux pages de l’éditeur ont été occupées pendant des mois par des accusations et des contre-accusations sur la défense par Bigelow du secret de Morton et du crédit pour la découverte. Pendant ce temps, l’anesthésie à l’éther a rapidement révolutionné la chirurgie — comment elle était pratiquée, ce qui pouvait être tenté avec son utilisation et même à quoi cela ressemblait.
Figure 2.
Figure 2. Méthodes d’amputation au début du 19ème siècle.
Le panneau A est un dessin de Charles Bell de 1821 montrant la méthode circulaire d’amputation.9 Le panneau B montre la méthode d’amputation par lambeau utilisée en 1837, avec un assistant rétractant le lambeau de tissu pour permettre au chirurgien de scier le fémur.10
Considérez, par exemple, l’amputation de la jambe. La procédure était reconnue depuis longtemps comme salvatrice, en particulier pour les fractures composées et autres plaies sujettes à la septicémie, et en même temps horrible. Avant la découverte de l’anesthésie, les aides-soignants ont épinglé le patient pendant qu’un assistant exerçait une pression sur l’artère fémorale ou appliquait un garrot sur le haut de la cuisse (Figure 2A, dessin supérieur). Les chirurgiens utilisant la méthode circulaire ont traversé le membre en couches, en prenant un long couteau incurvé en cercle à travers la peau d’abord, puis, quelques pouces plus haut, à travers le muscle, et enfin, avec l’assistant rétractant le muscle pour exposer l’os quelques pouces plus haut encore, en prenant une amputation scie doucement à travers l’os afin de ne pas laisser de protubérances éclatées (Figure 2A, dessin inférieur). Les chirurgiens utilisant la méthode du lambeau, popularisée par le chirurgien britannique Robert Liston, ont poignardé la peau et le muscle près de l’os et ont coupé rapidement à travers un angle oblique d’un côté de manière à laisser un lambeau recouvrant le moignon (Figure 2B).
Les limites de tolérance des patients à la douleur ont forcé les chirurgiens à choisir la vitesse de coupe plutôt que la précision. Avec la méthode du lambeau ou la méthode circulaire, l’amputation pouvait être réalisée en moins d’une minute, bien que la ligature ultérieure des vaisseaux sanguins sectionnés et la suture du muscle et de la peau sur le moignon nécessitaient parfois 20 ou 30 minutes lorsqu’elle était effectuée par des chirurgiens moins expérimentés.9 Quelle que soit la rapidité avec laquelle l’amputation a été pratiquée, cependant, les souffrances des patients étaient terribles. Peu ont pu le mettre en mots. Parmi ceux qui l’ont fait, il y avait le professeur George Wilson. En 1843, il subit une amputation de Syme — désarticulation de la cheville — réalisée par le grand chirurgien James Syme lui-même. Quatre ans plus tard, lorsque les opposants aux agents anesthésiques ont tenté de les rejeter comme des « luxes inutiles », Wilson s’est senti obligé de rédiger une description de son expérience11:
L’horreur de la grande noirceur, et le sentiment de désertion de Dieu et de l’homme, à la limite du désespoir, qui a balayé mon esprit et submergé mon cœur, je ne peux jamais oublier, aussi volontiers que je le ferais. Pendant l’opération, malgré la douleur qu’elle a occasionnée, mes sens étaient d’une intensité surnaturelle, comme on m’a dit qu’ils le sont généralement chez les patients dans de telles circonstances. Je me souviens encore avec une vivacité malvenue de l’étalement des instruments: de la torsion du garrot : de la première incision : du doigté de l’os scié: de l’éponge pressée sur le rabat: de l’attache des vaisseaux sanguins: de la couture de la peau: du membre démembré ensanglanté couché sur le sol.
Avant l’anesthésie, les bruits des patients se bousculant et criant remplissaient les salles d’opération. Ainsi, dès la première utilisation de l’anesthésie chirurgicale, les observateurs ont été frappés par le silence et le silence. À Londres, Liston a qualifié l’anesthésie à l’éther d ‘ »esquive Yankee » — après avoir vu des modes comme l’hypnotisme aller et venir — mais il l’a néanmoins essayé, effectuant la première amputation avec anesthésie, chez un majordome de 36 ans avec un genou septique, 2 mois après la publication du rapport de Bigelow.10 Comme le raconte l’historien Richard Hollingham, d’après les archives de l’affaire, un tube en caoutchouc était relié à un ballon d’éther gazeux, et on a dit au patient de respirer à travers celui-ci pendant 2 ou 3 minutes.12 Il devint immobile et silencieux. Tout au long de la procédure, il n’a pas fait de bruit ni même de grimace. « Quand allez-vous commencer? » demanda le patient quelques instants plus tard. Il n’avait rien senti. « Cette esquive Yankee bat mesmerism hollow », s’exclama Liston.
Il faudrait un peu de temps aux chirurgiens pour découvrir que l’utilisation de l’anesthésie leur laissait le temps d’être méticuleux. Malgré les avantages de l’anesthésie, Liston, comme beaucoup d’autres chirurgiens, a procédé de sa manière habituelle, rapide et sanglante. Les spectateurs dans la galerie du bloc opératoire sortaient toujours leurs montres de poche pour le chronométrer. L’opération du majordome, par exemple, a pris 25 secondes étonnantes entre l’incision et la fermeture de la plaie. (Liston a opéré si vite qu’il a une fois accidentellement amputé les doigts d’un assistant avec la jambe d’un patient, selon Hollingham. Le patient et l’assistant sont tous deux décédés d’une septicémie, et un spectateur serait décédé d’un choc, entraînant la seule procédure connue avec une mortalité de 300%.)