Durée de l’anticoagulation Post-EP: Éléments à considérer

L’embolie pulmonaire (EP) est une affection médicale courante affectant plus de 250 000 patients aux États-Unis chaque année.1 Pour les patients atteints d’EP chez lesquels une anticoagulation thérapeutique est jugée appropriée, les directives actuelles recommandent une période de traitement initiale de 3 mois.2 Cependant, prolonger la durée de l’anticoagulation au-delà de cette période initiale nécessite un examen attentif de plusieurs facteurs.

Identification Provoquée vs. PE non provoqué

L’identification des patients susceptibles de bénéficier d’une anticoagulation prolongée nécessite une histoire minutieuse qui permet aux cliniciens de classer un PE comme provoqué ou non provoqué. Les conditions provoquant peuvent ensuite être classées en facteurs de risque transitoires et persistants (tableau 1).3 Cette classification est essentielle car elle est le facteur clé pour déterminer le risque de récidive. Il est à noter que les antécédents de voyages longue distance sont une question fréquemment posée aux patients présentant une EP; cependant, seuls les vols d’une durée supérieure à 12 heures ont été associés à une incidence accrue de thromboembolie veineuse (TEV).4

Tableau 1: Conditions provoquées et non provoquées Liées à la TEV

Conditions provoquées

Chirurgie majeure avec anesthésie générale > 30 minutes

Grossesse, en particulier avec accouchement par césarienne

Plâtre des membres inférieurs

Immobilisation à court terme pendant > 3 jours

Voyage aérien prolongé pendant > 12 heures

Contraception hormonale

Traitement hormonal substitutif

Maladie infectieuse aiguë

Traumatisme direct à la jambe

Risque non provoqué ou persistant Facteurs

Maladies vasculaires du collagène

Syndrome des Antiphospholipides

Cancer actif

Troubles myéloprolifératifs

Thrombophilie

Les directives actuelles recommandent que les patients atteints d’EP provoquée ou ceux présentant des facteurs de risque transitoires, tels qu’une intervention chirurgicale majeure ou une immobilisation, soient traités pendant une durée de 3 mois. Ceci est dû au fait que le risque de TEV récurrente chez ces patients est de 1% la première année après l’arrêt de l’anticoagulation et de 0,5% par an après.2 Tant que les patients atteints de PE provoquée reviennent à leur ligne de base pré-PE, l’anticoagulation peut être arrêtée après ce traitement initial de 3 mois. Inversement, une anticoagulation indéfinie est recommandée chez les patients présentant une PE non provoquée ou des facteurs de risque persistants. Chez les personnes atteintes d’EP non provoquée qui choisissent d’arrêter l’anticoagulation indéfinie, le risque d’ETV récurrente est de 10% la première année après l’arrêt de l’anticoagulation et de 5% par année après.2 Bien qu’un traitement indéfini soit recommandé chez ces patients, il est important de réévaluer les risques et les avantages d’une anticoagulation continue à intervalles réguliers.

Populations particulières de patients

Conformément à l’anticoagulation thérapeutique pour d’autres processus pathologiques, le bénéfice du traitement doit être mis en balance avec le risque de saignement. Comme indiqué ci-dessus, le bénéfice de l’anticoagulation est directement lié au risque de récidive de l’EP, et les patients atteints d’ETV non provoqués courent un risque élevé de récidive si l’anticoagulation est arrêtée. Bien que cela ne soit pas nécessaire pour la plupart des patients, plusieurs outils, dont la règle HERDOO2, le score de prédiction DASH et le modèle de prédiction de Vienne, ont été proposés pour mieux quantifier le risque de TEV récurrente après l’arrêt de l’anticoagulation chez les patients atteints d’TEV non provoquée (tableau 2). Le sexe masculin et un D-dimère élevé pendant ou juste après l’arrêt de l’anticoagulation thérapeutique sont associés à un risque plus élevé d’ETV récurrente (> 5% par an) et méritent un traitement continu.5-10

Tableau 2: Outils d’Évaluation des Risques de récurrence de la TEV

Le risque de complications hémorragiques pendant l’anticoagulation doit être envisagée chez tous les patients à qui une anticoagulation indéfinie est recommandée. Il existe plusieurs outils validés qui peuvent être utilisés pour évaluer le risque de saignement; cependant, beaucoup ont été développés en analysant des patients atteints de fibrillation auriculaire sous warfarine. Ainsi, ces outils peuvent ne pas refléter avec précision le risque de saignement chez les patients atteints d’ETV ou chez lesquels un anticoagulant oral direct est utilisé.11 Pour les patients considérés comme présentant un risque de saignement élevé (tableau 3) et des facteurs de risque d’EP non provoqués ou persistants, les lignes directrices actuelles recommandent de ne pas prolonger le traitement.2 Cependant, la décision de poursuivre l’anticoagulation chez les patients présentant une PE non provoquée et un risque modéré ou faible de saignement nécessite une analyse et une discussion plus approfondies des valeurs du patient.

Tableau 3: Facteurs de Risque de Saignement Avec Anticoagulation et Risque estimé de Saignement 2

Compte tenu de son rôle en tant que facteur de risque persistant, il est également recommandé aux patients atteints d’un cancer actif de poursuivre une anticoagulation indéfinie.3,12 Les données actuelles favorisent l’héparine de faible poids moléculaire par rapport aux antagonistes de la vitamine K.13 cependant, des études en cours analysent l’innocuité et l’efficacité des anticoagulants oraux directs dans cette population de patients.

Enfin, les patients présentant une dyspnée inexpliquée persistante ou une intolérance à l’exercice 6 mois après une EP méritent une anticoagulation continue pendant qu’un bilan de santé supplémentaire est entrepris. Bien que ces symptômes puissent être liés à des comorbidités sous-jacentes, les patients doivent être évalués pour la présence d’une nouvelle maladie vasculaire pulmonaire et d’une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique, car ces processus de la maladie augmentent non seulement le risque de TEV récurrente, mais peuvent également être gérés plus efficacement s’ils sont identifiés tôt.14

Stratégies de traitement alternatives

Les lignes directrices actuelles indiquent que le choix de l’anticoagulant au début du traitement peut être poursuivi pour un traitement prolongé. Cependant, il existe d’autres options de médicaments et de dosage disponibles pour les patients nécessitant une anticoagulation indéfinie. Dans les populations de patients appropriées, telles que celles sans cancer actif ou insuffisance rénale, des anticoagulants oraux à action directe peuvent être envisagés pour un traitement prolongé étant donné la réduction relative du risque hémorragique par rapport aux antagonistes de la vitamine K.2 De plus, l’essai AMPLIFY-EXT (Apixaban Après la Prise en Charge Initiale de l’Embolie Pulmonaire et de la Thrombose Veineuse Profonde Avec Traitement de Première intention – Traitement prolongé) et l’essai EINSTEIN–CHOICE (Rivaroxaban à Dose réduite dans la Prévention à Long terme de la Thromboembolie Veineuse Symptomatique récurrente) ont montré des taux comparables de récidive de la TEV entre des doses plus élevées et plus faibles d’apixaban (5 mg contre 2,5 mg) et de rivaroxaban (20 mg contre 10 mg), respectivement, suggérant que des options à dose plus faible peuvent également être envisagées.15,16 Si les patients atteints de PE non provoquée choisissent d’arrêter complètement le traitement anticoagulant, l’utilisation quotidienne d’aspirine à 81 mg peut être bénéfique pour réduire d’environ un tiers les événements vasculaires majeurs par rapport au placebo, mais l’aspirine ne réduit pas la récurrence de l’EP.17 Il est donc important de conseiller aux patients que l’utilisation d’anticoagulants oraux par rapport à l’aspirine seule réduit le risque de TEV récurrente d’environ 81 à 92 %.18,19

Suivi Après l’arrêt de l’Anticoagulation

Pour de nombreux patients, la décision d’arrêter l’anticoagulation après le traitement initial est dictée par des préoccupations concernant l’anticoagulation et son interférence dans leur vie quotidienne. Si un patient présentant un PE non provoqué et donc un risque de récidive plus élevé choisit d’arrêter l’anticoagulation, un suivi de routine et un test de D-dimère en série à 2-3 semaines, puis à nouveau à 1-2 mois après l’arrêt du traitement sont recommandés. Les patients présentant un D-dimère élevé lors d’un test de suivi doivent être informés du risque continu de récidive de la TEV hors anticoagulation. Parmi les patients présentant des niveaux élevés de D-dimères après l’anticoagulation initiale, ceux qui arrêtent l’anticoagulation ont un rapport de risque accru de récidive de l’ETV de 2,27 (intervalle de confiance à 95%, 1,15-4,46; p = 0,02) par rapport à ceux qui ont poursuivi l’anticoagulation.19 De plus, bien que la présence d’un trouble hypercoagulable tel que le syndrome des anticorps antiphospholipides, un déficit en protéine C ou un déficit en protéine S n’augmente pas de manière significative le risque déjà élevé de récidive chez les patients atteints d’ETV non provoquée, il est raisonnable de tester ces troubles pendant la période suivant l’arrêt de l’anticoagulation afin d’éclairer au mieux la décision du patient.21

Points clés

1. Les patients ayant reçu un diagnostic d’EP qui sont considérés comme des candidats appropriés à une anticoagulation thérapeutique doivent être traités pendant une période initiale de 3 mois.
2. En général, les patients atteints d’EP non provoquée ou ceux présentant des facteurs de risque persistants doivent être considérés pour une anticoagulation indéfinie avec un suivi de routine pour évaluer le bénéfice continu.
3. Des outils validés existent pour quantifier le risque d’ETV récurrente et peuvent être utiles chez les patients atteints d’EP non provoquée qui présentent un risque de saignement intermédiaire ou chez ceux qui choisissent d’arrêter l’anticoagulation.
4. Les tests sériels de D-dimères sont un outil utile pour détecter les récidives et éclairer la décision de recommencer l’anticoagulation après la période initiale de 3 mois chez les patients atteints d’EP non provoquée.
5. Les patients présentant une dyspnée persistante inexpliquée ou une intolérance à l’exercice méritent une anticoagulation continue tout en subissant un examen pour une nouvelle maladie vasculaire pulmonaire telle qu’une hypertension pulmonaire thromboembolique chronique.

1. Heit JA. Thromboembolie veineuse: fardeau de la maladie, résultats et facteurs de risque. J Thrombb Haemost 2005; 3:1611-7.
2. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, et al. Thérapie Antithrombotique pour la maladie de la TEV: Ligne directrice sur la POITRINE et rapport du Groupe d’experts. Poitrine 2016; 149:315-52.
3. Kearon C, Ageno W, Cannegieter SC, et al. Catégorisation des patients comme ayant provoqué ou non une thromboembolie veineuse: conseils du SSC de l’ISTH. J Thrombb Haemost 2016; 14:1480-3.
4. Kuipers S, Cannegieter SC, Middeldorp S, Robyn L, Büller HR, Rosendaal FR. Le risque absolu de thrombose veineuse après un voyage en avion: une étude de cohorte de 8 755 employés d’organisations internationales. PLoS Med 2007; 4: e290.
5. Rodger MA, Le Gal G, Anderson DR, et al. Validation de la règle HERDOO2 pour guider la durée du traitement pour les femmes atteintes de thrombose veineuse non provoquée: étude multinationale de gestion de cohorte prospective. JMJ 2017; 356:j1065.
6. Rodger MA, Kahn SR, Wells PS, et al. Identification des patients thromboemboliques non provoqués à faible risque de récidive qui peuvent interrompre le traitement anticoagulant. JAMC 2008; 179:417-26.
7. Tosetto A, Iorio A, Marcucci M, et al. Prédire la récurrence de la maladie chez les patients présentant une thromboembolie veineuse non provoquée antérieure: un score de prédiction proposé (DASH). J Thrombb Haemost 2012; 10:1019-25.
8. Tosetto A, Testa S, Martinelli I, et al. Validation externe de la règle de prédiction DASH : une étude de cohorte rétrospective. J Thrombb Haemost 2017; 15: 1963-70.
9. Eichinger S, Heinze G, Jandeck LM, Kyrle PA. Évaluation du risque de récidive chez les patients atteints de thrombose veineuse profonde non provoquée ou d’embolie pulmonaire: le modèle de prédiction de Vienne. Circulation 2010; 121:1630-6.
10. Tritschler T, Méan M, Limacher A, Rodondi N, Aujesky D. Predicting recurrence after unprovoked veinous thromboembolism: prospective validation of the updated Vienna Prediction Model. Blood 2015; 126: 1949-51.
11. Barnes GD, Kanthi Y, Froehlich JB. Thromboembolie veineuse: Prédire la récidive et la nécessité d’une anticoagulation prolongée. Vasc Med 2015; 20:143-52.
12. Kearon C, Spencer FA, O’Keeffe D, et al. Test de D-dimères pour sélectionner des patients présentant une première thromboembolie veineuse non provoquée pouvant arrêter un traitement anticoagulant: une étude de cohorte. Ann Intern Med 2015; 162:27-34.
13. Lee AY, Levine MN, Baker RI, et al. Héparine de faible poids moléculaire contre coumarine pour la prévention de la thromboembolie veineuse récurrente chez les patients atteints de cancer. N Engl J Med 2003; 349:146-53.
14. Wan T, Rodger M, Zeng W, et al. Embolie pulmonaire résiduelle comme prédicteur de récidive après un premier épisode non provoqué: Résultats de l’étude de cohorte INVERSE. Thrombose Res 2018; 162:104-9.
15. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al. Apixaban pour le traitement prolongé de la thromboembolie veineuse. En anglais J Med 2013; 368: 699-708.
16. Weitz JI, Lensing AWA, Prins MH, et al. Rivaroxaban ou Aspirine pour le traitement prolongé de la thromboembolie veineuse. En anglais J Med 2017; 376:1211-22.
17. Brighton TA, Eikelboom JW, Mann K, et al. Aspirine à faible dose pour prévenir la thromboembolie veineuse récurrente. N Engl J Med 2012; 367: 1979-87.
18. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Utilisation prolongée du dabigatran, de la warfarine ou du placebo dans la thromboembolie veineuse. N Engl J Med 2013; 368:709-18.
19. Winters JP, Morris CS, Holmes CE, et al. Un programme multidisciplinaire d’amélioration de la qualité augmente le taux de récupération du filtre de la veine cave inférieure. Vasc Med 2017; 22:51-6.
20. Palareti G, Cosmi B, Legnani C, et al. Test de D-dimères pour déterminer la durée du traitement anticoagulant. N Engl J Med 2006; 355:1780-9.
21. Baglin T, Gray E, Greaves M, et al. Lignes directrices cliniques pour le dépistage de la thrombophilie héréditaire. Br J Haematol 2010; 149:209-20.

Sujets cliniques : Gestion de l’Anticoagulation, Arythmies et EP Clinique, Insuffisance Cardiaque et Cardiomyopathies, Hypertension Pulmonaire et Thromboembolie Veineuse, Gestion de l’Anticoagulation et Fibrillation Auriculaire, Gestion de l’Anticoagulation et Veinothromboembolie, Fibrillation Auriculaire / Arythmies Supraventriculaires, Hypertension Pulmonaire

Mots Clés: Warfarine, Anticoagulants, Thromboembolie Veineuse, Facteurs de Risque, Héparine, Faible Poids Moléculaire, Aspirine, Déficit en Protéines C, Déficit en Protéines S, Fibrillation Auriculaire, Syndrome des Antiphospholipides, Vitamine K 2, Études de suivi, Pyridones, Pyrazoles, Embolie Pulmonaire, Thrombose Veineuse, Évaluation des risques, Insuffisance Rénale, Hypertension, Pulmonaire, Comorbidité, Dyspnée, Néoplasmes

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